三氧化二砷治疗恶性骨肿瘤肺转移护理
三氧化二砷(As2O3)作为一种化疗药物，除常被用于治疗急性早幼粒细胞白血病外，它还可以用于诱导食管癌、骨肉瘤等实体肿瘤细胞的凋亡。近年来初步临床研究结果也表明，As2O3对部分恶性骨与软组织肿瘤有效。本研究应用As2O3联合其他化疗药物治疗恶性骨与软组织肿瘤肺转移取得了一定疗效，现报道如下。
◆临床资料
一般资料
2002年12月～2005年5月我科共收治此类患者38例，男23例、女15例，年龄10～74岁，平均年龄29岁。全部病例均经病理组织学确诊为恶性骨与软组织肿瘤并发生肺转移，其中骨肉瘤肺转移26例；恶性纤维组织细胞瘤肺转移3例；尤文氏肉瘤肺转移3例；PNET肺转移1例；软骨肉瘤肺转移2例；滑膜肉瘤肺转移3例。
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化疗方法
第l～28天，As2O310mg/d加5%葡萄糖溶液500ml或生理盐水500ml稀释后静脉滴注3～4h，4周为一疗程，在治疗过程中，根据不同肿瘤采用不同化疗药物进行联合化疗，上述治疗方案间隔3周后行下一个疗程，共行3个疗程，As2O3总治疗剂量达840mg。
毒副反应
临床观察As2O3不良反应的发生与患者个体对砷化物的解毒和排泄功能以及对砷的敏感性有关。本组38例患者，因多种药物联合化疗，均出现不同程度的骨髓抑制(主要是白细胞下降)，其中12例相对较重，出现食欲减退、腹胀、恶心及腹泻；出现皮肤干燥、红斑或色素沉着3例；肝功能改变(AST、ALT、r-GT及血清胆红素升高等)9例；关节或肌肉痛1例。心电图改变、尿素氮增高、头痛、精神及神经症状少见。
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结果
根据WHO肿瘤判定标准，疗效分为完全缓解(CR)、部分缓解(PR)、稳定(SD)和恶化(PD)，本组病例CR13例、PR17例、SD5例、PD3例。总有效率79.5%。
◆护 理
心理护理
由于骨肿瘤肺转移属于癌症晚期，护士应及时给予患者情感方面的支持，可以请接受同样治疗方案的患者座谈，讲解治疗过程的感受，治疗的安全性、有效性及用药过程中可能出现的毒副反应和注意事项，使患者以良好的心态接受治疗和护理。
一般护理
1.恶性骨肿瘤的化疗给药剂量大，接近中毒剂量，所以在应用时必须考虑药物毒性作用，用药前详细了解患者病情及各项系统的功能状态，如血常规、肝肾功能、心脏功能等。
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2.化疗间歇期给予高蛋白、高热量、高维生素的饮食，化疗期间宜进食清淡、低脂、易消化的食物，少食多餐，饮水量>2500 ml/d，尿量>3000 ml/d，以加速体内毒素的排出。
3.对于长期接受化疗的患者，应注重对其静脉血管进行保护，穿刺最好选用中心静脉血管通路，或选择粗直有弹性的血管。化疗期间严密观察局部血管情况，防止药液外渗致皮肤坏死，本组有2例发生药液外渗，采用50%硫酸镁湿冷敷，5d后局部症状消失。
4.化疗期间了解患者主诉，密切观察患者生命体征变化，注意联合化疗方案中其他药物的毒副作用。虽然As2O3较少出现骨髓抑制，但其他大多数化疗药物可不同程度抑制骨髓造血功能，导致粒细胞数明显减少，应监测血象2次/周，如果白细胞低于正常值应及时给予升血药，必要时停止As2O3及其他化疗药的治疗。联合化疗中一些常用化疗药物具有特殊的毒性，如阿霉素(ADM)有剂量累积心脏毒性，顺铂(DDP)对肾脏有严重毒性，甲氨喋呤(MTX)对肝脏、神经及泌尿系统的毒性，以及异环磷酰胺(IFO)的膀胱毒性等。护士应密切观察患者病情变化、毒副作用出现时间及程度，及时与医生取得联系并给予预防及解决措施，尽量减轻毒性反应的强度。
