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手足口病诊疗指南
http://www.100md.com 2009年4月2日 医药卫生报
     (2008年版)

    手足口病多发生于学龄前儿童,尤以3岁以下年龄组发病率最高。主要症状表现为手、足、口腔等部位的斑丘疹、疱疹,少数重症病例可出现脑膜炎、脑炎、脑脊髓炎、肺水肿、循环障碍等,多由EV71病毒感染引起,致死原因主要为重症脑干脑炎及神经源性肺水肿。病人和隐性感染者均为传染源,主要通过消化道、呼吸道和密切接触等途径传播。

    一、临床表现

    (一)普通病例表现

    急性起病,发热,口腔黏膜出现散在疱疹,手、足和臀部出现斑丘疹、疱疹,疱疹周围可有炎性红晕,疱内液体较少。可伴有咳嗽、流涕、食欲不振等症状。部分病例仅表现为皮疹或疱疹性咽峡炎。预后良好。

    (二)重症病例表现

    少数病例(尤其是小于3岁者)可出现脑膜炎、脑炎、脑脊髓炎、肺水肿、循环障碍等,病情凶险,可致死亡或留有后遗症。
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    1.神经系统:精神差、嗜睡、易惊;头痛、呕吐;肢体肌阵挛、眼震、共济失调、眼球运动障碍;无力或急性弛缓性麻痹;惊厥。查体可见脑膜刺激征、腱反射减弱或消失;危重病例可表现为昏迷、脑水肿、脑病。

    2.呼吸系统:呼吸浅促、呼吸困难或节律改变,口唇紫绀、口吐白色、粉红色或血性泡沫液(痰);肺部可闻及湿罗音或痰鸣音。

    3.循环系统:面色苍白、皮肤发花、四肢发凉,指(趾)发绀;出冷汗;心率增快或减慢,脉搏浅速或减弱甚至消失;血压升高或下降。

    二、实验室检查

    (一)血常规

    普通病例白细胞计数正常,重症病例白细胞计数可明显升高。

    (二)血生化检查
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    部分病例可有轻度谷丙转氨酶、谷草转氨酶、肌酸激酶同工酶升高,重症病例可有肌钙蛋白、血糖升高。C反应蛋白一般不升高。

    (三)脑脊液检查

    神经系统受累时可有以下异常:外观清亮,压力增高,白细胞增多,蛋白正常或轻度增多,糖和氯化物正常。

    (四)病原学检查

    肠道病毒特异性核酸阳性或分离到肠道病毒。咽、气道分泌物、疱疹液、粪便阳性率较高。应及时、规范留取标本,并尽快送检。

    (五)血清学检查。急性期与恢复期血清EV71、柯萨奇A16或其他肠道病毒中和抗体有4倍以上的升高。

    三、物理学检查

    (一)胸片。可表现为双肺纹理增多,网格状、斑片状阴影,重症病例可出现肺水肿、肺出血征象,部分病例以单侧为著。
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    (二)磁共振。神经系统受累者可有异常改变,以脑干、脊髓灰质损害为主。

    (三)脑电图。部分病例可表现为弥漫性慢波,少数可出现棘(尖)慢波。

    (四)超声心动图。左室射血分数下降,左室收缩运动减弱,二尖瓣或者三尖瓣返流。

    (五)心电图。无特异性改变。可见窦性心动过速或过缓,Q-T间期延长,ST-T改变。

    四、诊断标准

    (一)临床诊断病例。在流行季节发病,常见于学龄前儿童,婴幼儿多见。

    1.普通病例:发热伴手、足、口、臀部皮疹,部分病例可无发热。

    2.重症病例:出现神经系统受累、呼吸及循环功能障碍等表现,实验室检查可有外周血白细胞增高、脑脊液异常、血糖增高,脑电图、脑脊髓磁共振、胸部X线、超声心动图检查可有异常。极少数重症病例皮疹不典型,临床诊断困难,需结合病原学或血清学检查作出诊断。
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    若无皮疹,临床不宜诊断为手足口病。

    (二)确诊病例。临床诊断病例具有下列之一者即可确诊。

    1.肠道病毒特异性核酸检测阳性。

    2.分离出病毒,并鉴定为EV71、柯萨奇A16或其他可引起手足口病的病毒。

    3.急性期与恢复期血清EV71、柯萨奇A16或其他可引起手足口病的病毒中和抗体有4倍以上的升高。

    五、鉴别诊断

    (一)普通病例

    需要与其他儿童发疹性疾病鉴别,如疱疹性荨麻疹、水痘、不典型麻疹、幼儿急疹以及风疹等鉴别。流行病学特点、皮疹形态、部位、出疹时间以及有无淋巴结肿大等可资鉴别,以皮疹形态及部位最为重要。
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    (二)重症病例

