274 8徐世元-分娩与剖宫产术镇痛及麻醉方式选择与并发症 .doc
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参见附件(73kb)。
分娩与剖宫产术镇痛及麻醉方式选择与并发症
南方医科大学珠江医院麻醉科
徐世元
【摘要】
产科妊娠分娩有别于其他学科，其镇痛或麻醉方式的选择与母亲及胎儿/新生儿的安危密切相关，尤其国内计划生育国策的实施，家庭不但更重视两者的安危，且密切关注分娩与新生儿的质量。因而对此类病人进行镇痛或麻醉，要求实施者具有相应的临床水平。但目前相关并发症及由此所引起的医患纠纷值得关注，故本文就国外(主要为欧洲,其次为美国、南非及部分南亚国家)分娩与剖宫产术镇痛、麻醉方式选择及其并发症的临床报道、多中心研究或流行病学调查进行分析，虽与国内存在国情差异，但或许对其相关并发症的防范与处理有所裨益。
1 剖宫产与全身麻醉
1980s中期以前，英国等欧美国家常规或急诊剖宫产术以全身麻醉为主要选择；由于区域阻滞麻醉的应用数量与范围不断增加，并波及剖宫产的麻醉选择，此后该类手术选择全身麻醉的数量急剧下降，尤其2000年后更为显著[1,2]。究其原因，主要与产妇及新生儿的并发症发生率相关。
1.1 全身麻醉与产妇死亡率
英国在很早前即采取填写产妇跟踪调查表，并指令上交相关机构，作为书籍每3年出版1次，可在书店购买，其中以一章专题报告产妇死亡率与麻醉的相关性。此项工作于二战时期暂停。根据文献可查阅1952年至2004年的相关资料。分析此类资料，其特点为：①于1973年至1999年产妇死亡率大幅度下降，2000年后则有所回升，其原因有待调查分析；②1970s至1980s期间，17例产妇死亡的直接原因为全身麻醉；③1990s早期6例产妇死于全身麻醉，1例死于区域阻滞麻醉；④鉴于产妇死亡原因，1990s中、后期至近几年，剖宫产术选择全身麻醉的数量急剧下降，而区域阻滞麻醉(主要为椎管内阻滞麻醉)数量急速上升[2,3]。此资料虽仅出自于英国，但具有代表与借鉴意义。对于某一医院而言，全身麻醉直接引起死亡并不常见，但仍将其列为产妇死亡的第三主因[1,4]。
1.2 全身麻醉的相关主要并发症与防治
全身麻醉与产妇及胎儿或新生儿相关的并发症如下述。
1.2.1 胃内容物肺误吸
全身麻醉可出现此并发症，而其较易致产妇死亡。换言之，产妇死于全身麻醉，胃内容物肺误吸(Mendelson综合征)为主要因素之一。产妇产程长短与出现意外因素的可能性个体差异较大，常因胎儿宫内窘迫、宫缩乏力、前置胎盘出血、先兆性子痫发展为子痫等意外因素，需行急诊剖宫产术，无暇按常规手术进行准备，产妇饱食后采用全身麻醉，处理不当即可发生Mendelson综合征。近10年欧美各国常规或急诊剖宫产亦多选择椎管内阻滞麻醉，此并发症已大幅度减少[2,4]。
产妇饱食后急诊剖腹产选择全身麻醉，为防治Mendelson综合征，其可行性防治措施为[2,4]：①严格选择全身麻醉适应症(见后述)。②密切监测，提前预测意外因素的变化，赢得禁食时间。对此观点虽存在争议，但主要为国家或地区间对产妇生命安全与饥饿所致不利影响的伦理观念不同。因而倡导分娩过程中间断饮用小容积、低脂、不易残留胃内的饮食，如含限量热卡的等渗运动性饮料(sports drinks)等。③如已饱食并必须选择全麻行剖宫产，严格按相关规程操作、处理，且由技术熟练者实施。④麻醉前抗酸治疗，1970s所推崇的碱性铝或镁盐，分娩过程中口服仍具有较佳抗酸效果；H2受体激动剂或质子泵抑制剂不影响胃内容物的pH，需与快速抗酸剂柠檬酸盐联合应用。如全身麻醉诱导前服用柠檬酸盐30ml，静脉注射雷尼替丁。⑤产妇全身麻醉前以不应用阿片类药物为宜，以免延长其胃排空时间。