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毒副反应观察和护理
1.As2O3静脉给药的注意事项。(1)化疗前询问有无长期接触砷或砷中毒史者，如有应禁用。(2)As2O3静脉给药，组织分布较广，各种组织中砷含量由高到低依次为皮肤、卵巢、肝脏、脾脏、肌肉、睾丸、脂肪、脑组织等。每个疗程后均需测定血砷、尿砷浓度，监测患者体内砷的蓄积量。预防砷中毒的发生。(3)常规应用As2O3相对安全，如发生急性中毒，可用二巯基丙磺酸钠类药物抢救。本组患者均未发生急性情况。(4)在使用As2O3的过程中，避免使用含硒药品(硒化钠、硒酸钠)及食用含硒食品(鱼类、虾及动物的内脏)。(5)持续用药，由于As2O3由静脉进入血液后，血清药物浓度达峰值时间为4h，消除半衰期为(12.13±3.31)h，因此该药静脉滴注时要恒速，并维持4h左右，注意每日给药时间要相对一致。
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2.胃肠道反应的观察。本组骨肿瘤患者中12例出现胃肠道反应，大多表现为恶心呕吐，食欲不振。此时应让患者安静平卧，减少活动，及时准确给予止吐药物。当有轻度恶心不适时，可给予口服吗丁啉或将胃复安肌内注射，症状较重者，在给药前15min给予康泉、氟美松加入药液中静脉滴注，必要时评估脱水情况，查电解质。患者不能进食时，给予静脉输液维持水、电解质平衡。经上述处理后，多数患者症状缓解或消失。保持病房整洁无异味，并对患者多询问、多关心，采取分散注意力的方法减轻患者的心理压力，经以上护理措施，患者均顺利完成化疗。
3.皮肤毒性的观察。As2O3可以引起皮肤干燥和色素沉着。本组3例用药一个疗程后出现局部色素沉着，应向患者解释此类症状为药物反应，化疗结束半年后，即可恢复正常肤色，以减轻其焦虑，同时给患者口服Vit A，并避免日光曝晒。
4.肝脏毒性的观察。本组9例用药一个疗程后出现血清转氨酶、胆红素升高，用药期间应了解患者的不适主诉，每2周检查生化实验，及时发现异常，给予保肝药物治疗，并嘱咐患者饮食以清淡可口为宜，适当增加蛋白质和维生素的摄人量，并向患者解释原因，减轻其心理负担，注意多休息，经保肝治疗1周后，肝功能均恢复正常。
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5.肌肉、关节痛的护理。本组l例用药后72h发生肌肉、关节痛症状，耐心向患者解释此类症状是As2O3的药物反应，结束化疗l周后即可恢复正常。对肌肉痛、关节痛患者采取局部按摩或给予止痛药物。
化疗后的护理
患者化疗后3周内要多卧床休息，减少外出活动，需外出时要戴口罩，防止感冒，避免交叉感染。定时复查血常规及生化检查，对异常结果及时处理。加强营养，做好饮食指导，忌吃辛辣和刺激性食物，尽快增强机体抵抗力和免疫力。化疗3周后让患者做适当运动，缓解精神紧张，保持愉快心情。化疗后每6个月定期复查X线胸片。
◆讨 论
As2O3治疗恶性肿瘤的机制目前尚不完全清楚，但体外试验的结果显示：As2O3能够引起多种肿瘤细胞的形态学变化，可导致其DNA断裂和凋亡。在临床上，三氧化二砷治疗急性早幼粒细胞白血病取得了良好的疗效，但用于恶性骨肿瘤患者则属于新的领域，特别是与其他化疗药物联合应用治疗肺转移病例，这就需要医护人员仔细观察其毒副作用，细心护理。
我们在临床应用中发现三氧化二砷毒副作用较小，这与其他报道结果相似，不良反应多与患者个体对砷化物的解毒和排泄功能以及对砷的敏感性有关，因此应用相对安全。但恶性骨肿瘤患者年龄较小，本组患者又发生了肺转移，而且其中多数既往曾接受大剂量多种药物化疗，因此心肺功能、骨髓造血机能、心理承受能力等均受到一定程度的影响。在用药过程中需要全面掌握患者的一般情况，根据个体差异对发生的毒副反应及时处理，保证整个治疗过程的顺利进行。
