执业药师参与疾病临床治疗之——糖尿病
□张石革 梁建华
糖尿病是一种内分泌—代谢综合征，为慢性或终身疾病，长期或终身以血中葡萄糖(血糖)水平增高为特征。糖尿病系由于患者体内胰岛素分泌相对或绝对不足，或人体组织对胰岛素的敏感性降低(胰岛素抵抗)而表现出的以糖、蛋白质、脂肪、水和电解质代谢紊乱，以持续地血糖增高、糖尿为主要症状的疾病。在为糖尿病患者提供用药咨询服务时，药师应注意患者所患糖尿病的类型，根据糖尿病的不同类型，提醒患者应对症选择药物。
1型糖尿病患者如何选药
1型糖尿病患者常称“幼年糖尿病”，即从小时候起其胰岛β细胞就受到破坏，胰岛分泌功能不足或没有，因此，仅能依赖于补充体外的胰岛素。此外，1型糖尿病者又易出现酮酸血症，必须应用胰岛素来纠正。另外，口服给药可与α-糖苷酶抑制剂阿卡波糖(拜糖平)、双胍类(二甲双胍)抗糖尿病药联合使用。但不宜联合应用磺酰脲类促胰岛素分泌剂、非磺酰脲类促胰岛素分泌剂、胰岛素增敏剂。这是因为患者本身胰岛素已分泌极少或枯竭，再促进胰岛素分泌和增加其敏感性已属无的放矢、于事无补。
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另外，糖尿病患者的胰岛β细胞状况不良，滥用甚至误用磺酰脲类促胰岛素分泌药治疗，患者的高血糖状态非但不能解除，其脂毒性、细胞毒性等一系列不利影响不能扭转，而且胰岛β细胞功能还会持续恶化甚至最终衰竭。
2型糖尿病患者如何选药
2型糖尿病患者称为“成人糖尿病”，其胰腺分泌功能尚存在，只是体内缺乏胰岛素或发生胰岛素抵抗，因此用药应围绕在促进胰岛素分泌、促进组织对胰岛素的利用、改善组织对胰岛素的抵抗性上。2型糖尿病患者常用口服降糖药有磺酰脲类促胰岛素分泌药、非磺酰脲类促胰岛素分泌药、双胍类、α-糖苷酶抑制剂、胰岛素增敏剂、二肽基肽酶抑制剂、高血糖素样肽1受体激动剂等7类。
2型肥胖型糖尿病患者，经饮食和运动治疗尚未达标者，尤其是伴高脂血症、高甘油三酯血症、高密度脂蛋白水平低者，可首选二甲双胍(甲福明、格华止)，用药3个月后体重可下降。此外，二甲双胍作为惟一减少心血管事件和死亡率的降糖药，可改善心血管的危险因素。患者服用二甲双胍初始剂量一次125毫克～500毫克，后可增至一次500毫克～1000毫克，一日3次，餐中服用，以后视尿糖、血糖控制情况而增减。
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2型非肥胖型糖尿病患者在有良好的胰岛β-细胞储备功能、无胰岛素血症时，可应用磺酰脲类促胰岛素分泌药。其中，格列齐特(达美康)的作用较强，为甲苯磺丁脲的10倍，且能防治微血管病变，一日40毫克～160毫克，分1～2次口服；老年患者一日80毫克。格列喹酮(糖适平)为磺脲类第二代新药，吸收完全，作用较强，且能防治微血管病变，用于治疗单纯饮食尚不能控制的中老年糖尿病，初始量一日15毫克～30毫克，早餐前半小时服用，渐增至一日60毫克～180毫克，分1～2次口服；老年患者最佳剂量一日45毫克～60毫克。患者血糖不稳定时，可考虑与双胍类(二甲双胍)联合使用，使血糖的波动性降低。
对2型糖尿病治疗原则首先要做到三个及早：一是尽早地采用药物治疗；二是尽早地联合治疗；三是尽早地应用胰岛素治疗。其次，治疗要符合和贴近人体的病理、生理，既要改善β细胞功能受损，又要减少组织对胰岛素的抵抗(基础+团队)，两者须兼顾而相互依托。要提高胰岛素浓度与改善胰岛素抵抗同时并举，此外，减肥和降低血脂常常有釜底抽薪之效。
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2型糖尿病患者餐后出现高血糖如何选药
