甘温除热法治疗多脏器功能不全综合征高热
多脏器功能不全综合征(MODS)是临床常见的危重症，是严重感染、创伤、大手术、休克、病理产科、心肺复苏等状态下，机体同时或相继发生两个或两个以上器官功能损伤乃至衰竭的临床综合征，MODS和它的前驱表现——全身性感染脓毒症和全身炎症反应综合征，已经成为当前危重病医学所面临的重大难题。高热是MODS最常见的症状，其发生与严重感染密切相关。多个脏器的功能衰竭、大量产生的各种毒素、炎性介质的相互作用和影响，加重了MODS高热的难治性。临床上针对本症多采用多种强效、广谱的抗菌药的联合应用，但治疗的总体效果难以令人满意。中医药在整体观念的指导下对于MODS的治疗有独特的优势。目前中医对于MODS高热的治疗多以清热解毒、清热凉血、清热通腑等去实热的治法为主，而以温中补虚、甘温除热为主的反治法退热的论述并不多见，但实际上甘温除热法对于MODS高热治疗具有重要意义。
典型病案
马某，男，76岁，2005年2月3日因受凉引起高热、咳嗽、进食减少等症状，未就医。数日后症状迅速加重，高热不退，于2月8日出现昏迷、呼吸困难，在当地医院治疗过程中出现呼吸困难加重并发上消化道出血、心功能衰竭。3月15日转入东直门医院急诊EICU病房，急诊诊断为：多脏器功能不全综合征、肺部感染、呼吸衰竭Ⅰ型、糖尿病2型、肾功能衰竭、冠心病、上消化道出血、中度贫血、高血压病。治疗给予重症监护及头孢哌酮/舒巴坦、酚磺乙胺、西咪替丁、硝酸甘油、氨茶碱等，并予840呼吸机辅助呼吸。在此基础上，中医辨证为瘀毒互结、痰热内蕴、气阴两虚，治以清热化痰、活血解毒兼用通里攻下；药用羚羊角粉3克冲服、黄连10克、栀子10克、瓜蒌30克、生大黄10克、半夏10克、败酱草30克、炒薏米30克、制附片10克、生甘草6克、赤芍30克、黄芩15克，上方日一剂分三次鼻饲；同时用生大黄30克、制附片30克、生牡蛎30克浓煎200毫升保留灌肠，每日两次。
, 百拇医药
患者入院两天后考虑霉菌感染，加用氟康唑抗霉菌治疗，住院期间先后多次行痰培养+药敏实验，多次发现弗氏柠檬酸杆菌、金黄色葡萄球菌、铜绿假单孢菌等，根据药敏结果调整抗菌药用法用量，多种抗菌药如头孢曲松钠、亚胺培南、万古霉素、头孢他啶、氟康唑、磷霉素等多次反复大剂量单一或联合用药。但患者总体病情时轻时重，其间多次加重，尤其发热一症反反复复，常常数日高热不退或热退复起。
治疗初期中医辨证分析多集中于热毒、痰毒、瘀热、腑实等方面，治法亦多以清热解毒、清营凉血、通腑化痰等为主，虽也注意到患者气阴两虚、正气虚损的一面，间或给予益气养阴、健脾益肾等法，但一遇高热便改弦更张。5月19日患者再次出现高热不退(38.2℃~39℃)，在总结回顾病历后适时投以补中益气汤加减以甘温除热，并佐以苦寒泻火、化瘀解毒之品，药用党参15克、柴胡10克、升麻10克、黄芪20克、炒白术15克、当归15克、生甘草6克、陈皮10克、杏仁10克、桔梗10克、茯苓20克、半夏10克、芦根20克、赤勺20克等浓煎鼻饲，次日患者体温降至37.6℃，3天后体温稳定在37.2℃~37.6℃。前方既效故复投上方，加用白茅根20克、黄精15克、麦冬12克，患者体温曲线逐日平复，至5月28日成功脱离呼吸机，改用T型管呼吸，双肺湿罗音显著减少。脱机后继用补中益气汤加减治疗，加用山萸肉、菟丝子、山药等补肾益气养阴，至6月15日出院，患者体温曲线未再超过37℃，出院时诸症悉减，生命体征稳定。
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用药建议
