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    老年病人手术麻醉后心脏并发症预防

    方才

    安徽省立医院麻醉科

    在成年手术病人人群中，老年病人术后死亡率和发病率最高。术前对老年病人术后意外

    情况发生的可能性和危险性进行正确的界定或评估，术中和术后对老年病人加强麻醉管理，能在很大程度上减少老年病人术后不良事件的发生。近年来，临床上 65 岁及以上老年手术

    病人人数持续增加，其中以 85 岁及以上老年手术病人数增加最快。其结果是，有相当一部

    分手术病人会年龄因素带来一系列问题， 使手术和麻醉风险增大， 术后象心脏和肺部并发症、糖尿病等不良事件的发生率增高，手术治疗效果大打折扣，病人预后差。由此诠释，为何老

    年病人手术麻醉后的死亡率在整个成年手术病人人群中是最高的。

    对于具有高风险因素的老年手术病人来说，人们最关心的问题莫过于术后不良事件对心

    肺功能、中枢神经系统功能和认知功能的影响。因而，对老年病人术后并发症、发生术后并

    发症的预知因素、高危病人的术前判断和甄别、围术期麻醉管理等问题的研究，近期已成为

    临床研究的重点。

    一、与手术和麻醉有关的死亡率

    (一)死亡率

    如今人们把病人手术30天以内的死亡率界定为与麻醉和/或手术有关的死亡率。尽管随

    着手术和麻醉技术的进步，以及围术期监护条件的改善和监测水平的提高，手术麻醉后死亡

    率的确有了明显降低，但术后总死亡率 60岁以下的成年手术病人仍达 1.2%，60~69 岁病人

    达 2.2%，70~79 岁病人达 2.9%，80 岁上病人达 5.8%~6.2%，90 岁以上高龄病人达 8.4%。

    接受大手术的老年病人，术后死亡率还会进一步升高，如 80 岁以上急诊行腹部手术的老年

    病人术后死亡率可达9.7%，70岁以上行剖胸手术的老年病人术后死亡率可达 17%，90 岁以

    上接受大手术的老年病人术后死亡率高达 19.8%。

    (二)预知因素

    众所周知，老年人随着年龄的增加，体内各脏器的功能也会进行性减退，结果会导致机

    体各脏器储备功能和耐受应激状态的能力降低。因此，年龄增长本身就是老年病人手术麻醉

    后死亡率增加的最主要的预知因素之一。假如老年病人还并存其他一些疾病，那么其脏器功

    能和/或功能储备能力还会进一步减退，病人手术麻醉的风险也会进一步增加。例如，术前

    合并高血压、糖尿病或肾功能衰竭的老年病人，围术期心肌梗死的发生率可达 5.1%，心脏

    猝死的发生率可达5.7%，心肌缺血的发生率可达 12%~17.7%。其他的一些预知的危险因素

    还包括急诊手术、手术时间长且复杂、ASA Ⅲ~Ⅳ级，以及全身营养状况差等(表1) 。

    表 1 影响老年手术病人术后死亡率的预知危险因素

    项目 危险因素

    ASA分级 Ⅲ~Ⅳ 级

    手术性质 大手术 急诊手术

    术前并存疾病 心脏疾病 肺部疾病 糖尿病 肝脏疾病 肾功能受损

    脏器功能状态 <1~4 代谢当量(metabolic equivalent， MET)

    营养状态 全身营养差 白蛋白<35% 贫血

    居住场所 独居

    活动能力 卧床不起

    中华麻醉在线 http://www.csaol.cn 2007年9月 2

    (三)临床研究

    Djokovic 等在一项对 80 岁老年手术病人研究发现，病人术后死亡原因之首是心肌梗死

    (myocardial infarction，MI) ，术前就存在心脏疾病的老年病人，术后很容易发生 MI。其中

    术前伴有冠状动脉病变者围术期MI发生率达 4.1%， 65岁以上术前有过 MI的老年病人术后

    MI复发率达5.5%(相比之下，一般成年手术病人术后MI复发率为 3.5%~4.2%) 。合并冠状

    动脉病变的老年病人经受大的非心脏手术后的第 1 周内，可能有将近 24%~41%的病人会发

    生心肌缺血。在同样是心肌缺血合并术前有过 MI 的情况下，术后发生 MI 几率老年病人要

    比年轻患者高的多。据统计，60 岁以上的老年病人非心脏手术后 MI 总发病率约为

    0.1%~0.5%，其术后死亡率高达 50%~83%。围术期心血管危险性增加的临床因素和非心脏

    手术心脏危险性等级划分见表2、表3。

    表 2 导致围术期心血管危险性增加的临床因素

    危险程度 临床表现

    重要 冠脉疾病症状不稳定

    新近发生的 MI*，同时临床症状和无创监测皆证实心肌缺血

    不稳定或严重心绞痛

    失代偿性充血性心功能衰竭

    明显心律失常

    高度房-室传导阻滞(A-V Block)

    心脏疾病期间伴有症状性室性心律失常

    室上性心律失常且心室律尚未得到有效控制

    中等 心脏瓣膜严重病变

    轻度心前区疼痛

    病史提示以往有过 MI或 ECG 显示病理性 Q波

    代偿性或曾有过心脏功能衰竭

    糖尿病

    轻度 高龄

    ECG异常(左室肥大 左束支传导阻滞 ST–T异常)

    非窦性心律(如房颤心律)

    脏器功能减退(如背袋面粉不能上到一楼)

    既往有中风病史

    高血压尚未得到控制

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    表 3 非心脏手术心脏危险性(心脏猝死和非致命性MI)等级划分

    危险等级 手术

    高等 急诊大手术(尤其对老年病人而言)

    (心脏危险性一般>5%) 主动脉和其它大血管手术

    外周血管手术

    预计手术时间长且伴有大量液体(如血液)丢失

    中等 颈动脉内膜剥脱术

    (心脏危险性一般<5%＝ 头、颈部手术

    腹腔内和胸腔内手术

    骨科手术

    前列腺手术

    低等 腔镜手术

    (心脏危险性一般为1%左右) 浅表手术

    白内障摘除术

    乳房手术

    二、老年病人心脏疾病特点

    (一)心脏生理功能变化

    老年人随着年龄的增加， 受多种因素影响， 心脏的正常生理功能会逐渐发生改变， 例如：

    ①随着大动脉变得越来越僵硬，心脏的后负荷会逐渐增加；②心肌变得僵硬，早期会使心脏

    舒张期充盈减少；③心脏对β-肾上腺素能反应性降低。老年人心肌收缩力一般不会发生改

    变，但收缩间期可能会延长，结果老年人在运动期间主要是靠增加心脏舒张末期容积来满足

    最大的心输出量。

    (二)常见的心脏疾病

    老年人比较常见的心脏疾病是心脏传导异常和心动过缓，高血压也很普遍，这些因素往

    往有可能会导致缺血性心脏病，甚至心脏猝死。若对高血压进行有效的治疗，将血压控制在

    满意水平，将会在很大程度上降低心衰和心血管致死的发生率。

    此外，老年人还会发生静息性心肌缺血和隐匿性 MI。对于可能会出现这些情况的高危

    人群 ......