如患者是单纯的餐后血糖高，而空腹和餐前血糖不高，则宜首选α-葡萄糖苷酶抑制剂阿卡波糖(拜糖平)，其在抑制α-葡萄糖苷酶后，延缓进餐后的食物在肠腔内的双糖、低聚糖和多糖中的葡萄糖释放，使餐后血糖和胰岛素水平被延迟或减弱，并拉平昼夜的血糖曲线，尤其适用于老年人；或者可以选用格列吡嗪，该药起效快，可控制餐后血糖。
如患者以餐后血糖升高为主，伴餐前血糖轻度升高，应首选胰岛素增敏剂罗格列酮(文迪雅)，一次2毫克，一日3次，于进餐时服用，12周后如血糖控制不佳，可增至一次4毫克；若与二甲双胍联合应用，初始剂量可一次4毫克，一日2次；吡格列酮(瑞彤)初始一日15毫克～30毫克。另外，非磺脲类促胰岛素分泌药可诱发胰岛素分泌，降糖作用快，其快速释放又快速关闭，对餐时、餐后血糖有显著控制作用。患者餐前可空腹口服瑞格列奈(诺和龙)1毫克～4毫克，或初始时一次0.5毫克～1毫克；那格列奈(唐力)一次60毫克～120毫克，一日3次，主餐前20分钟左右或餐前即服。
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2型糖尿病患者餐前出现高血糖如何选药
患者如空腹、餐前血糖高，不管是否有餐后血糖高，都应考虑首选磺酰脲类促胰岛素分泌剂，或联合服用双胍类或胰岛素增敏剂。
磺酰脲类药作用“迅雷不及掩耳，价格低廉”，其降糖作用确切，强度大，作用持续时间长，可控制餐前血糖，迄今为2型糖尿病者的首选和一线治疗用药。此类药物降糖作用机制主要有：刺激胰岛素分泌，使血浆胰岛素水平增高；改善胰岛素受体功能，增加周围组织对胰岛素的敏感性，干扰胰岛素酶对胰岛素的破坏，延长胰岛素半衰期和作用时间；降低血脂肪酸和血糖水平；抑制胰高血糖素的分泌。
有各种合并症的2型糖尿病患者如何选药
对确诊为冠状动脉疾病和2型糖尿病者，应接受羟甲戊二酰酶还原酶抑制剂(他汀类)治疗，可减少脂类浸润和泡沫细胞的形成；对所有2型糖尿病与其他心血管病高危因素(高血压、吸烟、左心肥厚、55岁以上患者)均应在口服抗糖尿病药同时接受阿托伐他汀一日20毫克、或洛伐他汀一日40毫克、或普伐他汀一日40毫克、或辛伐他汀一日40毫克。
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对糖尿病合并肾病者，可首选格列喹酮(糖适平、糖肾平)，该药不影响肾脏功能，发生低血糖反应的几率小，由肾脏排泄率不及5%，适用于糖尿病合并轻、中度肾功能不全者。鉴于胰岛素增敏剂可降低血清血管细胞黏附分子1(VCAM-1)水平，改善异常类脂代谢，抑制总胆固醇的吸收，降低血脂水平和类脂蛋白的比例，减缓糖尿病伴血管病变、糖尿病肾病的发生率，提倡尽早合并应用胰岛素增敏剂罗格列酮(文迪雅)或吡格列酮(瑞彤)。
对糖尿病合并高血压者，可首选合并应用ACEI，该药可改善胰岛素抵抗，对糖和脂肪代谢无不良影响，且可促进糖与脂肪代谢，抑制心肌肥厚的发生，保护肾脏功能，改善肾脏的血流动力学，进一步改善肾脏的盐分泌，减缓慢性肾脏疾病和肾脏损伤的发展。可选用福辛普利钠一日10毫克，或赖诺普利一日10毫克。
对老年患者，因对低血糖的耐受能力差，不宜选用长效、强力降糖药，而应选择服用作用中短程、方便、降糖效果温和的降糖药，如服用格列齐特(达美康)不易发生低血糖，又可降低血小板黏附性，减缓动脉损伤和血管并发症，一次40毫克～80毫克，一日2次，于早、晚餐前半小时服用，最大剂量一日320毫克；或服瑞格列奈(诺合龙)一次1毫克～4毫克，初始时一次0.5毫克～1毫克，一日3次，于餐前20分钟服用。对儿童来讲，1型糖尿病用胰岛素治疗；2型糖尿病目前仅有二甲双胍被批准用于儿童服用。
另外，还要充分考虑到患者服药的依从性，对于经常出差、进餐不规律的患者，选择每日服用一次的药物如格列美脲(亚斯利)则更为方便、合适，顺应性更好。, 百拇医药
