我国药品不良反应报告存在短板
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医师顾虑重重
不久前，记者来到北京某三甲医院骨科急诊留观病房，值班的周医生刚刚处理完一位患者的特殊状况。他介绍说，这位男患者39岁，因头部外伤、右胫腓骨骨折入院，因为受伤肢体肿胀，当时值班医生的医嘱是使用注射用七叶皂苷钠15毫克溶于0.9%氯化钠注射液250毫升中静脉滴注。周医生接班后，在查房过程中发现患者身上出现多片红色丘疹，高出皮肤，奇痒。周医生认为这很可能是输液引起的问题。于是马上停药，未做其他特殊处理，症状半小时后就消失了。记者看到，周医生在安慰了患者和家属后，就投入到其他工作中，没有对刚才的情况做进一步报告工作。询问之下，周医生说，患者出现的状况有可能是药品不良反应，但如果上报，不仅过程麻烦，而且调查起来也有很多说不清的东西，究竟是用药不当，还是后续输液的方式不当很难说清；不仅如此，药物使用过程涉及两位值班医生，如果因为报告而引发纠纷，处理起来会很麻烦。周医生认为，好在患者情况并无大碍，既然已经处理完了，就不再自找麻烦去报告了。
记者在采访中发现，像周医生一样，我国临床医生在处理不良反应上报时，态度十分消极。
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“丁香园”网站曾进行了一项调查，了解我国临床医生对药品不良反应上报的一些情况。调查发现，参与调查的500名临床医生中，46%的医生在药品不良反应发生后选择“等一等，看看能不能解决，能解决就不上报”，11%的医生选择“不会上报”。不上报的理由中，占较高比例的是：医生、药企和患者本身的责任划分不清晰(23%)；上报机制不完善，报了也没用(23%)；医患关系紧张，上报了会引起不必要的麻烦(21%)。可见，临床医生在处理药品不良反应过程中顾虑重重，是影响不良反应报告的重要原因。
记者随后又采访几位在医院一线工作的临床医生，他们也都表示，在处理疑似与用药相关的病例时，肯定会考虑究竟是药品不良反应，还是患者的原发疾病发展的结果，在这个过程中，由于医师缺乏药理、药物代谢、药品配伍等专业知识，判断较为困难。之后医师还会进一步考虑，这些结果是否与自己对病程发展的判断失误有关，尤其是引起严重后果的事件，医生的顾虑会更多。因此，他们在处理类似情况时，大多会选择“冷处理”，不会选择及时上报。
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□本报记者 陈铮
近年来，人们对药品不良反应的关注与日俱增，但目前，作为我国药品不良反应监测体系中最基础部分的药品不良反应报告工作，却存在着报告主体上报意识不强、积极性不高、报告的数量和质量与国际先进水平相差甚远等诸多不足，导致迟报、漏报的状况时有发生。
针对这样的药品不良反应报告现状，有关专家表示，站在医疗前沿的广大临床医师以及药师，应负起更大责任，成为药品不良反应报告的尖兵；同时，药品生产经营企业也应积极参与到药品不良反应报告体系中，发挥积极作用。
药师难为无米炊
北京大学第三医院药剂科副主任药师胡永芳认为，发现并上报药品不良反应是目前国内医院开展临床药学服务的基础工作之一，也是临床药师的重要工作内容，体现了临床药师在合理用药中的关键作用。但是，目前医院药师所获得的一手不良反应资料非常少，质量又差，使医院药师不良反应汇总、分析和上报工作难以顺利开展。
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记者走访了北京市多家医院了解到，医院发现药品不良反应主要是通过以下几个途径：临床医师主动上报给药剂科；门诊用药咨询时，以及为患者提供药物服务咨询时发现；药剂科在处理退药时发现；医院药师深入临床，了解用药情况时发现药物相互作用和不良反应等。
胡永芳认为，这些渠道中，最主要的本来应该是临床医师的主动上报，但是由于临床医师的顾虑，这条通道却成为获得不良反应报告最不可靠的途径。相比之下，药师直接在用药咨询、处理退药及下临床参与用药指导时，直接与用药终端接触所获得的不良反应报告更加可靠。但遗憾的是，这些报告由于药师队伍人力及工作精力的限制，数量很少，而且相对于医师的报告显得更为被动和滞后。
即使药师能够从医师手中得到一些不良反应报告，但是由于报表质量较差，很可能会出现报表不具研究意义的情况。
《药品不良反应报告和监测管理办法》第十四条明确要求：《药品不良反应/事件报告表》的填报内容应真实、完整、准确。但是，北京市药品监督管理局药品评价中心曾经对基层不良反应报表质量进行过相关研究，发现比较规范的4级和3级报表仅占61.3%，基本没有使用价值的2级以下报表占38.7%之多。主要问题表现在以下几方面。
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首先是药品不良反应临床资料记录比较简单，突出表现在药品不良反应过程及处理情况两方面。药品不良反应过程要求详细记录患者用药后多长时间出现反应，对不同的表现要有详细的描述，如“皮疹”，要对皮疹的形态、部位、面积等内容详细记录。在北京市药品不良反应监测中心收到的报表中，有的仅仅记录了“皮疹”。不良反应处理情况存在的问题主要表现在两个方面，一是治疗不良反应用药记录不详细或未记录，二是不良反应好转或治愈时间未记录。尤其后者，直接影响对药品不良反应严重程度的评价。
其次是用药情况记录不规范。如使用“先锋4号”、“左氧”、“硝甘”等简称，致使药品商品名、通用名记录不规范；药品的剂型选择错误，如把“胶囊”写成“片剂”等；药品生产企业名称使用不规范的简称；用药原因未使用规范的医学术语，如“抗感染、支持”等。
