心绞痛心外症状的辨证和启示
驻马店市第四人民医院 毛进军
宋某，女，58岁，牙痛伴阵发性胸部和上腹部闷塞，心慌10余天，加重3天。患者平素体弱怕冷，腰膝酸软。10天前，因气温突降，宋某未及时添加衣服而受凉感冒，头痛鼻塞、身困乏力，伴轻度心慌、胸部和上腹部闷塞感。经治疗，感冒的其他症状缓解，但阵发性心慌、胸部和上腹部闷塞感渐加重，并出现阵发性左侧牙痛，每次持续约10~20分钟。因以前也经常牙痛，宋某开始并未在意，此次亦认为是上火，后发作次数逐渐增多，便自服牛黄解毒片、替硝唑片和去痛片治疗，基本无效。
近3天来，牙痛发作更为频繁，夜间也多次发作，宋某常常痛醒，遂求治。诊时牙痛正在发作，宋某手捂左侧面颊，诉牙痛如火烧样难忍，伴心慌、胸腹部闷塞不适。求诊时，宋某面色苍白，四肢末端发凉，唇舌紫暗，苔白腻，脉沉细，血压105/65毫米汞柱，心率88次/分，律整，心尖区第一心音低钝。查心电图显示：心肌呈缺血型改变(高侧壁、前间壁)。
四诊合参，病机乃心肾阳虚，中焦虚寒，胸阳不运，瘀痰壅痹。患者素体肾阳不足，肾阳亏虚，心脾之阳亦随之而损。阴寒之邪乘虚侵袭，寒凝气滞，痹阻胸阳则胸闷不适，阻滞中焦气机升降则腹部闷塞不舒。寒伤肾阳，阳虚阴气上攻则牙痛。治宜温肾回阳，温运中阳，开痹散寒。方拟附子理中汤合枳实薤白桂枝汤加减：炮附子(先煎1小时)、枳实、厚朴、党参、白术各15克，干姜18克，薤白30克，桂枝15克，瓜蒌18克，丹参20克，擅香(后下)9克，砂仁12克。3剂，水煎分2次服。
二诊：诉服1剂药后，当夜仅发作2次，牙痛较前减轻。3剂药后，诸症明显减轻，夜间已能安卧，只是白天仍偶有发作。加龟板(先煎1小时)20克，继服3剂，诸症未再发作。
按：本案特殊在牙痛伴胸、腹部闷塞和心慌，此最易于误诊。患者素体肾阳亏虚，又受寒邪侵袭，导致心脾之阳皆损。肾主骨生髓，齿为“骨之余”，故牙痛与肾阳亏虚密切相关。该案病机涉及上中二焦之阳虚寒盛，故主以附子理中汤温肾回阳，温中散寒，切合病机。因有瘀痰互阻胸阳，故合枳实薤白桂枝汤以宣痹通阳，泄满降逆。加丹参饮，一则在于行气化瘀，以止心痛(心痛实际上表现为牙痛)，二则方中砂仁与附子甘草相伍可有效地潜纳上冲之阴气。二诊加龟板，与附子、砂仁、甘草合而成为清·郑钦安《医理真传》中之“潜阳丹”，以加强祛阴潜阳，纳气归肾之功。诸方配伍合理而较快获效。
启示：此病例的启示是提醒人们一定要注意冠心病不典型的心外症状。此例牙痛并非牙部病变而是心脏病变，这往往会被误诊而贻误救治时机。如果发现患者突然牙痛，而又查不出是由哪个牙齿引起的，牙齿也没有什么病变，用止痛药无效时，或伴有胸闷不适，或大汗淋漓，或疼痛扩散到下颌骨两侧，有时扩散到颈部一侧或双侧，应高度警惕可能是冠心病发作。对此种牙痛万不可大意，应尽早做相关检查以排除冠心病。, http://www.100md.com
宋某，女，58岁，牙痛伴阵发性胸部和上腹部闷塞，心慌10余天，加重3天。患者平素体弱怕冷，腰膝酸软。10天前，因气温突降，宋某未及时添加衣服而受凉感冒，头痛鼻塞、身困乏力，伴轻度心慌、胸部和上腹部闷塞感。经治疗，感冒的其他症状缓解，但阵发性心慌、胸部和上腹部闷塞感渐加重，并出现阵发性左侧牙痛，每次持续约10~20分钟。因以前也经常牙痛，宋某开始并未在意，此次亦认为是上火，后发作次数逐渐增多，便自服牛黄解毒片、替硝唑片和去痛片治疗，基本无效。
近3天来，牙痛发作更为频繁，夜间也多次发作，宋某常常痛醒，遂求治。诊时牙痛正在发作，宋某手捂左侧面颊，诉牙痛如火烧样难忍，伴心慌、胸腹部闷塞不适。求诊时，宋某面色苍白，四肢末端发凉，唇舌紫暗，苔白腻，脉沉细，血压105/65毫米汞柱，心率88次/分，律整，心尖区第一心音低钝。查心电图显示：心肌呈缺血型改变(高侧壁、前间壁)。
四诊合参，病机乃心肾阳虚，中焦虚寒，胸阳不运，瘀痰壅痹。患者素体肾阳不足，肾阳亏虚，心脾之阳亦随之而损。阴寒之邪乘虚侵袭，寒凝气滞，痹阻胸阳则胸闷不适，阻滞中焦气机升降则腹部闷塞不舒。寒伤肾阳，阳虚阴气上攻则牙痛。治宜温肾回阳，温运中阳，开痹散寒。方拟附子理中汤合枳实薤白桂枝汤加减：炮附子(先煎1小时)、枳实、厚朴、党参、白术各15克，干姜18克，薤白30克，桂枝15克，瓜蒌18克，丹参20克，擅香(后下)9克，砂仁12克。3剂，水煎分2次服。
二诊：诉服1剂药后，当夜仅发作2次，牙痛较前减轻。3剂药后，诸症明显减轻，夜间已能安卧，只是白天仍偶有发作。加龟板(先煎1小时)20克，继服3剂，诸症未再发作。
按：本案特殊在牙痛伴胸、腹部闷塞和心慌，此最易于误诊。患者素体肾阳亏虚，又受寒邪侵袭，导致心脾之阳皆损。肾主骨生髓，齿为“骨之余”，故牙痛与肾阳亏虚密切相关。该案病机涉及上中二焦之阳虚寒盛，故主以附子理中汤温肾回阳，温中散寒，切合病机。因有瘀痰互阻胸阳，故合枳实薤白桂枝汤以宣痹通阳，泄满降逆。加丹参饮，一则在于行气化瘀，以止心痛(心痛实际上表现为牙痛)，二则方中砂仁与附子甘草相伍可有效地潜纳上冲之阴气。二诊加龟板，与附子、砂仁、甘草合而成为清·郑钦安《医理真传》中之“潜阳丹”，以加强祛阴潜阳，纳气归肾之功。诸方配伍合理而较快获效。
启示：此病例的启示是提醒人们一定要注意冠心病不典型的心外症状。此例牙痛并非牙部病变而是心脏病变，这往往会被误诊而贻误救治时机。如果发现患者突然牙痛，而又查不出是由哪个牙齿引起的，牙齿也没有什么病变，用止痛药无效时，或伴有胸闷不适，或大汗淋漓，或疼痛扩散到下颌骨两侧，有时扩散到颈部一侧或双侧，应高度警惕可能是冠心病发作。对此种牙痛万不可大意，应尽早做相关检查以排除冠心病。, http://www.100md.com