心律失常药物治疗

    心律失常是临床常见病症，其临床意义与是否需要治疗应结合病人的全面情况来决定。尽

    管心律失常的非药物疗法进展巨大，尤其是射频消融和ICD的使用所获取的成就，但抗心律失常

    药物仍是治疗大多数心律失常的主要手段。治疗观念已由消除由心律失常引起的症状转变为降

    低死亡率为治疗目的。

    心律失常的发生机制：

    1. 自律性增强：正常自律性为 4 相除极，由钠离子内流形成，把这种离子流称为起搏电

    流 If，超极化激活 If。正常自律性增强的心律失常包括窦性心动过速、房性心动过速、加速性

    室性自主心律，其易损环节在 4 相除极，阻滞 If、Ica-L、激活 IK-Ach可纠正之。

    2. 异常自律性：膜电位降低情况下的自律性异常，产生的心律失常有异位房性心动过速、加速性室性自主心律、急性心肌梗死后的室性心动过速。其易损环节是最大舒张期电位降低，故应激活K

    +

    通道，增强Na

    +

    -K

    +

    泵，阻断Ica-L、抑制INa。

    3. 早期后除极(EAD)由EAD所致的心律失常有扭转性室性心动过速，其易损环节是APD

    延长，故应停用延长APD药物，应用β受体激动剂，增加心率，增加细胞外K

    +

    ，用Ca

    2+

    、Na

    +

    阻滞

    剂等。

    4. 延迟后除极(DAD)由DAD所致的心律失常有：⑴洋地黄过量所致的早搏、心动过速，其易损环节是钙负荷，参与DAD的离子流有ICa-L、INa/Ca。故用钙、钠阻滞剂，增加IK外流均可抑

    制DAD。

    5. 折返 (1)钠离子依赖折返：具有长的应激间歇，易损环节在传导，可用INa阻断剂；

    具有短的应激间歇，易损环节在有效不应期，可用K

    +

    阻滞剂。 (2)钙通道依赖折返：传导和应

    激性是其易损环节，可用ICa-L阻滞剂。

    6. 往返运动 由传导纤维纵向分离所致，易损环节为 Na

    +

    依赖激动和Ca

    2+

    依赖激动，前者

    用INa阻断剂，后者用ICa-L阻断剂。

    7. 平行心律 具传入和传出阻滞的自律性增强。 易损环节在 4 相除极，若舒张期电位较高，则阻断 If。

    抗心律失常药物的分类:

    抗心律失常药物分类是一个复杂的课题，自 1968 年 Papp 提出最早的分类以来，随之又有

    数种抗心律失常药物得分类问世，其中以 Vaughham Williams 的分类最具权威性，近来，随着

    分子生物技术的发展，对心律失常及药物作用机制的新观点、新理论的涌现，新的抗心律失常

    药物的不断问世，对 Vaugham Williams 分类提出不同意见，又形成了 Sicilian Gambit的抗心

    律失常药物的分类方法，在此分别阐述两种分类方法及其特点。

    Vaugham Williams 分类：

    Vaugham Williams 分类将抗心律失常药物分为四类，此外，依照药物对复极的不同影响，将 I 类再分三个亚类：IA、IB、IC(见下表)