糖尿病是一种内分泌—代谢综合征，为慢性或终身疾病，长期或终身以血中葡萄糖(血糖)水平增高为特征。糖尿病系由于患者体内胰岛素分泌相对或绝对不足，或人体组织对胰岛素的敏感性降低(胰岛素抵抗)而表现出的以糖、蛋白质、脂肪、水和电解质代谢紊乱，以持续地血糖增高、糖尿为主要症状的疾病。在为糖尿病患者提供用药咨询服务时，药师应注意患者所患糖尿病的类型，根据糖尿病的不同类型，提醒患者应对症选择药物。
1型糖尿病患者如何选药
1型糖尿病患者常称“幼年糖尿病”，即从小时候起其胰岛β细胞就受到破坏，胰岛分泌功能不足或没有，因此，仅能依赖于补充体外的胰岛素。此外，1型糖尿病者又易出现酮酸血症，必须应用胰岛素来纠正。另外，口服给药可与α-糖苷酶抑制剂阿卡波糖(拜糖平)、双胍类(二甲双胍)抗糖尿病药联合使用。但不宜联合应用磺酰脲类促胰岛素分泌剂、非磺酰脲类促胰岛素分泌剂、胰岛素增敏剂。这是因为患者本身胰岛素已分泌极少或枯竭，再促进胰岛素分泌和增加其敏感性已属无的放矢、于事无补。
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另外，糖尿病患者的胰岛β细胞状况不良，滥用甚至误用磺酰脲类促胰岛素分泌药治疗，患者的高血糖状态非但不能解除，其脂毒性、细胞毒性等一系列不利影响不能扭转，而且胰岛β细胞功能还会持续恶化甚至最终衰竭。
2型糖尿病患者如何选药
2型糖尿病患者称为“成人糖尿病”，其胰腺分泌功能尚存在，只是体内缺乏胰岛素或发生胰岛素抵抗，因此用药应围绕在促进胰岛素分泌、促进组织对胰岛素的利用、改善组织对胰岛素的抵抗性上。2型糖尿病患者常用口服降糖药有磺酰脲类促胰岛素分泌药、非磺酰脲类促胰岛素分泌药、双胍类、α-糖苷酶抑制剂、胰岛素增敏剂、二肽基肽酶抑制剂、高血糖素样肽1受体激动剂等7类。
2型肥胖型糖尿病患者，经饮食和运动治疗尚未达标者，尤其是伴高脂血症、高甘油三酯血症、高密度脂蛋白水平低者，可首选二甲双胍(甲福明、格华止)，用药3个月后体重可下降。此外，二甲双胍作为惟一减少心血管事件和死亡率的降糖药，可改善心血管的危险因素。患者服用二甲双胍初始剂量一次125毫克～500毫克，后可增至一次500毫克～1000毫克，一日3次，餐中服用，以后视尿糖、血糖控制情况而增减。
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2型非肥胖型糖尿病患者在有良好的胰岛β-细胞储备功能、无胰岛素血症时，可应用磺酰脲类促胰岛素分泌药。其中，格列齐特(达美康)的作用较强，为甲苯磺丁脲的10倍，且能防治微血管病变，一日40毫克～160毫克，分1～2次口服；老年患者一日80毫克。格列喹酮(糖适平)为磺脲类第二代新药，吸收完全，作用较强，且能防治微血管病变，用于治疗单纯饮食尚不能控制的中老年糖尿病，初始量一日15毫克～30毫克，早餐前半小时服用，渐增至一日60毫克～180毫克，分1～2次口服；老年患者最佳剂量一日45毫克～60毫克。患者血糖不稳定时，可考虑与双胍类(二甲双胍)联合使用，使血糖的波动性降低。
对2型糖尿病治疗原则首先要做到三个及早：一是尽早地采用药物治疗；二是尽早地联合治疗；三是尽早地应用胰岛素治疗。其次，治疗要符合和贴近人体的病理、生理，既要改善β细胞功能受损，又要减少组织对胰岛素的抵抗(基础+团队)，两者须兼顾而相互依托。要提高胰岛素浓度与改善胰岛素抵抗同时并举，此外，减肥和降低血脂常常有釜底抽薪之效。
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2型糖尿病患者餐后出现高血糖如何选药