1.2.2 降低新生儿Apgar评分
目前国内外临床所应用的静脉与吸入全麻药及肌松剂均可渗透过胎盘屏障，仅存在渗透量及其药代与药效动力学对胎儿不良影响的大小差异。因而以不同麻醉方法对新生儿Apgar评分的影响行回顾性对比分析，发现全身麻醉均低于椎管内阻滞，严重者甚至危及呼吸功能，需行气管内插管，成为常规或急诊剖宫产多倾向于选择椎管内阻滞麻醉仅次于上述Mendelson综合征的主要因素[2,4,5]。
1.2.3 浅全身麻醉深度对母婴的影响
鉴于上述，麻醉科医生多采取浅全身麻醉，以减少全麻药物用量，减轻其对新生儿Apgar评分的影响[1,2,5]。其结果可引起：①不能有效抑制或消除产妇行剖宫产术所致的伤害性刺激反应，由此引起相关器官或系统出现不良反应或意外，尤其原已合并心血管、神经系统疾病及先兆性子痫或子痫等；②浅全身麻醉较易致术中知晓，由其所产生的精神创伤难以弥补，因此而引起患者投诉甚至赔偿；③由于浅全身麻醉不能有效抑制产妇的伤害性刺激反应，可央及胎儿，如宫内心动过速、加重其宫内窘迫、娩出后Apgar评分降低等[1,2,5]。
1.3选择全身麻醉的指证
英国麻醉科医生皇家学院处方审计概要中建议在区域阻滞麻醉下行急诊剖腹产的数量大于80%[4]。美国妇科与产科学院及ASA(美国麻醉科医生协会)报道在单纯脊麻下行剖宫产为35%，硬膜外阻滞麻醉为21%，此数据尚除外脊麻-硬膜外联合阻滞麻醉；欧洲此数据相应为50%与15%，其中芬兰妇科与产科学院脊麻高达90%[6]。此组数据为7年前所报道，近几年可能更高。产妇在何种情况下可选择全身麻醉行剖宫产，目前虽仍存在争议，但相对一致的观点为：①胎儿严重宫内窘迫，不能等待椎管内阻滞操作所耗费的时间；②先兆性子痫发展为子痫；③前置胎盘合并出血，不可等待上述所耗时间或低血容量不能耐受椎管内阻滞麻醉；④妊娠合并心血管及神经系统疾患、内环境严重紊乱、其他器官或系统功能严重受损、凝血功能障碍等不能耐受或进行椎管内阻滞麻醉；⑤妊娠合并全身炎症反应综合征或脓毒血症；⑥穿刺局部已存在感染、畸形、损伤等[1～6]。
1.4全身麻醉复合方式的选择
现可用于全身麻醉的药物与复合方式较多，具有上述全身麻醉选择指证的剖宫产，以何种复合方式为佳，应将临床经验、产妇个体状况、全身麻醉药物药理学特点三者
相结合，相对理想地予以组合。Van De Veld等[5]在10例行剖宫产产妇中采用靶控输注(TCI)丙泊酚、持续静脉输注芮芬太尼，前者全麻诱导血浆TCI浓度为5μg/ml、维持浓度2.5μg/ml；后者全麻诱导静脉单次注射0.5μg/kg、以0.2μg·kg-1·min-1输注速度维持麻醉。其结果为10例新生儿中有6例需面罩通气给氧，定义为"自限性呼吸抑制(self-limiting respiratory depression)"，因而该作者建议此复合方式不能作为常规技术应用。此报道数量虽有限，但足以警示在临床麻醉中应予以关注。
在全麻诱导中应用适宜剂量丙泊酚与新型吸入全身麻醉药，由于琥珀胆碱的优缺点十分鲜明，尤其不易渗透胎盘屏障，加之代谢迅速，对胎儿及其娩出后的影响甚微，可考虑选用，但鉴于其缺点多建议以罗库溴铵予以替代[1,2,4,5,7]。全麻维持以吸入麻醉药为主，吸入新型全麻药0.7～0.75MAC、辅助吸入50%氧化亚氮；如血压不稳定或抗伤害性刺激反应强度不够 ......
