方药运用

    乌梅丸及其临床应用探析 050091 河北医科大学中医学院 张再康 冯瑞雪 李士懋 韩 晓 白建乐

    关键词 乌梅丸 乌梅丸证 探析

    乌梅丸是《伤寒论》厥阴篇之主方, 惜多囿

    于驱蛔、下利, 乃小视其用。乌梅丸对于内、外、妇、儿等多种疾病均有较好的疗效。故探讨寒热

    并用之偶方乌梅丸及其所主病证, 十分必要。

    1 历代医家对乌梅丸证病机的认识

    《伤寒论》厥阴一篇, 病理深遂, 最难疏解。

    乌梅丸为厥阴篇之总方, 历代医家皆喜研习, 其

    认识大致可归纳为三。

    111 安蛔论: 蛔虫有“得酸则静、得苦则下、得

    辛则伏”的特性, 而乌梅丸酸苦辛同用, 治疗蛔

    厥确有良效, 因而后世奉为治蛔良方。然而据此

    把乌梅丸作为治蛔的专剂, 则失之局限。陈元犀

    曰:“此为厥阴之总方, 注家第谓蛔得酸则静, 得

    辛则伏, 得苦则下, 犹浅视乎乌梅丸也”。柯韵柏

    指出“看厥阴诸证与本方相符, 下之利不止, 又

    与主利句合; 则乌梅丸为厥阴主方, 非只为蛔厥

    之剂矣”。此外, 他还指出:“仲景此方, 本为厥阴

    诸证立法, 叔和编于吐蛔条下, 令人不知有厥阴

    之主方, 观其用药与诸证符合, 岂只吐蛔一证

    耶!”《医宗金鉴》、章虚谷皆强调乌梅丸为厥阴

    正治之主方。可见安蛔论有其局限的一面, 不利

    于在临床中灵活运用乌梅丸。

    112 “上热下寒”论: 有众多医家持“上热下寒”

    论, 如南京中医学院伤寒教研组编《伤寒论译

    释》说:“本证总的说来, 是膈上有热, 肠中有

    寒”。其依据有两方面: 一是据《伤寒论》 366 条

    厥阴病纲要: 厥阴之为病, 消渴, 气上撞心, 心中

    疼热, 饥而不欲食, 食则吐蛔。下之利不止”。二

    是依据乌梅丸方组成以方测证。但“上热下寒”

    之论表面看似有道理, 实际上仍有许多问题值

    得推敲: 上热下寒证诊断指征是什么?仅凭病家

    主诉心中烦热, 口渴口干, 食入即吐, 腹中冷, 下

    利之典型表现判断吗? 临床实难遇见。其“上热

    下寒”的舌象、脉象指征是什么? 若热多是否即

    舌红、脉数有力?寒多是否即舌淡、脉迟而无力?

    且热的位置在膈上抑或胃中, 寒的位置在胃中

    抑或肠中?可见“上热下寒”之论最易为人接受,却经不起推敲, 是目前制约乌梅丸广泛应用的

    主要原因。笔者以为说乌梅丸证的病机为寒热

    错杂尚可, 说上热下寒却并不妥当。

    113 “阴阳不相顺接”论: 陈修园谓:“此方不特

    所以治厥, 而可以治痢。凡阴阳不相顺接, 厥而

    下利之证, 亦不能舍此而求方。又凡厥阴之变证

    不一, 无论见虫不见虫, 辨其气化不拘形迹, 皆

    可以乌梅丸主之”。阴阳不相顺接何以独在厥阴

    一经?白虎汤证、阳明腑实证等皆可致阴阳不相

    顺接而厥。这仅仅是厥证的普遍规律, 不可概论

    厥阴乌梅丸证。

    2 笔者对乌梅丸证病机的认识

    厥阴经包括手足厥阴二经, 然足经长手经

    短, 足经涵盖手经, 故厥阴病主要讨论肝的问

    题。厥阴篇的本质是肝经虚寒, 以此形成全篇主

    线。何以如此呢? 最根本的原因是肝应春, 阴尽

    阳生, 阳气始萌而未盛, 故肝本身易发生阳气的

    虚馁, 外感六淫、内伤七情或寄生虫易导致肝阳

    虚。

    临床用药不当致肝阳虚者亦复不少。肝气

    郁结而过用辛燥升散之药, 则易伤气耗血, 且又

    暗伤肾水以损肝木之根。肝火上炎而过用苦寒

    之药, 易损伤肝阳并致气血郁滞。肝气横逆, 循

    经流窜全身或侮其所胜, 而过用平肝之剂, 易损

    伤肝气。肝阴不足而肝火妄动者, 过润则有碍肝

    · 112 · ·2002 年 5 月号·气之条达, 又与脾胃有碍。故临床上以上诸法暂

    用尚可, 久用轻则损伤肝之气血, 重则损伤肝

    阳。更有肝之阳气素虚, 然不察病机而犯虚虚之

    戒者。

    肝阳既虚, 即不能疏泄调畅一身之气机, 肝

    中所藏相火即不能逍遥流行于周身以致郁而化

    火。张锡纯曾指出:“因肝主疏泄, 中藏相火(相

    火生于命门寄于肝胆) , 肝虚不能疏泄, 相火即

    不能逍遥行于周身, 以致郁于经络之间, 与气血

    凝滞, 而作热作疼, 所以热剧之处疼亦剧也 ......