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路志正:慢性疑难重症多湿或兼湿
http://www.100md.com 2009年9月11日 《中国中医药报》 第3189期
     国医大师路志正教授擅长中医脾胃病、风湿病、各种慢性疑难病的治疗,湿病的诊治经验独到。其对湿邪致病的特点、病理变化、治疗用药等有深刻的认识。笔者在中国中医科学院广安门医院进修期间,有幸伺诊左右,现将其论治湿病学术思想管陈于下。

    湿邪为病最多最广

    “湿”在中医病因病机学中占有相当重要的位置。路志正临证60余载,一直重视湿证的研究,他在总结前人以及个人多年临证经验的基础上进一步提出“湿邪为病最多最广”、“百病皆有湿作祟”、“不独南方多湿,北方湿病亦不少”等观点,以彰湿邪为害之甚。路氏提出“湿邪为病最多最广”的观点是基于对湿病的深刻认识以及临证长期实践的结果。

    其一,湿本为水,存在广泛,正常状态下,是自然界和人类最不可缺少的物质之一。湿之所在,天地四方,无处不有,外湿多因感天地之湿邪而发,内湿则是三焦气化不利,津液敷布异常而成。

, 百拇医药     其二,湿在自然界中存在广泛,人患湿病的机会自然亦多。如气候乍寒乍热、长夏暑热多湿、久居湿地、水中作业等等,均可造成外湿侵犯人体为病;忧思恼怒,思虑伤脾,饮食不节,生活失宜,以及患病久治不愈,失治误治等又可导致脏腑功能紊乱,三焦气化不利,体内津液积聚而为内湿。同样恣食肥甘厚味,嗜烟嗜酒,浓茶冷饮或工作繁重、思虑过劳等均是导致脾胃损伤、内湿壅生的重要原因。

    其三,从临床角度来看,现代很多疾病均由湿致病或与湿有关。其范围涉及到了内、外、妇、儿、五官等多科,尤其是多种慢性疑难病。如常见的风湿热、类风湿关节炎、干燥综合症等。

    湿多燥亦多

    古人论湿,详于外湿而略于内湿,对湿与燥的关系多疏于论述。一般认为湿为阴邪,水多而成湿;燥为阳邪,水枯而为燥。治湿多以燥化,治燥多用湿润。燥与湿是相对的两个方面。

    路志正认为,“湿多燥亦多”。湿与燥是自然界以及人体水液代谢的两个方面,在反应气候湿度、水液分布时常常密不可分,二者的不同和界限在于水液分布的多少,多则为湿,少则为燥,此消则彼长,这是自然界不变的规律。
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    湿本为水,在人则为津液。若津液敷布失常而为湿,湿邪非真水,无濡养人体作用,故湿邪越多则正常津液越少,阴液少则燥生;更有素体阴亏,复加湿邪为患,脾既不能为胃行其津液以润养,湿热复伤阴津,燥亦生矣;又有临床治湿,过用辛热苦燥渗利,湿邪未除,而津液已伤,此又为医源性燥伤,临证不得不慎。

    路志正创见性地提出“湿多燥亦多”的观点。认为六气之中,燥属阳中之阴,湿为阴中之阳,湿郁不能布津常化燥,燥郁不能行水多挟湿,其验之于临床,每获效验。观其临证治湿,常佐以润燥,每用辛润、温润、淡渗芳化之品,药用藿香梗、苏梗、荷叶、扁豆、茵陈、苍白术、厚朴花、晚蚕砂、枇杷叶、炒杏仁、薏苡仁、滑石、西瓜翠衣、玉米须、炒莱菔子等,祛湿而不伤阴,且多有醒脾生津之功。尤其是久病伴有阴伤者,常用养阴化湿法,常用太子参、西洋参、南北沙参、石斛、莲肉、生山药等,养阴液兼行脾气祛湿。实有治湿兼顾于燥,治燥不碍于祛湿之功。

    慢性疑难重症多为湿病或兼湿
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    路志正在治疗慢性疑难重症时发现,因病因不清,或因诊断不明,或因久治乏功,或因失治误治等造成的疾病,治疗时常有多脏腑功能受损,上中下三焦同病,临床病势缠绵,反复发作,治疗用药不易等特点。其发病性质和特点与湿邪重浊,黏滞不爽,胶着难解之势颇为相似,而且临床绝大多数患者有胸脘痞满,腹胀纳呆,倦怠乏力,四肢重着酸困,肢体肿胀,大便不爽,小便短涩等脾困湿阻的临床表现。

    脾胃为后天之本,若脾为湿阻或脾困生湿则运化乏力,五脏百骸亦缺所养。路志正治疗慢性疑难重症在中医辨证论治的基础上,多立足脾胃,重视湿邪而每获佳效。如其论治糖尿病,认为虽多为燥热阴伤见症,而究其起因则多为饮食失宜,过食肥甘厚味,酿湿伤脾,脾伤不能运化津液,湿热更伤阴津,湿多津少而燥生。湿为阴邪,其显不著,燥为阳邪,其征昭然。湿热伤脾为本,燥胜阴亏为标。早期治疗当治其本,用药多以化湿醒脾恢复脾运为法。及病已成,燥热之象明显,益气养阴润燥又当兼顾祛湿,湿去而脾困除,津液自然来复。疾病发展到后期,变证百出,脾肾等五脏六腑功能紊乱,燥热之势反而不显,而湿邪见症尤为突出。湿邪犯上可见头晕头昏,痴呆健忘;湿浊中阻可见纳呆呕恶,肠鸣下泻;湿邪流注于四肢又可见肢体肿胀麻木疼痛甚则溃烂等。此时治疗则又当立足脾肾,温化水湿,用药多以金匮肾气丸加味施治。
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    湿邪伤人缓治之宜缓

    湿为重浊有质之邪,其伤人与风寒暑热燥等不同,若不与其他外邪相合,则起病缓,症状隐匿,不易为人察觉,故临床中常被忽视。

    内湿多起于饮食不当或他药所伤引起,临床表现亦多不明显。路志正认为,“湿邪伤人缓而去之宜缓”,宜缓之意是指治疗用药要顺其性因势利导,或宣或化或渗,刚柔相济,既使重症急症也要沉着冷静,临证治疗不可操之过急。否则不但湿邪不能速去,反有伤阴戕正之弊。

    他在治湿时,又发前人所不及,临证常在主方之外,每用茶饮方。利用代茶饮频服缓和之性,以缓治缓,达到彻底驱除湿邪的目的。代茶饮是以药煎以代茶,频频饮服,用来防治疾病的一种剂型。可以说是药茶的一种,但又不完全不同于一般的药茶。传统的药茶是把药物粉碎成末,直接混合或者压制成饼用来代茶饮用。路氏临证所用代茶饮并不拘于这种药茶的制作方式,而是将中药方剂直接以水煎汤代茶频频饮服。也可以说是一种“不拘时服药”的一种方法。

    观其代茶饮方药多选用甘平、甘淡、甘酸、缓和、辛香、芳化药物,如苏荷梗、藿香、佩兰、扁豆、玉米须、炒谷麦芽、西瓜翠衣、白茅根、芦根、绿豆衣、赤小豆、炒苡仁、佛手、厚朴、半夏、葛根、炒杏仁、太子参、生白术、西洋参、麦冬、五味子等,且组方简洁精当,药性缓和流动而又药力专一,具有很好的养阴益气、醒脾和胃化湿等功能。临证用于湿邪为病以及多种慢性疑难重症患者多获佳效。, 百拇医药(范道长 山东省东明县中医院 石瑞舫 河北省廊坊市广阳区人民医院)