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    述 评 ·

    中国危重病急救医学 2 0 0 6年 2月第 1 8卷第 2 期 Ch i n C r i t C a r e Me d ， F e b r u a r y 2 0 0 6 ， Vo 1 . 1 8， No . 2

    脓毒症高血糖与胰岛素强化治疗策略

    姚咏明 孟海东

    许多资料表明， 脓毒症患者高血糖的发生源自创伤、 感染后神经一 内分泌系统激活和炎性介质释放过度

    而造成的代谢紊乱状态， 高分解代谢及胰岛素抵抗是引起血糖升高的直接因素， 同时不适当的静脉营养支持

    和药物使用等又将加剧高血糖程度， 并延缓机体代谢紊乱的恢复。 脓毒症患者高血糖的出现也提示可能 同时

    存在蛋白质、 脂肪代谢素乱以及负氮平衡。 近年来的研究证实， 胰岛素强化治疗( i n t e n s i v e i n s u l i n t h e r a p y ) 可

    以纠正脓毒症急性期与后续治疗期 间的高血糖 ， 阻止由此而造成的并发症与预后 不良。 作为体内重要代谢调

    控与免疫调节物质， 在抗分解、 促合成代谢的同时， 研究者也发现给予外源性胰岛素能影响感染与创伤后机

    体炎症反应水平和免疫状 态， 对脓毒症的治疗具有潜在价值 。

    1 脓毒症时机体代谢状况改变与急性期胰岛素抵抗

    1 . 1 脓毒症患者的代谢特征 ： 在临床 工作 中， 我们常观察到 包括脓毒症在 内的危重患者发病后会迅速 出现

    营养不 良和体重丢失。导致能量消耗增加的高分解代谢状 态和对代谢底物利用的改变共同构成了危重患者

    的代谢特征. 也是导致血糖升高的根本原因。 虽然机体分解 自身储存的蛋 白质与脂肪组织用以提供机体能量

    需求也 出现于正常人饥饿状 态下， 但与烧伤、 创伤及感染后高分解代谢存在本质 区别 。后 者因为存在静 息能

    耗的升高而导致脂肪、 蛋白质、 碳水化合物迅速分解 ， 氮质排泄增 多， 并造成持续的负氮平衡。临床统计脓毒

    症患者静息能耗升 高 2 5 ～4 O 以上 ， 大面积烧伤患者升 高达 4 O ～1 0 0 。

    危重患者应激状 态下对代谢底物利 用方式的变化 包括生酮作用受抑、 脂肪 酸利 用能力下降和外周组织

    葡萄糖摄取 障碍 ， 而机体对脂肪与蛋白质分解的 自身抑制丧失， 此 时即使 能获得充足外源性 营养物质的补

    给， 亦无济于有效阻止蛋 白质和脂肪组织消耗 ， 因此 负氮平衡难以纠正。 糖原分解增加直接升高血糖， 但外周

    葡萄糖摄取障碍却是造成应激性高血糖的根本原因。脓毒症患者由于组织缺氧和丙酮酸脱氢酶活性下降而

    导致循环 中葡萄糖代谢中间产物乳酸堆积 ， 乳酸作为底物又加强 了糖异生作用， 从而进一步加剧 高血糖。

    类似于早期炎症反应的作用， 脓毒症代谢改变从本质上属于机体自身防御反应的一部分， 其初衷是最大

    限度地提供组织修 复和炎症细胞使 用的代谢产物， 并满足脏 器蛋白质合成需要。 但这一代谢失衡却也造成 了

    内环境紊乱、 免疫抑制 、 感染加重、 骨骼肌 消耗、 肠黏膜萎缩、 组织修复不良等危害， 诱发脏器功能障碍 。创伤

    与感染急性期体内迅速升高的应激激素， 包括肾上腺素、 糖皮质激素、 胰高血糖素等， 是造成高分解代谢的主

    要原 因； 而体 内促合成代谢激素 ， 包括 生长激素、 胰岛素样 生长因子一1分泌不足和生物学效应下降则加重这

    一

    代 谢 变化 。

    1 . 2 急性期胰岛素抵抗和脓毒症高血糖： 胰岛素抵抗可以定义为骨骼肌、 脂肪细胞、 肝细胞、 心肌细胞等胰

    岛素敏感组织在病理条件下减弱或丧失了接受胰岛素调节后所应有的正常生理效应。由于胰岛素能通过抑

    制肝脏糖质的产生和促进骨骼肌与脂肪细胞处理葡萄糖而控制血糖， 因此， 胰岛素抵抗的发生与高血糖息息

    相关。胰岛素抵抗概念的由来源 自对 2型糖尿病患者或肥胖人群代谢特征 的研 究， 但这与出现在脓毒症、 烧

    伤、 创伤及大手术后等危重患者高分解代谢状态下的急性期胰岛素抵抗在诱因、 抵抗部位及发展进程上有所

    不同， 后者也被称为应激性糖耐量损 害。 首先要认识到 ， 作为应激后机体代谢调整的组成部分 ， 急性期胰岛素

    抵抗和继发性高血糖本质是满足炎症反应与组织修复的代谢底物供应， 如脑组织、 血液细胞就必须依靠葡萄

    基金项日： 国家重点基础研究发展规划项目( 2 0 0 5 C B 5 2 2 6 0 2 ) 、 国家杰出青年科学基金项 目( 3 0 1 2 5 0 2 0 ) 、 首都 医学发展科研基金重点项目

    ( 2 0 0 3—2 0 2 3 ) 资助课题

    作者单位； 1 0 0 0 3 7 北京。 解放军总医院第一附属医院( 原解放军第三( 二 ) 四医院) 全军烧伤研究所

    作者简介： 姚咏明( 1 9 6 5一 ) ， 男( 汉族) ， 湖北人， 博士后( 奥地利) ， 教授， 博士研究生导师， 清华大学兼职教授。主要从事脓毒症和多器官功

    能障碍综合征发病机制及防治的研究 现 中国微生物学会微生物毒素分会副主任委员、 中国中西医结合急救医学专业委员会常委、 中国灾害

    防御协会救援医学会常务理事等， 《 中华外科杂志》 、 《 中国危露病急救医学》 等 l 5 种杂志的副主编或编委 ......