急性心肌梗死心电图进展.pdf
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· 特 稿·
急性心肌梗死心电图进展
周从义
【中图分类号】 R54117 【文献标识码】 A 【文章编号】 10082 0740 (2008) 172 012 00442 03
作者单位: 610054 成都 电子科技大学医院
心电图在急性心肌梗死 (AM I )诊断中具有特征
性改变的演变规律 ,特异性强 ,敏感性高 ,以及便捷、无创、 可重复性好等优点。在 AM I的定性、 定位、 分
类及预后评估等方面具有不容忽视和取代的重要地
位。近年来由于介入治疗的迅猛发展 ,新的敏感性
高、 特异性强的心肌坏死生化标记物 (以下简称标
记物 )的发现 ,使快速准确地诊断 AM I并作及时有
效的干预性治疗 ,减少了死亡率 ,提高预后水平已成
现实。
1 AM I心电图诊断标准
近年来 AM I的诊断标准发生了巨大变化 ,已从
传统的“3∶2” 模式发展为“1 + 1” 模式。
1 . 1 传统诊断标准 — — — “3∶2” 模式
① 缺血性胸痛病史;
② 心电图的动态变化 (有 ST段动态变化和 Q
波 ) ;
③ 血清心肌坏死标记物的动态变化 (升高与回
落 )。
以上 3条标准中符合两条时 ,AM I诊断成立。
1 . 2 新诊断标准 — — — “1 + 1” 模式
第一个“1” 指典型的标记物 ( Tn I、 T NT、 CK -
MB)先升后降的动态变化为必须条件。第二个“1”
是指下列 4项标准中的 1项: ① 心肌缺血症状; ②新
出现的病理性 Q波; ③ST段抬高或压低; ④冠脉介
入治疗术 ( PTCA)后。符合“1 + 1” 模式时 AM I诊断
成立。
现有的检测技术已经能识别 < 1g的心肌坏死
灶 ,故新标准反映了 AM I的新概念 ,即心肌缺血引
起大小不等的心肌坏死均应定义为心肌梗死 (M I)。
新标准提高了诊断 M I的敏感性 ,使更多患者能及
时得到早期干预性治疗。
1 . 3 对新旧标准的认识 从新标准的“1 + 1” 模式
看 ,AM I的诊断更依赖于标记物的变化 ,突出了标
记物特殊的诊断意义 ,但不能认为心电图改变的动
态变化就已退居次要地位。新标准是否存在一定局
限性 ? 尽管标记物检测的敏感性、 特异性高 ,但其升
高有一定时间段 ,一般在 M I后 2～3h才能检测到。
在此之前患者可出现胸痛及心电图改变 ,因而对
AM I的超急性期和急性早期的诊断标记物不如心
电图敏感和及时。心电图对 AM I超急性期或急性
早期的诊断价值其他方法仍不能取代。以新旧标准
模式看 ,两者的重点不同 , AM I症状及心电图改变
在前 ,标记物阳性出现在后 ,用旧标准诊断 AM I的
时间早于新标准。从治疗角度看 ,旧标准诊断早于
新标准 ,更有利于早期干预性治疗。因此 AM I的治
疗指南中强调不需要等到标记物检测结果出来就应
及早进行再灌注治疗。PCI A后观察血管是否再通,心电图也比标记物的检测更快捷。
正因为近年来国外大规模临床研究发现 ,仅约
1 /4缺血性胸痛者证实为 AM I ;另一方面近半数已
证实为 AM I者心电图上没有 ST段抬高。这些数据
使标记物对 AM I诊断价值上升到举足轻重的地位。
新诊断标准的出现 ,明显提高了 AM I诊断的敏感
性 ,将既往不能诊断的因心肌缺血引起的小灶性心
肌坏死得以诊断为 AM I。反过来看也提高了心电图
及临床医生更加重视 AM I超急性期或急性早期的
心电图改变 ,对其意义也有了新的认识 ,扩展了思
维 ,改变了思维模式 ,使诊断 AM I的时间大大提前。
当胸痛伴 T波高尖或 ST段改变就因高度提示 AM I
而及早进行干预性治疗。早期干预性治疗与既往比
较 ,大大降低了死亡率 ,减少了并发症 ,提高了生存
率 ,正是新标准优越性的意义所在。
2 M I急性期心电图的再分期
2 . 1 M I心电图分期 最初的 M I心电图分期主要
依据心电图的相关改变 ,并参考 M I后的时间分为
急性期、 亚急性期、 慢性期三期 ,简便明确。其后各
种专著等文献上又出现愈合期、 已愈合期、 充分发展
期、 恢复期、 慢性期等称呼 ,这种不规范的混乱分类,不利于学术交流及治疗水平的提高。分为急性期,亚急性期 ,慢性期已为大家熟悉 ,这样简便、 明确、 适
用。急性期:主要表现为 T波改变、 ST段改变及 Q
波的出现。此期一直持续到 Q波稳定 , T波逐渐变
44 JOURNAL OF PRACTI CAL ELECTROCARD I OLOGY JS(2008)Vol117No11为倒置 ,其间多数伴 ST段回落到等电线或 Q波已
经稳定后 ......