如患者是单纯的餐后血糖高，而空腹和餐前血糖不高，则宜首选α-葡萄糖苷酶抑制剂阿卡波糖(拜糖平)，其在抑制α-葡萄糖苷酶后，延缓进餐后的食物在肠腔内的双糖、低聚糖和多糖中的葡萄糖释放，使餐后血糖和胰岛素水平被延迟或减弱，并拉平昼夜的血糖曲线，尤其适用于老年人；或者可以选用格列吡嗪，该药起效快，可控制餐后血糖。
如患者以餐后血糖升高为主，伴餐前血糖轻度升高，应首选胰岛素增敏剂罗格列酮(文迪雅)，一次2毫克，一日3次，于进餐时服用，12周后如血糖控制不佳，可增至一次4毫克；若与二甲双胍联合应用，初始剂量可一次4毫克，一日2次；吡格列酮(瑞彤)初始一日15毫克～30毫克。另外，非磺脲类促胰岛素分泌药可诱发胰岛素分泌，降糖作用快，其快速释放又快速关闭，对餐时、餐后血糖有显著控制作用。患者餐前可空腹口服瑞格列奈(诺和龙)1毫克～4毫克，或初始时一次0.5毫克～1毫克；那格列奈(唐力)一次60毫克～120毫克，一日3次，主餐前20分钟左右或餐前即服。
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2型糖尿病患者餐前出现高血糖如何选药
患者如空腹、餐前血糖高，不管是否有餐后血糖高，都应考虑首选磺酰脲类促胰岛素分泌剂，或联合服用双胍类或胰岛素增敏剂。
磺酰脲类药作用“迅雷不及掩耳，价格低廉”，其降糖作用确切，强度大，作用持续时间长，可控制餐前血糖，迄今为2型糖尿病者的首选和一线治疗用药。此类药物降糖作用机制主要有：刺激胰岛素分泌，使血浆胰岛素水平增高；改善胰岛素受体功能，增加周围组织对胰岛素的敏感性，干扰胰岛素酶对胰岛素的破坏，延长胰岛素半衰期和作用时间；降低血脂肪酸和血糖水平；抑制胰高血糖素的分泌。
有各种合并症的2型糖尿病患者如何选药
对确诊为冠状动脉疾病和2型糖尿病者，应接受羟甲戊二酰酶还原酶抑制剂(他汀类)治疗，可减少脂类浸润和泡沫细胞的形成；对所有2型糖尿病与其他心血管病高危因素(高血压、吸烟、左心肥厚、55岁以上患者)均应在口服抗糖尿病药同时接受阿托伐他汀一日20毫克、或洛伐他汀一日40毫克、或普伐他汀一日40毫克、或辛伐他汀一日40毫克。
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对糖尿病合并肾病者，可首选格列喹酮(糖适平、糖肾平)，该药不影响肾脏功能，发生低血糖反应的几率小，由肾脏排泄率不及5%，适用于糖尿病合并轻、中度肾功能不全者。鉴于胰岛素增敏剂可降低血清血管细胞黏附分子1(VCAM-1)水平，改善异常类脂代谢，抑制总胆固醇的吸收，降低血脂水平和类脂蛋白的比例，减缓糖尿病伴血管病变、糖尿病肾病的发生率，提倡尽早合并应用胰岛素增敏剂罗格列酮(文迪雅)或吡格列酮(瑞彤)。
对糖尿病合并高血压者，可首选合并应用ACEI，该药可改善胰岛素抵抗，对糖和脂肪代谢无不良影响，且可促进糖与脂肪代谢，抑制心肌肥厚的发生，保护肾脏功能，改善肾脏的血流动力学，进一步改善肾脏的盐分泌，减缓慢性肾脏疾病和肾脏损伤的发展。可选用福辛普利钠一日10毫克，或赖诺普利一日10毫克。
对老年患者，因对低血糖的耐受能力差，不宜选用长效、强力降糖药，而应选择服用作用中短程、方便、降糖效果温和的降糖药，如服用格列齐特(达美康)不易发生低血糖，又可降低血小板黏附性，减缓动脉损伤和血管并发症，一次40毫克～80毫克，一日2次，于早、晚餐前半小时服用，最大剂量一日320毫克；或服瑞格列奈(诺合龙)一次1毫克～4毫克，初始时一次0.5毫克～1毫克，一日3次，于餐前20分钟服用。对儿童来讲，1型糖尿病用胰岛素治疗；2型糖尿病目前仅有二甲双胍被批准用于儿童服用。
另外，还要充分考虑到患者服药的依从性，对于经常出差、进餐不规律的患者，选择每日服用一次的药物如格列美脲(亚斯利)则更为方便、合适，顺应性更好。, 百拇医药