分娩与剖宫产术镇痛及麻醉方式选择与并发症
南方医科大学珠江医院麻醉科
徐世元
【摘要】
产科妊娠分娩有别于其他学科，其镇痛或麻醉方式的选择与母亲及胎儿/新生儿的安危密切相关，尤其国内计划生育国策的实施，家庭不但更重视两者的安危，且密切关注分娩与新生儿的质量。因而对此类病人进行镇痛或麻醉，要求实施者具有相应的临床水平。但目前相关并发症及由此所引起的医患纠纷值得关注，故本文就国外(主要为欧洲,其次为美国、南非及部分南亚国家)分娩与剖宫产术镇痛、麻醉方式选择及其并发症的临床报道、多中心研究或流行病学调查进行分析，虽与国内存在国情差异，但或许对其相关并发症的防范与处理有所裨益。
1 剖宫产与全身麻醉
1980s中期以前，英国等欧美国家常规或急诊剖宫产术以全身麻醉为主要选择；由于区域阻滞麻醉的应用数量与范围不断增加，并波及剖宫产的麻醉选择，此后该类手术选择全身麻醉的数量急剧下降，尤其2000年后更为显著[1,2]。究其原因，主要与产妇及新生儿的并发症发生率相关。
1.1 全身麻醉与产妇死亡率
英国在很早前即采取填写产妇跟踪调查表，并指令上交相关机构，作为书籍每3年出版1次，可在书店购买，其中以一章专题报告产妇死亡率与麻醉的相关性。此项工作于二战时期暂停。根据文献可查阅1952年至2004年的相关资料。分析此类资料，其特点为：①于1973年至1999年产妇死亡率大幅度下降，2000年后则有所回升，其原因有待调查分析；②1970s至1980s期间，17例产妇死亡的直接原因为全身麻醉；③1990s早期6例产妇死于全身麻醉，1例死于区域阻滞麻醉；④鉴于产妇死亡原因，1990s中、后期至近几年，剖宫产术选择全身麻醉的数量急剧下降，而区域阻滞麻醉(主要为椎管内阻滞麻醉)数量急速上升[2,3]。此资料虽仅出自于英国，但具有代表与借鉴意义。对于某一医院而言，全身麻醉直接引起死亡并不常见，但仍将其列为产妇死亡的第三主因[1,4]。
1.2 全身麻醉的相关主要并发症与防治
全身麻醉与产妇及胎儿或新生儿相关的并发症如下述。
1.2.1 胃内容物肺误吸
全身麻醉可出现此并发症，而其较易致产妇死亡。换言之，产妇死于全身麻醉，胃内容物肺误吸(Mendelson综合征)为主要因素之一。产妇产程长短与出现意外因素的可能性个体差异较大，常因胎儿宫内窘迫、宫缩乏力、前置胎盘出血、先兆性子痫发展为子痫等意外因素，需行急诊剖宫产术，无暇按常规手术进行准备，产妇饱食后采用全身麻醉，处理不当即可发生Mendelson综合征。近10年欧美各国常规或急诊剖宫产亦多选择椎管内阻滞麻醉，此并发症已大幅度减少[2,4]。
产妇饱食后急诊剖腹产选择全身麻醉，为防治Mendelson综合征，其可行性防治措施为[2,4]：①严格选择全身麻醉适应症(见后述)。②密切监测，提前预测意外因素的变化，赢得禁食时间。对此观点虽存在争议，但主要为国家或地区间对产妇生命安全与饥饿所致不利影响的伦理观念不同。因而倡导分娩过程中间断饮用小容积、低脂、不易残留胃内的饮食，如含限量热卡的等渗运动性饮料(sports drinks)等。③如已饱食并必须选择全麻行剖宫产，严格按相关规程操作、处理，且由技术熟练者实施。④麻醉前抗酸治疗，1970s所推崇的碱性铝或镁盐，分娩过程中口服仍具有较佳抗酸效果；H2受体激动剂或质子泵抑制剂不影响胃内容物的pH，需与快速抗酸剂柠檬酸盐联合应用。如全身麻醉诱导前服用柠檬酸盐30ml，静脉注射雷尼替丁。⑤产妇全身麻醉前以不应用阿片类药物为宜，以免延长其胃排空时间。
