慢性支气管炎、阻塞性肺气肿和肺源性心脏病.ppt
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参见附件(1427kb)。
慢性支气管炎、阻塞性肺气肿和肺源性心脏病
第一节 慢性支气管炎
? 慢性支气管炎(chronic bronchitis，简称慢支)是指气管、支气管粘膜及其周围组织的慢性非特异性炎症。临床上以咳嗽、咳痰或伴有喘息及反复发作的慢性过程为特征。病情若缓慢进展，常并发阻塞性肺气肿，甚至肺动脉高压、肺源性心脏病。
【病因和发病机制】
? 慢支的病因较复杂，迄今尚未明了。认为有关因素如下： 1、大气污染 大气中的刺激性烟雾、有害气体对支气管粘膜造成损伤，纤毛清除能力下降，分泌增加，为细菌入侵创造条件。
2、感染 感染是慢支发生、发展的重要因素。
3、吸烟 吸烟与慢支的发生密切相关。吸烟能使支气管上皮纤毛变短、不规则，使纤毛运动受抑制；支气管杯状细胞增生，粘膜分泌增多，使气管净化能力减弱；支气管粘膜充血、水肿、粘液积聚，肺泡中吞噬细胞功能减弱；吸烟还可使支气管痉挛。这些均有利于细菌移植到支气管。
4、过敏因素 据调查，喘息型慢支往往有过敏史，对多种抗原激发的皮肤试验阳性率高于对照组，在患者痰液中嗜酸性粒细胞数量与组胺含量都有增高。过敏反应可使支气管收缩或痉挛、组织损害和炎症反应，继而发生慢支。
5、其他 ① 自主神经功能失调 ② 老年人由于呼吸道防御功能下降，喉头反射减弱，单核-吞噬细胞系统功能减弱，慢支的发病增加。 ③ 营养因素 ④ 遗传
【病理】
? 早期，气道上皮细胞的纤毛发生粘连、倒伏、脱失，上皮细胞空泡变性、坏死、增生、鳞状上皮化生。病程较久,炎症由支气管壁向周围扩散，粘膜下层平滑肌束断裂、萎缩。晚期，粘膜有萎缩性改变，气管周围纤维组织增生，造成管腔的僵硬或塌陷。病变蔓延至细支气管和肺泡壁，形成肺组织结构破坏或纤维组织增生，进而发生阻塞性肺气肿和间质纤维化。
【病理生理】
? 在早期，一般反映大气道功能的检查如第一秒用力呼气量(FEV1)、最大通气量、最大呼气中期流速多为正常。但有些患者小气道(<2mm直径的气道)功能已发生异常。
? 中期，常规通气功能检查可有不同程度异常。
? 晚期，气道阻力增加成为不可逆性气道阻塞。
【临床表现】
? 1、症状 缓慢起病，病程较长，反复急性发作而加重。主要症状有慢性咳嗽、咳痰、喘息。
(1)咳嗽 支气管粘膜充血、水肿或分泌物积聚于支气管腔内均可引起咳嗽。
(2)咳痰 夜间睡眠后管腔内蓄积痰液，加以副交感神经相对兴奋，支气管分泌物增加，起床后或体位变动引起刺激排痰，为此清晨排痰较多。
(3)喘息或气促 部分患者有支气管痉挛而出现喘息，常伴有哮鸣音。
? 2、体征
早期可无任何异常体征。急性发作期可有散在的干、湿罗音，多在背部及肺底部，咳嗽后可减少或消失。罗音的多少或部位不一定。喘息型者可听到哮鸣音及呼气延长，且不易完全消失。并发肺气肿时有肺气肿体征。
? 3、临床分型和分期
气道不同部位的病理改变，在支气管发生病变，若无气道阻塞等并发症时，称慢性支气管炎；如在小气道发生病变，称小气道疾患；如合并不可逆性气道阻塞，则称慢性阻塞性肺疾病。
单纯型 主要表现为咳嗽、咳痰。
分型
喘息型 除有咳嗽、咳痰外尚有喘息，伴有
哮鸣音。
分期 按病情进展可分为三期：
1.急性发作期
2.慢性迁延期
3. 临床缓解期
【实验室和其他检查】
* 一、X线检查
早期可无异常。病变反复发作，引起支气管管壁增厚，细支气管或 肺泡间质炎症细胞浸润或纤维化，可见两肺纹理增粗、紊乱，呈网状或条索状、斑点状阴影以下肺野较明显。
* 二、呼吸功能检查
早期常无异常。如有小气道阻塞时，最大呼气流量-容量曲线在50%和25%肺容量时，流量明显降低，它比第-秒用力呼气量更为敏感；闭合容量可增加。发展到气道狭窄或有阻塞时，就有阻塞性通气功能障碍的肺功能表现，如第一秒用力呼气量占用力肺活量的比值减少(<70%)，最大通气量减少(<预计值的80%)；最大流量-容量曲线减低更为明显。
