深静脉血栓（DVT）的防治.ppt
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深静脉血栓(DVT)的防治
> DVT概述
> DVT诊断
> DVT预防策略
> DVT治疗策略
> ACCP-7抗栓和溶栓防治指南(04年)
> 美国医师学会VTE疾病诊疗指南(07年)
深静脉血栓形成(DVT)概述
> 发病率高:美国145/10万，每年60万
> 诊断率低：忽视，80%无症状
> 死亡率高：5万，全美总死亡率第三位
> 国内无准确统计：估计1/1000以上
外科手术DVT发生率
手术类型 DVT发生率(%)
普通手术19(17-21)
腹/盆腔肿瘤手术 29(25-33)
全髋关节置换51(47-55)
全膝置换61(52-70)
髋部骨折手术48(43-53)
神经外科手术24(20-28)
复合外伤患者53(49-57)
深静脉血栓形成
> 定义：血液在深静脉系统内不正常凝结，导致静脉回流障碍
> 1856年Virchow假设静脉内凝血三要素
* 静脉壁损伤
* 静脉血流滞缓
* 血液高凝状态
BleedingThrombosis
Balance
获得性危险因素
* 年龄
* 手术/创伤
* 制动
* 恶性肿瘤
* 妊娠
* 口服避孕药物
* 雌激素替代治疗
* 肥胖
* 吸烟
基础疾病
诱发因素
> DVT概述
> DVT诊断
> DVT预防策略
> DVT治疗策略
> ACCP-7抗栓和溶栓诊治指南(04年)
> 美国医师学会VTE疾病诊疗指南(07年)
下肢DVT临床表现
> 早期：肿胀、发硬、疼痛，且活动后加重。压痛，沿血管扪及索状物，皮肤青紫，皮温降低，或静脉性坏疽
> 后期：深静脉血栓形成后综合征，包括肿、痛、浅静脉曲张等
D-二聚体检查
> D-二聚体>500ug/L见于：急性DVT或PE；术后早期；肿瘤；感染；组织坏死
> 若D-二聚体<500ug/L、无DVT临床表现加上低的危险度，则可有效排除DVT诊断
辅助检查
> 彩色多普勒超声探查：不被压缩；强回声团；反向血流
> 放射性核素血管扫描检查：I125
> 螺旋CT
> 阻抗体积描记测定
> 静脉造影：闭塞；充盈缺损；侧支形成
> DVT概述
> DVT诊断
> DVT预防策略
> DVT治疗策略
> ACCP-7抗栓和溶栓诊治指南(04年)
> 美国医师学会VTE疾病诊疗指南(07年)
功能锻炼
> 术后双下肢抬高20-30度。全麻苏醒后即深呼吸运动
> 术后24h开始股四头肌等长收缩运动
> 不能下床者主动屈伸下肢做1h屈和背伸运动，内翻、外翻运动，足踝的?°环转?±运动
> 由跟腱起自下而上做挤捏运动及早期下床活动
对DVT症状的观察
> 观察双下肢有无色泽改变、水肿、浅静脉怒张
> 肌肉有无深压痛
> 必要时测量两下肢相应的不同平面的周径
物理预防
> 弹力袜(GES)
> 间歇充气压缩泵(IPC)
> 静脉足泵(VFPs)
> 肌肉电刺激
常用药物
内置腔静脉滤器( VCF )
> 1967年Mobin-Uddin首先报道了下腔静脉滤器(IVC)可预防PE
> 使血栓脱落造成肺栓塞率由 60%～70%降至 0.9%～5%
VCF置入指征
> 下肢近端静脉血栓,抗凝治疗有绝对禁忌证
> 经规范抗凝仍反复发生肺栓塞或伴血流动力学变化的大面积肺栓塞
> 近端大块血栓溶栓前
> 伴有肺动脉高压的反复性肺栓塞
> 行肺动脉血栓切除或肺动脉血栓内膜剥脱术