急性心肌梗死心电图进展
周从义
【中图分类号】 R54117 【文献标识码】 A 【文章编号】 10082 0740 (2008) 172 012 00442 03
作者单位: 610054 成都 电子科技大学医院
心电图在急性心肌梗死 (AM I )诊断中具有特征
性改变的演变规律 ,特异性强 ,敏感性高 ,以及便捷、无创、 可重复性好等优点。在 AM I的定性、 定位、 分
类及预后评估等方面具有不容忽视和取代的重要地
位。近年来由于介入治疗的迅猛发展 ,新的敏感性
高、 特异性强的心肌坏死生化标记物 (以下简称标
记物 )的发现 ,使快速准确地诊断 AM I并作及时有
效的干预性治疗 ,减少了死亡率 ,提高预后水平已成
现实。
1 AM I心电图诊断标准
近年来 AM I的诊断标准发生了巨大变化 ,已从
传统的“3∶2” 模式发展为“1 + 1” 模式。
1 . 1 传统诊断标准 — — — “3∶2” 模式
① 缺血性胸痛病史;
② 心电图的动态变化 (有 ST段动态变化和 Q
波 ) ;
③ 血清心肌坏死标记物的动态变化 (升高与回
落 )。
以上 3条标准中符合两条时 ,AM I诊断成立。
1 . 2 新诊断标准 — — — “1 + 1” 模式
第一个“1” 指典型的标记物 ( Tn I、 T NT、 CK -
MB)先升后降的动态变化为必须条件。第二个“1”
是指下列 4项标准中的 1项: ① 心肌缺血症状; ②新
出现的病理性 Q波; ③ST段抬高或压低; ④冠脉介
入治疗术 ( PTCA)后。符合“1 + 1” 模式时 AM I诊断
成立。
现有的检测技术已经能识别 < 1g的心肌坏死
灶 ,故新标准反映了 AM I的新概念 ,即心肌缺血引
起大小不等的心肌坏死均应定义为心肌梗死 (M I)。
新标准提高了诊断 M I的敏感性 ,使更多患者能及
时得到早期干预性治疗。
1 . 3 对新旧标准的认识 从新标准的“1 + 1” 模式
看 ,AM I的诊断更依赖于标记物的变化 ,突出了标
记物特殊的诊断意义 ,但不能认为心电图改变的动
态变化就已退居次要地位。新标准是否存在一定局
限性 ? 尽管标记物检测的敏感性、 特异性高 ,但其升
高有一定时间段 ,一般在 M I后 2～3h才能检测到。
在此之前患者可出现胸痛及心电图改变 ,因而对
AM I的超急性期和急性早期的诊断标记物不如心
电图敏感和及时。心电图对 AM I超急性期或急性
早期的诊断价值其他方法仍不能取代。以新旧标准
模式看 ,两者的重点不同 , AM I症状及心电图改变
在前 ,标记物阳性出现在后 ,用旧标准诊断 AM I的
时间早于新标准。从治疗角度看 ,旧标准诊断早于
新标准 ,更有利于早期干预性治疗。因此 AM I的治
疗指南中强调不需要等到标记物检测结果出来就应
及早进行再灌注治疗。PCI A后观察血管是否再通,心电图也比标记物的检测更快捷。
正因为近年来国外大规模临床研究发现 ,仅约
1 /4缺血性胸痛者证实为 AM I ;另一方面近半数已
证实为 AM I者心电图上没有 ST段抬高。这些数据
使标记物对 AM I诊断价值上升到举足轻重的地位。
新诊断标准的出现 ,明显提高了 AM I诊断的敏感
性 ,将既往不能诊断的因心肌缺血引起的小灶性心
肌坏死得以诊断为 AM I。反过来看也提高了心电图
及临床医生更加重视 AM I超急性期或急性早期的
心电图改变 ,对其意义也有了新的认识 ,扩展了思
维 ,改变了思维模式 ,使诊断 AM I的时间大大提前。
当胸痛伴 T波高尖或 ST段改变就因高度提示 AM I
而及早进行干预性治疗。早期干预性治疗与既往比
较 ,大大降低了死亡率 ,减少了并发症 ,提高了生存
率 ,正是新标准优越性的意义所在。
2 M I急性期心电图的再分期
2 . 1 M I心电图分期 最初的 M I心电图分期主要
依据心电图的相关改变 ,并参考 M I后的时间分为
急性期、 亚急性期、 慢性期三期 ,简便明确。其后各
种专著等文献上又出现愈合期、 已愈合期、 充分发展
期、 恢复期、 慢性期等称呼 ,这种不规范的混乱分类,不利于学术交流及治疗水平的提高。分为急性期,亚急性期 ,慢性期已为大家熟悉 ,这样简便、 明确、 适
用。急性期:主要表现为 T波改变、 ST段改变及 Q
波的出现。此期一直持续到 Q波稳定 , T波逐渐变
44 JOURNAL OF PRACTI CAL ELECTROCARD I OLOGY JS(2008)Vol117No11为倒置 ,其间多数伴 ST段回落到等电线或 Q波已
经稳定后 ......
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