    1.与其他中枢神经系统感染鉴别

    (l)其他病毒所致中枢神经系统感染的表现可与重症手足口病相似,皮疹不典型者,应该尽快留取标本进行肠道病毒,尤其是EV71的病毒学检查,结合病原学或血清学检查作出诊断。同时参照手足口病重症病例的处置流程进行诊治、处理。

    (2)以迟缓性麻痹为主要症状者应该与脊髓灰质炎鉴别。

    2.与重症肺炎鉴别

    重症手足口病可发生神经源性肺水肿,应与重症肺炎鉴别。前者咳嗽症状相对较轻,病情变化迅速,早期呼吸浅促,晚期呼吸困难,可出现白色、粉红色或血性泡沫痰,胸片为肺水肿表现。

    3.循环障碍为主要表现者应与暴发性心肌炎、感染性休克等鉴别。
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    六、重症病例早期识别

    具有以下特征,尤其3岁以下的患者,有可能在短期内发展为危重病例,应密切观察病情变化,进行必要的辅助检查,有针对性地做好救治工作。

    (一)持续高热不退。

    (二)精神差、呕吐、肢体肌阵挛,肢体无力、抽搐。

    (三)呼吸、心率增快。

    (四)出冷汗、末梢循环不良。

    (五)高血压或低血压。

    (六)外周血白细胞计数明显增高。

    (七)高血糖。

    七、处置流程
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    门诊医师在接诊中要仔细询问病史,着重询问周边有无类似病例以及接触史、治疗经过;体检时注意皮疹、生命体征、神经系统及肺部体征。

    (一)临床诊断病例和确诊病例按照《传染病防治法》中的丙类传染病的要求进行报告。

    (二)普通病例可门诊治疗,并告知患者及家属在病情变化时随诊。

    (三)3岁以下患儿,持续发热、精神差、呕吐,病程在5天以内应留观。留观期间密切观察病情变化,尤其是心、肺、脑等重要脏器功能,根据病情给予针对性的治疗。

    留观期间出现符合住院病例条件,应立即住院治疗。48小时内病情好转可解除留观。

    (四)具备以下情况之一者应住院治疗。

    1.嗜睡、易惊、烦躁不安、抽搐。
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    2.肢体肌阵挛、无力或瘫痪。

    3.呼吸浅促、困难。

    4.面色苍白、出冷汗、心率增快或减慢(与发热程度不相称)、末梢循环不良。

    具备上述第3、4条之一者应收入重症监护室救治。

    八、治疗

    (一)普通病例

    1.一般治疗:注意隔离,避免交叉感染。适当休息,清淡饮食,做好口腔和皮肤护理。

    2.对症治疗:发热等症状采用中西医结合治疗。

    (二)重症病例

    1.神经系统受累治疗
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    (1)控制颅内高压:限制入量,给予甘露醇0.5~1毫升/(千克体重·次),每4~8小时一次,20~30分钟静脉注射,根据病情调整给药间隔时间及剂量。必要时加用呋塞米。

    (2)静脉注射免疫球蛋白,总量2克/千克体重,分2~5天给予。

    (3)酌情应用糖皮质激素治疗,参考剂量:泼尼松龙1~2毫克/(千克体重·天);氢化可的松3~5毫克/(千克体重·天);地塞米松0.2~0.5毫克/(千克体重·天),病情稳定后,尽早减量或停用。个别病例进展快、病情凶险可考虑加大剂量,如在2~3天内给予甲基泼尼松龙10~20毫克/(千克体重·天)(单次最大剂量不超过1克)或地塞米松0.5~1毫克/(千克体重·天)。

    (4)其他对症治疗:降温、镇静、止惊。

    (5)严密观察病情变化,密切监护。
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    2.呼吸、循环衰竭治疗

    (l)保持呼吸道通畅,吸氧。

    (2)确保两条静脉通道通畅,监测呼吸、心率、血压和血氧饱和度。

    (3)呼吸功能障碍时,及时气管插管使用正压机械通气,建议呼吸机初调参数:吸入氧浓度80%~100%,最大吸气压1961~2942帕(20~30厘米水柱),终末呼气压392~785帕(3~8厘米水柱),频率20~40次/分,潮气量6~8毫升/千克体重左右。根据血气、X线胸片结果随时调整呼吸机参数。

    (4)在维持血压稳定的情况下,限制液体入量(有条件者根据中心静脉压测定调整液量)。

    (5)头肩抬高15~30度,保持中立位;留置胃管、导尿管。

    (6)药物应用:根据血压、循环的变化可选用米力农、多巴胺、多巴酚丁胺等药物;酌情应用利尿药物治疗。
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    (7)保护重要脏器功能,维持内环境的稳定。

    (8)监测血糖变化,严重高血糖时可应用胰岛素。

    (9)抑制胃酸分泌:可应用西咪替丁、奥美拉唑等。

    (10)有效抗生素防治继发肺部细菌感染。

    3.恢复期治疗

    (l)避免继发呼吸道等感染。

    (2)促进各脏器功能恢复。

    (3)功能康复治疗或中西医结合治疗。, 百拇医药