* 三、血液检查
* 四、痰液检查
【诊断和鉴别诊断】
根据咳嗽、咳痰或伴喘息，每年发病持续3个月，连续两年或以上，并排除其他心、肺疾患(如肺结核、尘肺、哮喘、支气管扩张、肺癌、心脏病、心力衰竭等)时，可作出诊断。如每年发病持续不足3个月，而有明确的客观检查依据(如X线、呼吸功能等)亦可诊断。
鉴别诊断需与：
1) 支气管哮喘
喘息型慢支应与支气管哮喘相鉴别。
哮喘常于幼年或青年突然起病，一般无慢性咳嗽、咳痰史，以发作性哮喘为特征。发作时两肺布满哮鸣音，缓解后可无症状。常有个人或家族过敏性疾病史。
2) 支气管扩张
具有咳嗽、咳痰反复发作的特点，合并感染时有大量脓痰，或有反复和多少不等的咯血史。肺部以湿罗音为主，多位于一侧且固定在下肺。可有杵状指(趾)。X线检查常见下肺纹理粗乱呈卷发状。支气管造影或CT可以鉴别。
3) 肺结核
肺结核患者多有结核中毒症状或局部症状(如发热、乏力、盗汗、消瘦、咯血等)。经X线检查和痰结核菌检查可以明确诊断。
4) 肺癌
年龄>40岁，特别是多年吸烟史，发生刺激性咳嗽，常有反复发生或持续的痰血，或者慢性咳嗽性质发生改变。 X线检查可发现有块状阴影或结节状影或阻塞性肺炎，经抗菌药物治疗，未能完全消散，应考虑肺癌可能。查痰脱落细胞及经纤支镜活检一般可明确诊断。
5) 矽肺(硅沉着病)及其他尘肺
有粉尘和职业接触史。X线检查可见矽结节，肺门阴影扩大及网状纹理增多，可作诊断。
【治疗】
针对慢支的病因、病期和反复发作的特点，采取防治结合的综合措施。在急性发作期和慢性迁延期应以控制感染和祛痰、镇咳为主。伴发喘息时，应予解痉平喘治疗。对临床缓解期宜加强锻炼，增强体质，提高机体抵抗力，预防复发为主。应宣传、教育患者自觉戒烟，避免和减少各种诱发因素。
一、急性发作期的治疗
(一) 控制感染
(二) 祛痰、镇咳
(三) 解痉、平喘
(四) 气雾疗法
二、缓解期治疗
【预后】 慢支如无并发症 ......
慢性支气管炎、阻塞性肺气肿和肺源性心脏病
第一节 慢性支气管炎
? 慢性支气管炎(chronic bronchitis，简称慢支)是指气管、支气管粘膜及其周围组织的慢性非特异性炎症。临床上以咳嗽、咳痰或伴有喘息及反复发作的慢性过程为特征。病情若缓慢进展，常并发阻塞性肺气肿，甚至肺动脉高压、肺源性心脏病。
【病因和发病机制】
? 慢支的病因较复杂，迄今尚未明了。认为有关因素如下： 1、大气污染 大气中的刺激性烟雾、有害气体对支气管粘膜造成损伤，纤毛清除能力下降，分泌增加，为细菌入侵创造条件。
2、感染 感染是慢支发生、发展的重要因素。
3、吸烟 吸烟与慢支的发生密切相关。吸烟能使支气管上皮纤毛变短、不规则，使纤毛运动受抑制；支气管杯状细胞增生，粘膜分泌增多，使气管净化能力减弱；支气管粘膜充血、水肿、粘液积聚，肺泡中吞噬细胞功能减弱；吸烟还可使支气管痉挛。这些均有利于细菌移植到支气管。
4、过敏因素 据调查，喘息型慢支往往有过敏史，对多种抗原激发的皮肤试验阳性率高于对照组，在患者痰液中嗜酸性粒细胞数量与组胺含量都有增高。过敏反应可使支气管收缩或痉挛、组织损害和炎症反应，继而发生慢支。
5、其他 ① 自主神经功能失调 ② 老年人由于呼吸道防御功能下降，喉头反射减弱，单核-吞噬细胞系统功能减弱，慢支的发病增加。 ③ 营养因素 ④ 遗传
【病理】
? 早期，气道上皮细胞的纤毛发生粘连、倒伏、脱失，上皮细胞空泡变性、坏死、增生、鳞状上皮化生。病程较久,炎症由支气管壁向周围扩散，粘膜下层平滑肌束断裂、萎缩。晚期，粘膜有萎缩性改变，气管周围纤维组织增生，造成管腔的僵硬或塌陷。病变蔓延至细支气管和肺泡壁，形成肺组织结构破坏或纤维组织增生，进而发生阻塞性肺气肿和间质纤维化。
【病理生理】
? 在早期，一般反映大气道功能的检查如第一秒用力呼气量(FEV1)、最大通气量、最大呼气中期流速多为正常。但有些患者小气道(<2mm直径的气道)功能已发生异常。