不仅如此，《药品不良反应报告和监测管理办法》规定，医疗机构负责药品不良反应报告和监测的人员，发现可能与用药有关的不良反应应详细记录、调查、分析、评价、处理。但是，目前国内医疗机构药师的主要责任仅仅停留在记录、调查、分析阶段，评价和处理两部分经常无法做到。
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记者在北京某三甲医院药剂科采访时了解到，该医院药剂科仅有两名工作人员专门负责药品不良反应报告和监测工作，所做的工作是每天收取各科室通过院内系统上报的《药品不良反应/事件报告表》，每季度汇总制作《药品不良反应/事件定期汇总表》，向上级药品不良反应监测部门上报。由于人力和精力限制，在兼顾日常工作的前提下，基本没有能力通过调查病史、详细了解药历甚至直接查看患者等形式去了解详细的情况，更不用提通过查阅文献或实验室试验的方法去确认是否为不良反应，因此很多时候这些报告都以“可能”或“待评价”的形式上报了。
企业大多不积极
专家表示，药品生产企业通过生产、销售药品获取利润，同时应承担药品不良反应报告的义务。药品经营企业是把药品直接交给使用者的窗口，其活动不仅涉及经营药品的过程，还应承担售出药品不良反应反馈信息的收集报告义务，并有责任将收集到的反馈信息按规定报告。《药品不良反应报告和监测管理办法》明确要求生产企业必须设立专(兼)职人员负责药品不良反应监测工作；要求其增加年度汇总报告，增加必须报告进口药品在其他国家和地区发生的不良反应，增加必须开展评价工作以及增加报告的具体内容等。这使得药品生产企业在药品不良反应报告和监测方面的职责更加明确。
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发达国家的药品生产企业非常重视药品上市后的药品不良反应监测工作，如美国FDA收到的药品不良反应报告中，有90%来自药品生产企业。
但是目前，国内医药企业对药品不良反应报告工作的认识存在误区，普遍把药品不良反应报告当作是药品使用和管理部门的事，药品一经卖出，似乎就跟药品生产、经营企业没什么关系了。业内非常著名的例子，就是在2004年在上海召开的“全国药品不良反应与临床安全用药学术会议”上，与会的药品生产企业清一色都是外企或中外合资的药企，国内的制药企业悉数缺席，无一到场。
我国的药品生产、经营企业众多，但该主体的药品不良反应报告数却少得可怜。据国家药品不良反应监测中心提供的数据显示，1998年～2003年7月，我国共收到药品生产、经营企业报送的药品不良反应报告仅有450份，占总报告数(38197)的1.2%。
在如此有限的不良反应报告中，尚包括企业新药Ⅳ期临床试验中必须上交的不良反应报告，除此之外由企业为主体的不良反应报告更是凤毛麟角。
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国内外药品不良反应报告制度比较
报告主体不同 美、英、法等国对医务人员采取自发报告制度，对可疑不良反应通过文献报道或直接呈报给政府或企业；对持有市场许可证(包括药品生产、批发、进口企业)采取强制报告制度。美国90%的不良反应信息由药厂的医药代表收集报告，另外还规定不良反应监测由有资质的人员专门负责，相关部门及人员姓名要备案。目前我国法规虽然强制性要求生产、经营企业和医疗机构都要报告不良反应，但在实际工作中强制方式实施报告与监测效果并不理想。尤其是涉及药监和卫生两个行政主管部门，所以协商式推进工作方法就显得不可或缺。
报告来源不同 从医院和门诊医师直接获得报告的国家有：澳大利亚、法国、爱尔兰、荷兰、新西兰、西班牙、泰国、英国等；从制药企业获得药品不良反应信息的国家有：德国、意大利、美国等；从住院医师获得药品不良反应信息的国家有：日本、印度、罗马尼亚、保加利亚等。一些国家还接受来自药师、护士和消费者的报告。我国90%的药品不良反应信息来源于医疗机构。
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报告范围不同 美国的药品不良反应监测范围很宽，指“病人用药期间发生与药品相关的任何不幸事件”，不仅包括正常情况下的不良反应，也包括超剂量用药、混用、误用、滥用、失效、缺陷、可疑等非正常情况下的用药问题。我国规定对老药要求报告严重的、新的以及发生率增加的不良反应，新药品种需要密切监测。
处罚不同 许多国家都把不报告不良反应信息的行为归为犯罪行为，单位和个人因此都将会被处罚，处罚种类包括：警告、罚金、监禁等。英国规定可以处以罚金(无数额限制)和最高两年监禁；美国规定可采取多种方式处罚，如警告信、禁令、传讯、起诉等；日本规定对相关公司可处以罚金30万日元并从相关药价目录中删除直至撤销产品许可证；南非规定对相关个人可处罚金100万兰特(约相当于1.5万美元)或最高10年监禁。相比之下我国只有责令改正、通报批评或警告以及处以1千至3万元罚款，而且地市级以下的药品监管部门还不具备相应的执罚资格。
救济制度不同 美国有发达的消费者权益保护制度，患者可以通过民事权利得到保护；日本颁布了专门的法规，由各药品生产、经营及进口企业按年销售额的一定比例提取药品不良反应基金，用于受害者的救济、不良反应监测和研究事业的发展；德国则采取责任保险制度。我国目前尚未建立不良反应赔偿制度。
启事
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