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谈谈守方治病
http://www.100md.com 2009年9月10日 《中国中医药报》 第3188期
     临床上,多数疾病皆非一二日可愈,其治疗往往需较长的时间。因此,医者开方治病所用之药,每每数日,或数十日,或数月不变,即变也出入不大。这种情况,中医把它叫做守方。

    为什么医者要守方呢?这是由于服前方之后,其所治之病证,已有好转,或虽未好转,但证候尚未发生变化,如《温病条辨》云:“太阴温病,恶寒,服桂枝汤已,恶寒解,余病不解者,银翘散主之。余证悉减者,减其制。”此言太阴温病,服桂枝汤后,恶寒虽解,但仍发热,头痛,自汗,或口渴,苔薄黄,舌质红,脉浮数。此乃热在卫分也。故吴鞠通用辛凉透解之银翘散治之。药后卫分之热已解,但证候未变,所以吴氏用减量之银翘散继续治之。也有未中病而守方者,如《伤寒论》云:“太阳病,初服桂枝汤,反烦不解者,先刺风池、风府,却与桂枝汤则愈。”桂枝汤治太阳中风,本应对证,所以服后而出现心烦不安者,并不是病情加剧,证候发生了变化,而是表邪太甚,阻于经络,药不胜病使然。因此,当先刺风池、风府,通络祛风,以挫病邪,然后再用桂枝汤发汗解肌,调和营卫,即可告愈。
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    上述说明,守方必须具备两个重要条件:一是前方所治之病,既对因,又对证;二是服前方之后,虽然症状或增或减,但病因未除,证候未变。否则,其守方则是错误的。

    笔者曾耳闻目睹一些求救心切之患者,他们今日请这个医生看病,明日求那个医生诊治,一日服一个处方,结果呢?病未减轻,反而加剧。频繁更医所以会出现这样后果,主要是医者未给病人讲清他患的是什么病,属何证候,正气强弱如何,治疗需要多少时间,治疗中机转怎样,如何对待等等。如病人患伤风,证属风寒表证,则需五至六天,或十天左右。药后可能出现过汗伤阴或伤阳,或发汗不彻,余邪不解。又如麻疹,若患儿体壮,其治一般需半月左右;若体弱,则需一月左右。药后可能出现疹子出而不畅,麻毒内陷,或并发喘咳等。笔者认为,向病人详解病情及服药后的变化,是防止病人盲目就医的好方法。

    急性病,如温病,发病急,传变快,所以守方相对少些。以温病而论,热恋气分和热病后期,邪尽津亏之时,守方用得较多,其最多者,为湿温也。所以然者,以湿温系由湿与热相合而致,其病久羁,尤其善于盘踞中焦故也。比如湿热发黄,为中焦湿热熏蒸肝胆,致胆汁不循常道,外溢肌肤而成。由于此病始终以湿热犯中、留连脾胃为主,所以,临证者,治疗此病,往往守方两周左右。
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    对慢性病而言,守方尤为重要。慢性病,病程长,一般不太传变。病程长,即非短期可愈;不太传变,即无论实证、虚证或虚实相兼之证,其病多在某经、某脏或某腑不移。基于上述,所以治疗慢性病,就不能像治急性病那样,常更其方。相反,却需要医者在识病认证准确的前提下,特别要注意坚持守方。

    治慢性病守方,谈起来很容易,做起来则比较困难。何以故呢?守方必须要有耐心。这是笔者的一点粗浅体会。此体会之得来,并非偶然,而是在医疗实践逐渐产生的。笔者初出茅庐之时,对守方治慢性病体会不深,所以在治疗慢性病时,三、五剂或七、八剂不见效果,即更一方,再不效,又换一方。由于一味追求速效,因而收效甚微,可以说绝大多数治疗,均以失败而告终。当时,笔者产生了不愿治慢性病的想法。但是,不治慢性病行吗?各种不同之慢性病患者,偏偏要来找,能拒绝吗?

    后来,笔者走访了一些青年同道,他们认为是辨证有误,或处方与证不合,或虚实脏腑未明,偏盛未分,或患者之病证尚未充分显露于外,凡此种种,虽然仁者见仁,智者见智,但都是言之有理的。之后,笔者又请教了一位姓王的老中医,他说:“治慢性病,有两个决窍:一是认证要准;二是贵在守方。”这两句话,至今还深印在笔者之脑海,而且,自那以后,就成为笔者治疗慢性病之座佑铭了。笔者准此而验之临床,日积月累,虽然教训仍然不少,但也取得了一些点滴经验。比如,刘某某,男,65岁,工人。1968年9月12日诊。述小便不能控制,经常点滴渗出,不痛不灼已3月余,伴腰痛,耳闭,畏寒不热,肢冷,苔白,脉沉弱等。同熟地18克,枣皮15克,山药24克,丹皮9克,茯苓、泽泻各6克,益智、菟丝子、肉桂各12克,附片21克,温补肾阳,固摄尿液。连服5剂后,患者出现大便微溏,并要求换方,笔者思之而答曰:此火不暖土也,上方当再服,不必顾虑。遂又进2剂而诸证悉减,再进5剂而上证均除。虽然如此,但患者又见腹中发胀。此时本应再服上方,或稍加理气之药,但由于笔者认为此腹胀系由补涩所致,遂改投平胃散加木香、槟榔、枳实而导致前证复发。教训反过来就是经验,故又续用首诊方,并连续十五剂而愈。此案说明,在守方过程中,不可病情稍有变化,即行改方,当细审其证,否则,必欲速而不达。

    治慢性病,医者守方有耐心,而病没有耐心,也是不行的。只有两个耐心有机地配合起来,才能得到满意的治疗效果。如《岳美中论医集》里,谈到一位老中医用六君子汤治疗一例肺痨兼脾虚泄泻的患者,每日1剂,病人五、七日来开方一次,一年中,除元旦外,均未停药,共服三百六十余剂而愈,就是很好的例证。(陈国华), 百拇医药