(北京大学人民医院 阎玥 曹培春 郭卫), 百拇医药
◆临床资料
一般资料
2002年12月～2005年5月我科共收治此类患者38例，男23例、女15例，年龄10～74岁，平均年龄29岁。全部病例均经病理组织学确诊为恶性骨与软组织肿瘤并发生肺转移，其中骨肉瘤肺转移26例；恶性纤维组织细胞瘤肺转移3例；尤文氏肉瘤肺转移3例；PNET肺转移1例；软骨肉瘤肺转移2例；滑膜肉瘤肺转移3例。
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化疗方法
第l～28天，As2O310mg/d加5%葡萄糖溶液500ml或生理盐水500ml稀释后静脉滴注3～4h，4周为一疗程，在治疗过程中，根据不同肿瘤采用不同化疗药物进行联合化疗，上述治疗方案间隔3周后行下一个疗程，共行3个疗程，As2O3总治疗剂量达840mg。
毒副反应
临床观察As2O3不良反应的发生与患者个体对砷化物的解毒和排泄功能以及对砷的敏感性有关。本组38例患者，因多种药物联合化疗，均出现不同程度的骨髓抑制(主要是白细胞下降)，其中12例相对较重，出现食欲减退、腹胀、恶心及腹泻；出现皮肤干燥、红斑或色素沉着3例；肝功能改变(AST、ALT、r-GT及血清胆红素升高等)9例；关节或肌肉痛1例。心电图改变、尿素氮增高、头痛、精神及神经症状少见。
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结果
根据WHO肿瘤判定标准，疗效分为完全缓解(CR)、部分缓解(PR)、稳定(SD)和恶化(PD)，本组病例CR13例、PR17例、SD5例、PD3例。总有效率79.5%。
◆护 理
心理护理
由于骨肿瘤肺转移属于癌症晚期，护士应及时给予患者情感方面的支持，可以请接受同样治疗方案的患者座谈，讲解治疗过程的感受，治疗的安全性、有效性及用药过程中可能出现的毒副反应和注意事项，使患者以良好的心态接受治疗和护理。
一般护理
1.恶性骨肿瘤的化疗给药剂量大，接近中毒剂量，所以在应用时必须考虑药物毒性作用，用药前详细了解患者病情及各项系统的功能状态，如血常规、肝肾功能、心脏功能等。
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2.化疗间歇期给予高蛋白、高热量、高维生素的饮食，化疗期间宜进食清淡、低脂、易消化的食物，少食多餐，饮水量>2500 ml/d，尿量>3000 ml/d，以加速体内毒素的排出。
3.对于长期接受化疗的患者，应注重对其静脉血管进行保护，穿刺最好选用中心静脉血管通路，或选择粗直有弹性的血管。化疗期间严密观察局部血管情况，防止药液外渗致皮肤坏死，本组有2例发生药液外渗，采用50%硫酸镁湿冷敷，5d后局部症状消失。
4.化疗期间了解患者主诉，密切观察患者生命体征变化，注意联合化疗方案中其他药物的毒副作用。虽然As2O3较少出现骨髓抑制，但其他大多数化疗药物可不同程度抑制骨髓造血功能，导致粒细胞数明显减少，应监测血象2次/周，如果白细胞低于正常值应及时给予升血药，必要时停止As2O3及其他化疗药的治疗。联合化疗中一些常用化疗药物具有特殊的毒性，如阿霉素(ADM)有剂量累积心脏毒性，顺铂(DDP)对肾脏有严重毒性，甲氨喋呤(MTX)对肝脏、神经及泌尿系统的毒性，以及异环磷酰胺(IFO)的膀胱毒性等。护士应密切观察患者病情变化、毒副作用出现时间及程度，及时与医生取得联系并给予预防及解决措施，尽量减轻毒性反应的强度。
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毒副反应观察和护理