? 中期，常规通气功能检查可有不同程度异常。
? 晚期，气道阻力增加成为不可逆性气道阻塞。
【临床表现】
? 1、症状 缓慢起病，病程较长，反复急性发作而加重。主要症状有慢性咳嗽、咳痰、喘息。
(1)咳嗽 支气管粘膜充血、水肿或分泌物积聚于支气管腔内均可引起咳嗽。
(2)咳痰 夜间睡眠后管腔内蓄积痰液，加以副交感神经相对兴奋，支气管分泌物增加，起床后或体位变动引起刺激排痰，为此清晨排痰较多。
(3)喘息或气促 部分患者有支气管痉挛而出现喘息，常伴有哮鸣音。
? 2、体征
早期可无任何异常体征。急性发作期可有散在的干、湿罗音，多在背部及肺底部，咳嗽后可减少或消失。罗音的多少或部位不一定。喘息型者可听到哮鸣音及呼气延长，且不易完全消失。并发肺气肿时有肺气肿体征。
? 3、临床分型和分期
气道不同部位的病理改变，在支气管发生病变，若无气道阻塞等并发症时，称慢性支气管炎；如在小气道发生病变，称小气道疾患；如合并不可逆性气道阻塞，则称慢性阻塞性肺疾病。
单纯型 主要表现为咳嗽、咳痰。
分型
喘息型 除有咳嗽、咳痰外尚有喘息，伴有
哮鸣音。
分期 按病情进展可分为三期：
1.急性发作期
2.慢性迁延期
3. 临床缓解期
【实验室和其他检查】
* 一、X线检查
早期可无异常。病变反复发作，引起支气管管壁增厚，细支气管或 肺泡间质炎症细胞浸润或纤维化，可见两肺纹理增粗、紊乱，呈网状或条索状、斑点状阴影以下肺野较明显。
* 二、呼吸功能检查
早期常无异常。如有小气道阻塞时，最大呼气流量-容量曲线在50%和25%肺容量时，流量明显降低，它比第-秒用力呼气量更为敏感；闭合容量可增加。发展到气道狭窄或有阻塞时，就有阻塞性通气功能障碍的肺功能表现，如第一秒用力呼气量占用力肺活量的比值减少(<70%)，最大通气量减少(<预计值的80%)；最大流量-容量曲线减低更为明显。
* 三、血液检查
* 四、痰液检查
【诊断和鉴别诊断】
根据咳嗽、咳痰或伴喘息，每年发病持续3个月，连续两年或以上，并排除其他心、肺疾患(如肺结核、尘肺、哮喘、支气管扩张、肺癌、心脏病、心力衰竭等)时，可作出诊断。如每年发病持续不足3个月，而有明确的客观检查依据(如X线、呼吸功能等)亦可诊断。
鉴别诊断需与：
1) 支气管哮喘
喘息型慢支应与支气管哮喘相鉴别。
哮喘常于幼年或青年突然起病，一般无慢性咳嗽、咳痰史，以发作性哮喘为特征。发作时两肺布满哮鸣音，缓解后可无症状。常有个人或家族过敏性疾病史。
2) 支气管扩张
具有咳嗽、咳痰反复发作的特点，合并感染时有大量脓痰，或有反复和多少不等的咯血史。肺部以湿罗音为主，多位于一侧且固定在下肺。可有杵状指(趾)。X线检查常见下肺纹理粗乱呈卷发状。支气管造影或CT可以鉴别。
3) 肺结核
肺结核患者多有结核中毒症状或局部症状(如发热、乏力、盗汗、消瘦、咯血等)。经X线检查和痰结核菌检查可以明确诊断。
4) 肺癌
年龄>40岁，特别是多年吸烟史，发生刺激性咳嗽，常有反复发生或持续的痰血，或者慢性咳嗽性质发生改变。 X线检查可发现有块状阴影或结节状影或阻塞性肺炎，经抗菌药物治疗，未能完全消散，应考虑肺癌可能。查痰脱落细胞及经纤支镜活检一般可明确诊断。
5) 矽肺(硅沉着病)及其他尘肺
有粉尘和职业接触史。X线检查可见矽结节，肺门阴影扩大及网状纹理增多，可作诊断。
【治疗】
针对慢支的病因、病期和反复发作的特点，采取防治结合的综合措施。在急性发作期和慢性迁延期应以控制感染和祛痰、镇咳为主。伴发喘息时，应予解痉平喘治疗。对临床缓解期宜加强锻炼，增强体质，提高机体抵抗力，预防复发为主。应宣传、教育患者自觉戒烟，避免和减少各种诱发因素。
一、急性发作期的治疗
(一) 控制感染
(二) 祛痰、镇咳
(三) 解痉、平喘
(四) 气雾疗法
二、缓解期治疗
【预后】 慢支如无并发症 ......
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