1.2.2 降低新生儿Apgar评分
目前国内外临床所应用的静脉与吸入全麻药及肌松剂均可渗透过胎盘屏障，仅存在渗透量及其药代与药效动力学对胎儿不良影响的大小差异。因而以不同麻醉方法对新生儿Apgar评分的影响行回顾性对比分析，发现全身麻醉均低于椎管内阻滞，严重者甚至危及呼吸功能，需行气管内插管，成为常规或急诊剖宫产多倾向于选择椎管内阻滞麻醉仅次于上述Mendelson综合征的主要因素[2,4,5]。
1.2.3 浅全身麻醉深度对母婴的影响
鉴于上述，麻醉科医生多采取浅全身麻醉，以减少全麻药物用量，减轻其对新生儿Apgar评分的影响[1,2,5]。其结果可引起：①不能有效抑制或消除产妇行剖宫产术所致的伤害性刺激反应，由此引起相关器官或系统出现不良反应或意外，尤其原已合并心血管、神经系统疾病及先兆性子痫或子痫等；②浅全身麻醉较易致术中知晓，由其所产生的精神创伤难以弥补，因此而引起患者投诉甚至赔偿；③由于浅全身麻醉不能有效抑制产妇的伤害性刺激反应，可央及胎儿，如宫内心动过速、加重其宫内窘迫、娩出后Apgar评分降低等[1,2,5]。
1.3选择全身麻醉的指证
英国麻醉科医生皇家学院处方审计概要中建议在区域阻滞麻醉下行急诊剖腹产的数量大于80%[4]。美国妇科与产科学院及ASA(美国麻醉科医生协会)报道在单纯脊麻下行剖宫产为35%，硬膜外阻滞麻醉为21%，此数据尚除外脊麻-硬膜外联合阻滞麻醉；欧洲此数据相应为50%与15%，其中芬兰妇科与产科学院脊麻高达90%[6]。此组数据为7年前所报道，近几年可能更高。产妇在何种情况下可选择全身麻醉行剖宫产，目前虽仍存在争议，但相对一致的观点为：①胎儿严重宫内窘迫，不能等待椎管内阻滞操作所耗费的时间；②先兆性子痫发展为子痫；③前置胎盘合并出血，不可等待上述所耗时间或低血容量不能耐受椎管内阻滞麻醉；④妊娠合并心血管及神经系统疾患、内环境严重紊乱、其他器官或系统功能严重受损、凝血功能障碍等不能耐受或进行椎管内阻滞麻醉；⑤妊娠合并全身炎症反应综合征或脓毒血症；⑥穿刺局部已存在感染、畸形、损伤等[1～6]。
1.4全身麻醉复合方式的选择
现可用于全身麻醉的药物与复合方式较多，具有上述全身麻醉选择指证的剖宫产，以何种复合方式为佳，应将临床经验、产妇个体状况、全身麻醉药物药理学特点三者
相结合，相对理想地予以组合。Van De Veld等[5]在10例行剖宫产产妇中采用靶控输注(TCI)丙泊酚、持续静脉输注芮芬太尼，前者全麻诱导血浆TCI浓度为5μg/ml、维持浓度2.5μg/ml；后者全麻诱导静脉单次注射0.5μg/kg、以0.2μg·kg-1·min-1输注速度维持麻醉。其结果为10例新生儿中有6例需面罩通气给氧，定义为"自限性呼吸抑制(self-limiting respiratory depression)"，因而该作者建议此复合方式不能作为常规技术应用。此报道数量虽有限，但足以警示在临床麻醉中应予以关注。
在全麻诱导中应用适宜剂量丙泊酚与新型吸入全身麻醉药，由于琥珀胆碱的优缺点十分鲜明，尤其不易渗透胎盘屏障，加之代谢迅速，对胎儿及其娩出后的影响甚微，可考虑选用，但鉴于其缺点多建议以罗库溴铵予以替代[1,2,4,5,7]。全麻维持以吸入麻醉药为主，吸入新型全麻药0.7～0.75MAC、辅助吸入50%氧化亚氮；如血压不稳定或抗伤害性刺激反应强度不够 ......
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