1.As2O3静脉给药的注意事项。(1)化疗前询问有无长期接触砷或砷中毒史者，如有应禁用。(2)As2O3静脉给药，组织分布较广，各种组织中砷含量由高到低依次为皮肤、卵巢、肝脏、脾脏、肌肉、睾丸、脂肪、脑组织等。每个疗程后均需测定血砷、尿砷浓度，监测患者体内砷的蓄积量。预防砷中毒的发生。(3)常规应用As2O3相对安全，如发生急性中毒，可用二巯基丙磺酸钠类药物抢救。本组患者均未发生急性情况。(4)在使用As2O3的过程中，避免使用含硒药品(硒化钠、硒酸钠)及食用含硒食品(鱼类、虾及动物的内脏)。(5)持续用药，由于As2O3由静脉进入血液后，血清药物浓度达峰值时间为4h，消除半衰期为(12.13±3.31)h，因此该药静脉滴注时要恒速，并维持4h左右，注意每日给药时间要相对一致。
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2.胃肠道反应的观察。本组骨肿瘤患者中12例出现胃肠道反应，大多表现为恶心呕吐，食欲不振。此时应让患者安静平卧，减少活动，及时准确给予止吐药物。当有轻度恶心不适时，可给予口服吗丁啉或将胃复安肌内注射，症状较重者，在给药前15min给予康泉、氟美松加入药液中静脉滴注，必要时评估脱水情况，查电解质。患者不能进食时，给予静脉输液维持水、电解质平衡。经上述处理后，多数患者症状缓解或消失。保持病房整洁无异味，并对患者多询问、多关心，采取分散注意力的方法减轻患者的心理压力，经以上护理措施，患者均顺利完成化疗。
3.皮肤毒性的观察。As2O3可以引起皮肤干燥和色素沉着。本组3例用药一个疗程后出现局部色素沉着，应向患者解释此类症状为药物反应，化疗结束半年后，即可恢复正常肤色，以减轻其焦虑，同时给患者口服Vit A，并避免日光曝晒。
4.肝脏毒性的观察。本组9例用药一个疗程后出现血清转氨酶、胆红素升高，用药期间应了解患者的不适主诉，每2周检查生化实验，及时发现异常，给予保肝药物治疗，并嘱咐患者饮食以清淡可口为宜，适当增加蛋白质和维生素的摄人量，并向患者解释原因，减轻其心理负担，注意多休息，经保肝治疗1周后，肝功能均恢复正常。
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5.肌肉、关节痛的护理。本组l例用药后72h发生肌肉、关节痛症状，耐心向患者解释此类症状是As2O3的药物反应，结束化疗l周后即可恢复正常。对肌肉痛、关节痛患者采取局部按摩或给予止痛药物。
化疗后的护理
患者化疗后3周内要多卧床休息，减少外出活动，需外出时要戴口罩，防止感冒，避免交叉感染。定时复查血常规及生化检查，对异常结果及时处理。加强营养，做好饮食指导，忌吃辛辣和刺激性食物，尽快增强机体抵抗力和免疫力。化疗3周后让患者做适当运动，缓解精神紧张，保持愉快心情。化疗后每6个月定期复查X线胸片。
◆讨 论
As2O3治疗恶性肿瘤的机制目前尚不完全清楚，但体外试验的结果显示：As2O3能够引起多种肿瘤细胞的形态学变化，可导致其DNA断裂和凋亡。在临床上，三氧化二砷治疗急性早幼粒细胞白血病取得了良好的疗效，但用于恶性骨肿瘤患者则属于新的领域，特别是与其他化疗药物联合应用治疗肺转移病例，这就需要医护人员仔细观察其毒副作用，细心护理。
我们在临床应用中发现三氧化二砷毒副作用较小，这与其他报道结果相似，不良反应多与患者个体对砷化物的解毒和排泄功能以及对砷的敏感性有关，因此应用相对安全。但恶性骨肿瘤患者年龄较小，本组患者又发生了肺转移，而且其中多数既往曾接受大剂量多种药物化疗，因此心肺功能、骨髓造血机能、心理承受能力等均受到一定程度的影响。在用药过程中需要全面掌握患者的一般情况，根据个体差异对发生的毒副反应及时处理，保证整个治疗过程的顺利进行。
(北京大学人民医院 阎玥 曹培春 郭卫), 百拇医药