MODS高热患者的主要临床表现大体概括起来包括气虚和火热亢盛两大证候群，气虚日久还可导致阴虚和阳虚。因此治疗MODS高热的关键，在于明辨虚实，在疾病的不同阶段交替或合并应用益气扶正、祛邪解毒两法，其中以气虚为主的高热可首选甘温除热法的代表方剂补中益气汤加减。
本文所述医案中，在MODS高热的前期治疗中应用大量祛邪解毒、通腑化痰、清营凉血之品，如栀子、黄芩、羚羊角粉、黄连、生大黄等，患者高热一度得到控制，诸症减轻，药敏结果显示绿脓杆菌、金黄色葡萄球菌等难治性细菌也均得到控制，但患者常常数日稳定后高热复起，几度加重甚至昏迷病危。我们在总结回顾病历后，针对病人在相对稳定期内正虚邪实以虚为主的特点，适时投以补中益气汤加减治疗以甘温除热，并佐以苦寒泻火、化瘀解毒之品，使脾气得健、阳气升发阴火下潜而热自退。应用补中益气汤后患者病情逐日趋于稳定，发热虽有小的反复，但温度曲线显著低于发病初期，脱离呼吸机后体温逐日降至正常。
, 百拇医药
诊疗分析
“甘温除热”是《内经》“热因热用”的反治法则之一，甘温除大热的理论成型于金元时代李东垣所著的《脾胃论》。李东垣总结前人经验与自己的医学实践，指出“脾胃气衰，元气不足”会导致阴火内生下流于肾，阴火得以乘其土位，即元气虚而阴火亢盛生为大热。我们认为李东垣气虚发热的本义是气虚下陷、阳气内郁，临床虽一般以低热居多，但如果气虚合并邪毒、腑实、痰瘀之火，则临床高热者亦时见到，即古人所云“甘温除大热”之大热。
现代研究表明，肠道已不仅是营养吸收的重要场所，还是重要的代谢、免疫器官，是阻碍体内肠道菌群及其毒素产物的有效屏障。革兰氏阴性菌感染引发的内毒素释放及肠源性内毒素易位进入血循环是启动脓毒症的主要毒素。黏膜屏障损伤促进了脓毒症的发生，而脓毒症伴随的全身和局部炎症介质的爆炸性增加则进一步加重了黏膜损伤，许多证据都支持胃肠道是脓毒症和MODS的“枢纽”器官。补中益气汤健脾益气，对MODS患者胃肠道黏膜的损伤起到重要的保护修复作用，其甘温除热的机理并不在于针对某种或某几种难治细菌有特定的抗菌作用，而是针对气虚高热产生的病因病机，从根本上治疗本病。, 百拇医药
典型病案
马某，男，76岁，2005年2月3日因受凉引起高热、咳嗽、进食减少等症状，未就医。数日后症状迅速加重，高热不退，于2月8日出现昏迷、呼吸困难，在当地医院治疗过程中出现呼吸困难加重并发上消化道出血、心功能衰竭。3月15日转入东直门医院急诊EICU病房，急诊诊断为：多脏器功能不全综合征、肺部感染、呼吸衰竭Ⅰ型、糖尿病2型、肾功能衰竭、冠心病、上消化道出血、中度贫血、高血压病。治疗给予重症监护及头孢哌酮/舒巴坦、酚磺乙胺、西咪替丁、硝酸甘油、氨茶碱等，并予840呼吸机辅助呼吸。在此基础上，中医辨证为瘀毒互结、痰热内蕴、气阴两虚，治以清热化痰、活血解毒兼用通里攻下；药用羚羊角粉3克冲服、黄连10克、栀子10克、瓜蒌30克、生大黄10克、半夏10克、败酱草30克、炒薏米30克、制附片10克、生甘草6克、赤芍30克、黄芩15克，上方日一剂分三次鼻饲；同时用生大黄30克、制附片30克、生牡蛎30克浓煎200毫升保留灌肠，每日两次。
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患者入院两天后考虑霉菌感染，加用氟康唑抗霉菌治疗，住院期间先后多次行痰培养+药敏实验，多次发现弗氏柠檬酸杆菌、金黄色葡萄球菌、铜绿假单孢菌等，根据药敏结果调整抗菌药用法用量，多种抗菌药如头孢曲松钠、亚胺培南、万古霉素、头孢他啶、氟康唑、磷霉素等多次反复大剂量单一或联合用药。但患者总体病情时轻时重，其间多次加重，尤其发热一症反反复复，常常数日高热不退或热退复起。
