肝衰竭诊治指南的热点问题.ppt
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肝衰竭诊治指南的热点问题
第三军医大学西南医院
感染病专科分院
全军感染病研究所
王宇明
我科1991~2003年重症肝炎病人收治数
肝衰竭与其他器官功能衰竭的比较
* 肝脏是人体最大的消化器官及"化学加工厂"
* 肝衰竭时涉及到肝脏解毒、生物合成及生物转换三大功能的变化
* 病因众多
* 与其他器官及组织关系密切
* 其他器官功能衰竭相对简单
- 心力衰竭(系心脏机械泵功能衰竭)
- 肾衰竭(系肾排泄毒素功能受损)
- 肺衰竭(系气体交换障碍)
定义和分型诊断
肝衰竭分型诊断尚无统一标准的原因
* 肝衰竭的病因多种多样，不同病因所致肝衰竭在表现、预后、疗效等方面不尽一致
- 欧美：以药物(乙酰氨基酚)为主
- 我国：以病毒(主要是HBV)为主
* 命名角度不一
- 疾病诊断(中日)：重症肝炎(日本根据有或
无肝性脑病分别称为剧症肝炎和重症肝炎)
- 功能诊断(欧美)：肝衰竭
诊断着眼点
肝衰竭分型诊断尚无统一标准的原因
* 对肝性脑病是否应列为肝衰竭必备条件意见尚不统一
- 从肝衰竭的完整过程及早期防治看，将非脑
病纳入是必要的
- 从救治疗效看又须将其分开，因为二者预后
有显著差异
肝衰竭分型诊断尚无统一标准的原因
* 对过去肝病史的认识不一
* 对急性肝衰竭和亚急性肝衰竭(大致相当于我国的急性重型肝炎和亚急性重型肝炎)
- 我国严格定义为过去无肝病史(包括HBV
携带史)
- 欧美等国则更看重本次发作，而将过去的隐
性感染，甚至一过性显性发作忽略不计
急性或亚急性肝衰竭范畴(欧美等国)
* HBV慢性携带者发生肝炎突发(hepatitis flares)
* CHB再活化(reactivation)
* 从e抗原到e抗体的血清学转换所致重症化
* 一种肝炎病毒慢性感染的基础上发生另一种肝炎病毒的重叠感染(如在HBV感染的基础上发生HDV重叠感染)
肝衰竭范畴认识的差异：病史
* 国外: 更看重本次急性发作的影响, 对乙型肝炎的隐性肝病过程常常忽略不计
* 我国: 更强调乙型肝炎慢性化和重型化的连续发展过程
表 急性病毒性肝炎患者的肝衰竭发生率
不同肝衰竭的起病形式
* 肝炎病毒
- 甲型、戊型──急性
- 乙型、丙型、丁型──慢加急性
* 酒精性肝损害──慢加急性
* 自身免疫性肝损害──慢加急性
* 代谢异常(肝豆状核变性、糖代谢缺陷)──慢加急性
* 药物──急性
* 急性妊娠脂肪肝──急性
急、慢性器官衰竭的区别
* 急性心衰和急性肾衰病因多种多样，呈急性起病，可反复发作
* 慢性心衰和肾衰分别称充血性心衰和尿毒症，是其功能失代偿的表现
肝衰竭发病形式与病理分类
* 无论有无慢性肝病史，从肝衰竭发病形式与病理分类可分两类
- 起病急，以肝细胞坏死为主(极少数为肝
细胞非坏死性功能不全)
- 起病缓(部分呈慢加急)，以肝功能失代
偿为主
肝衰竭分型诊断尚无统一标准的原因
* 按Sherlock提出的"慢加急"("A-on-C")及"慢加急性肝衰竭"("ACLF")仍多指肝硬化基础上的急性发作
- 慢加急性肝衰竭=慢性肝衰竭≠我国的慢性重
型肝炎
* Diehl：慢性肝衰竭系指慢性肝病基础上发生多种肝功能的进行性降低，伴有间歇性肝性脑病发作
- 慢性肝衰竭=终末期肝病及失代偿性肝硬化
表 慢性肝衰竭(CLF)和慢性重型肝炎(CSH)的异同
0 2w 24w
China ASH SSH
0 10d 8w
Japan FHA FHS
07d 4w 12w
London HALF ALF SALF
0 2w 12w(HE?)
Paris FLF SFLF
0 4w 24w(6M)
India FHF SHF(HE?)
International Nomenclature of Severe Hepatitis & Acute Liver Failure
表 肝衰竭的分型(方案一)
表 肝衰竭的分型(方案二)
慢加急性肝衰竭(ACLF)定义
Wasmuth等
* 有肝硬化的组织学
* 室验室或超声证据
* 最近发生黄疸、腹水、凝血障碍和/或肝性脑病Ⅱ～Ⅲ级，符合肝失代偿定义，且须住ICU病房
* 不存在可影响肝功能的肝细胞癌(HCC)或代谢性肝肿瘤等
* 在近3月内未用免疫抑制治疗
慢加急性肝衰竭(ACLF)定义
Jalan等
* 有代偿性慢性肝病
* 最近因脓毒症或上消化道出血等发生肝功能恶化
* 述评：临床上脓毒症或上消化道出血等常为肝失代偿的表现
表 肝衰竭的分型(方案三)
表 肝衰竭的分型(方案四)
治 疗
一般支持治疗
* 绝对卧床休息，减少体力消耗，减轻肝脏负担
* 加强病情监护
* 高糖、低脂、适当蛋白饮食，进食不足者，每日静脉补给足够的液体和维生素，保证每日1 400千卡以上总热量
* 适当补充白蛋白或新鲜血浆 ......