    分类 药理作用 代表药物

    I 类 A 延长复极，延长动作电位时限 奎尼丁、普鲁卡因酰胺、丙吡胺

    B 加速复极，缩短动作电位时限 利多卡因、美西律、苯妥英钠、妥卡

    胺、莫雷西嗪

    C 减慢除极，对复极无影响 氟卡尼、英卡尼、氯卡胺、普罗帕酮

    II 类 β 受体

    阻滞剂

    非选择性：普萘洛尔、噻吗心安、索他洛尔

    β1受体

    阻滞剂

    选择性：美托洛尔、阿替洛尔、比索

    洛尔

    III 类 延迟动作电位复极 胺碘酮、溴苄胺、索他洛尔

    IV类 钙通道

    阻滞剂

    维拉帕米、地尔硫卓、硝苯吡啶

    所有的抗心律失常药物分类反映对药理学的理解以及对心律失常机制和药物作用易损环节

    的理解程度。Vaugham Williams 分类的不足在于：(1)分类过于简化，不能表达一种药物具有

    多种作用，如胺碘酮，为 III 类药，但兼具 I、II、IV 类作用，I、III类药物均可延长动作电

    位时间。 (2)分类标准不统一，不同类或同类亚类均有不同的作用机制。 (3)分类中未包括受

    体通道的激动剂，而某些激动剂可通过受体或通道的激动发挥抗心律失常作用。 (4)分类不完

    善，未包括α受体阻滞剂、胆碱能激动剂、洋地黄、腺苷等药物。 (5)分类(不包括 II 类)仅

    考虑到正常离体心肌组织的电生理特点，未考虑到药物对受损或病态心肌组织可有不同的电生

    理作用。(分类没有反映对不同类型心律失常如何选用最合理有效的药物，不利于临床指导治疗。

    Sicilian gambit 抗心律失常药物新分类及评价

    Sicilian Gambit 药物分类法产生于 CAST 试验结果后举行的一次会议，该分类名称起源部

    分是由于初始会议的地点，部分来自对药物分类提供新方法本身。

    Sicilian Gambit 的分类方法，首先要识别、归类心律失常机制，就目前而言，有些能做

    到，有些尚难做到。第二要归类易损环节(vulnerable parameters),即心律失常发病的电生理

    特性中药物可起作用的最敏感部位。第三考虑药物作用的靶点(包括通道、受体、离子泵) ，选

    择最有可能影响易损环节的靶点，最后药物将改变这一靶点，可见这一分类是综合性的，且理

    论与实际紧密结合，为未来药物治疗指明了方向。但 Sicilian Gambit 分类亦有不足之处；首

    先，临床上许多心律失常的机制可能是推断性的，加之临床心律失常机制并不都是具体的，难

    以具体分类；也有一种心律失常由多种机制所致，也可以由复合机制引起，如室性心动过速可

    有延迟后除极和在其后除极所致的触发活动诱发，但随后由折返维持，故新的药物分类法在临

    床应用上仍然受限。然而，Sicilian Gambit 方法为我们更深入地理解、掌握心律失常和药物

    作用机制奠定了理论基础。

    常用抗心律失常药物的临床应用

    临床上心律失常可按发作时心率的快慢，分为快速性和缓慢性两大类，据此抗心律失常药

    又可分抗快速心律失常药和抗缓慢心律失常药两大类，而一般讨论的抗心律失常药分类均是指

    抗快速心律失常药而言，本节将重点根据 Vaugham Williams分类介绍抗快速心律失常药的药理

    作用，药代动力学、临床应用、不良反应及注意事项。

    I类抗心律失常药物

    I类药物的主要作用是阻滞快通道Na

    +

    流入细胞内，从而使 0 相的除极速度减慢和动作电位

    上升支的幅度降低，并使阈电位水平升高，故可减慢冲动的传导速度，并使心房肌、浦肯野纤

    维和心室肌的兴奋性和自律性降低。I类药中包括药物较多，对起源于心房或心室的由折返或自

    律性增高所致的心律失常均非常有效。根据对特殊传导系统组织的作用，对心室不应期的作用以及对复极影响的不同，分IA、IB、IC三个亚类。

    (一)IA类药物 可明显降低 0 相动作电位上升速率，延长动作电位时限和有效不应期，故可使冲动在心肌组织内的传导速度减慢，降低自律性。心电图可显示 PR 间期及 QT 间期延长，QRS波增宽，代表药物为奎尼丁、普鲁卡因酰胺、丙吡胺。

    1.奎尼丁(quinidine)

    (1)药理作用：基本作用为阻断钠通道，适度抑制Na

    +

    内流，达到减慢冲动在心肌组织内的传

    导，延缓心肌的复极化，降低自律性的作用，此外，还可通过自主神经而发挥间接作用。

    (2)临床应用：奎尼丁属于广谱抗心律失常药物，对室上性和室性心律失常的治疗和预防均

    有良好效果 ......