治疗初期中医辨证分析多集中于热毒、痰毒、瘀热、腑实等方面，治法亦多以清热解毒、清营凉血、通腑化痰等为主，虽也注意到患者气阴两虚、正气虚损的一面，间或给予益气养阴、健脾益肾等法，但一遇高热便改弦更张。5月19日患者再次出现高热不退(38.2℃~39℃)，在总结回顾病历后适时投以补中益气汤加减以甘温除热，并佐以苦寒泻火、化瘀解毒之品，药用党参15克、柴胡10克、升麻10克、黄芪20克、炒白术15克、当归15克、生甘草6克、陈皮10克、杏仁10克、桔梗10克、茯苓20克、半夏10克、芦根20克、赤勺20克等浓煎鼻饲，次日患者体温降至37.6℃，3天后体温稳定在37.2℃~37.6℃。前方既效故复投上方，加用白茅根20克、黄精15克、麦冬12克，患者体温曲线逐日平复，至5月28日成功脱离呼吸机，改用T型管呼吸，双肺湿罗音显著减少。脱机后继用补中益气汤加减治疗，加用山萸肉、菟丝子、山药等补肾益气养阴，至6月15日出院，患者体温曲线未再超过37℃，出院时诸症悉减，生命体征稳定。
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用药建议
MODS高热患者的主要临床表现大体概括起来包括气虚和火热亢盛两大证候群，气虚日久还可导致阴虚和阳虚。因此治疗MODS高热的关键，在于明辨虚实，在疾病的不同阶段交替或合并应用益气扶正、祛邪解毒两法，其中以气虚为主的高热可首选甘温除热法的代表方剂补中益气汤加减。
本文所述医案中，在MODS高热的前期治疗中应用大量祛邪解毒、通腑化痰、清营凉血之品，如栀子、黄芩、羚羊角粉、黄连、生大黄等，患者高热一度得到控制，诸症减轻，药敏结果显示绿脓杆菌、金黄色葡萄球菌等难治性细菌也均得到控制，但患者常常数日稳定后高热复起，几度加重甚至昏迷病危。我们在总结回顾病历后，针对病人在相对稳定期内正虚邪实以虚为主的特点，适时投以补中益气汤加减治疗以甘温除热，并佐以苦寒泻火、化瘀解毒之品，使脾气得健、阳气升发阴火下潜而热自退。应用补中益气汤后患者病情逐日趋于稳定，发热虽有小的反复，但温度曲线显著低于发病初期，脱离呼吸机后体温逐日降至正常。
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诊疗分析
“甘温除热”是《内经》“热因热用”的反治法则之一，甘温除大热的理论成型于金元时代李东垣所著的《脾胃论》。李东垣总结前人经验与自己的医学实践，指出“脾胃气衰，元气不足”会导致阴火内生下流于肾，阴火得以乘其土位，即元气虚而阴火亢盛生为大热。我们认为李东垣气虚发热的本义是气虚下陷、阳气内郁，临床虽一般以低热居多，但如果气虚合并邪毒、腑实、痰瘀之火，则临床高热者亦时见到，即古人所云“甘温除大热”之大热。
现代研究表明，肠道已不仅是营养吸收的重要场所，还是重要的代谢、免疫器官，是阻碍体内肠道菌群及其毒素产物的有效屏障。革兰氏阴性菌感染引发的内毒素释放及肠源性内毒素易位进入血循环是启动脓毒症的主要毒素。黏膜屏障损伤促进了脓毒症的发生，而脓毒症伴随的全身和局部炎症介质的爆炸性增加则进一步加重了黏膜损伤，许多证据都支持胃肠道是脓毒症和MODS的“枢纽”器官。补中益气汤健脾益气，对MODS患者胃肠道黏膜的损伤起到重要的保护修复作用，其甘温除热的机理并不在于针对某种或某几种难治细菌有特定的抗菌作用，而是针对气虚高热产生的病因病机，从根本上治疗本病。, 百拇医药