肝衰竭诊治指南的热点问题
第三军医大学西南医院
感染病专科分院
全军感染病研究所
王宇明
我科1991~2003年重症肝炎病人收治数
肝衰竭与其他器官功能衰竭的比较
* 肝脏是人体最大的消化器官及"化学加工厂"
* 肝衰竭时涉及到肝脏解毒、生物合成及生物转换三大功能的变化
* 病因众多
* 与其他器官及组织关系密切
* 其他器官功能衰竭相对简单
- 心力衰竭(系心脏机械泵功能衰竭)
- 肾衰竭(系肾排泄毒素功能受损)
- 肺衰竭(系气体交换障碍)
定义和分型诊断
肝衰竭分型诊断尚无统一标准的原因
* 肝衰竭的病因多种多样，不同病因所致肝衰竭在表现、预后、疗效等方面不尽一致
- 欧美：以药物(乙酰氨基酚)为主
- 我国：以病毒(主要是HBV)为主
* 命名角度不一
- 疾病诊断(中日)：重症肝炎(日本根据有或
无肝性脑病分别称为剧症肝炎和重症肝炎)
- 功能诊断(欧美)：肝衰竭
诊断着眼点
肝衰竭分型诊断尚无统一标准的原因
* 对肝性脑病是否应列为肝衰竭必备条件意见尚不统一
- 从肝衰竭的完整过程及早期防治看，将非脑
病纳入是必要的
- 从救治疗效看又须将其分开，因为二者预后
有显著差异
肝衰竭分型诊断尚无统一标准的原因
* 对过去肝病史的认识不一
* 对急性肝衰竭和亚急性肝衰竭(大致相当于我国的急性重型肝炎和亚急性重型肝炎)
- 我国严格定义为过去无肝病史(包括HBV
携带史)
- 欧美等国则更看重本次发作，而将过去的隐
性感染，甚至一过性显性发作忽略不计
急性或亚急性肝衰竭范畴(欧美等国)
* HBV慢性携带者发生肝炎突发(hepatitis flares)
* CHB再活化(reactivation)
* 从e抗原到e抗体的血清学转换所致重症化
* 一种肝炎病毒慢性感染的基础上发生另一种肝炎病毒的重叠感染(如在HBV感染的基础上发生HDV重叠感染)
肝衰竭范畴认识的差异：病史
* 国外: 更看重本次急性发作的影响, 对乙型肝炎的隐性肝病过程常常忽略不计
* 我国: 更强调乙型肝炎慢性化和重型化的连续发展过程
表 急性病毒性肝炎患者的肝衰竭发生率
不同肝衰竭的起病形式
* 肝炎病毒
- 甲型、戊型──急性
- 乙型、丙型、丁型──慢加急性
* 酒精性肝损害──慢加急性
* 自身免疫性肝损害──慢加急性
* 代谢异常(肝豆状核变性、糖代谢缺陷)──慢加急性
* 药物──急性
* 急性妊娠脂肪肝──急性
急、慢性器官衰竭的区别
* 急性心衰和急性肾衰病因多种多样，呈急性起病，可反复发作
* 慢性心衰和肾衰分别称充血性心衰和尿毒症，是其功能失代偿的表现
肝衰竭发病形式与病理分类
* 无论有无慢性肝病史，从肝衰竭发病形式与病理分类可分两类
- 起病急，以肝细胞坏死为主(极少数为肝
细胞非坏死性功能不全)
- 起病缓(部分呈慢加急)，以肝功能失代
偿为主
肝衰竭分型诊断尚无统一标准的原因
* 按Sherlock提出的"慢加急"("A-on-C")及"慢加急性肝衰竭"("ACLF")仍多指肝硬化基础上的急性发作
- 慢加急性肝衰竭=慢性肝衰竭≠我国的慢性重
型肝炎
* Diehl：慢性肝衰竭系指慢性肝病基础上发生多种肝功能的进行性降低，伴有间歇性肝性脑病发作
- 慢性肝衰竭=终末期肝病及失代偿性肝硬化
表 慢性肝衰竭(CLF)和慢性重型肝炎(CSH)的异同
0 2w 24w
China ASH SSH
0 10d 8w
Japan FHA FHS
07d 4w 12w
London HALF ALF SALF
0 2w 12w(HE?)
Paris FLF SFLF
0 4w 24w(6M)
India FHF SHF(HE?)
International Nomenclature of Severe Hepatitis & Acute Liver Failure
表 肝衰竭的分型(方案一)
表 肝衰竭的分型(方案二)
慢加急性肝衰竭(ACLF)定义
Wasmuth等
* 有肝硬化的组织学
* 室验室或超声证据
* 最近发生黄疸、腹水、凝血障碍和/或肝性脑病Ⅱ～Ⅲ级，符合肝失代偿定义，且须住ICU病房
* 不存在可影响肝功能的肝细胞癌(HCC)或代谢性肝肿瘤等
* 在近3月内未用免疫抑制治疗
慢加急性肝衰竭(ACLF)定义
Jalan等
* 有代偿性慢性肝病
* 最近因脓毒症或上消化道出血等发生肝功能恶化
* 述评：临床上脓毒症或上消化道出血等常为肝失代偿的表现
表 肝衰竭的分型(方案三)
表 肝衰竭的分型(方案四)
治 疗
一般支持治疗
* 绝对卧床休息，减少体力消耗，减轻肝脏负担
* 加强病情监护
* 高糖、低脂、适当蛋白饮食，进食不足者，每日静脉补给足够的液体和维生素，保证每日1 400千卡以上总热量
* 适当补充白蛋白或新鲜血浆 ......
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