?a?a据《中国肺栓塞的诊断与治疗指南》
回收的VCF滤器
2008年脓毒性休克指南
之深静脉血栓的预防
> 若无禁忌，使用小剂量UFH或LMWH(1A)
> 当肝素禁忌时，采用物理预防方法(1A)
> 存在极高深静脉血栓风险者采用联合治疗(2C)
> 有极高深静脉血栓风险者使用LMWH而非UFH(2C)
> DVT概述
> DVT诊断
> DVT预防策略
> DVT治疗策略
> ACCP-7抗栓和溶栓治疗指南(04年)
> 美国医师学会VTE疾病诊疗指南(07年)
治疗
> 非手术治疗
* 一般处理：抬高患肢20-30度
* 祛聚药物：阿司匹林
* 抗凝治疗：LMWH，合成戊糖
* 溶栓治疗：尿激酶
> 手术疗法
* 取栓术：3-5天内血栓
* 血管搭桥术：陈旧性血栓；内科疗效差；侧支形成不良
后遗症及治疗
> DVT后，可能后遗深静脉血栓形成后综合征
* 闭塞为主，非手术疗法
* 髂静脉闭塞而股静脉通畅，作耻骨上大隐静脉交叉转流
* 完全再通者，行深静脉瓣膜重建
* 浅静脉曲张及足靴区溃疡，作曲张静脉剥脱和交通静脉结扎
> DVT概述
> DVT诊断
> DVT预防策略
> DVT治疗策略
> ACCP-7抗栓和溶栓治疗指南(04年)
> 美国医师学会VTE疾病诊疗指南(07年)
手术DVT危险因素分级预防
危险度 年龄手术 危险因素 抗凝
低<40岁小 无无须
中 40～60岁 中 无UFH5000U,Bid
小 有LMWH≤3400U/d
高 40～60岁有UFH5000U,Tid
>60岁 无LMWH>3400U/d
极高多重药物
骨科大手术 物理方法
外科病人DVT预防
> 大型妇科手术或开放性泌外大手术均予以预防，使用小剂量UFH Bid或Tid(1A)
> 全髋关节置换术DVT的发生率大约为50%，经预防后DVT发生率降为2%～5%
> 择期全髋或膝关节成形术使用LMWH、合成戊糖或华法令；髋部骨折手术使用合成戊糖；至少10天；一项以上VTE危险因素的创伤患者均给予预防(1A)
内科病人DVT预防
> 内科中危病人或慢性充血性心力衰竭、严重呼吸系统疾病或需卧床的内科急症患者，合并一或多项危险因素，预防使用LDUH或LMWH(1A)
> 重症监护病房的大多数患者需接受预防血栓治疗(1A)
> 不推荐的药物：danaparoid、水蛭素、低右等
长途旅行VTE预防
> 飞行时间超过6小时，避免下肢和腰部的紧身衣物，避免脱水，并且经常进行腓肠肌伸缩(证据级别1C)
> 有VTE危险者应该考虑分级加压袜或行程前应用一剂LMWH或合成戊糖(证据级别2B)
> 不建议阿司匹林作为旅行相关VTE预防(证据级别1B)
VTE治疗
> 证实的DVT，予LMWH或UFH(1A)；高度可疑时予以抗凝(1C)；急性DVT时，起始LMWH或UFH治疗至少5天(1C+)，第1天起使用华法令和LMWH或UFH，当INR>2.0且保持稳定时，停用肝素(1A)
> 继发于短暂性危险因素DVT首次发作，建议华法令用药3月(1A)；首次特发性DVT，推荐华法令治疗6～12月(1A)；应使INR保持在2.5左右(1A)；应用弹力袜预防血栓后综合征
VTE治疗
> 肝素治疗中HIT一旦出现应立即停药，并使用水蛭素
> 静脉溶栓术不宜大多数VTE病人，只适用于肢体严重肿胀可能造成肢体坏疽时挽救肢体
> 腔静脉滤器仅适用于抗凝治疗禁忌或出现并发症的患者，或接受抗凝治疗而血栓再发的患者
急性肺栓塞
> 高度怀疑的PE，给予抗凝
> 确诊PE
* 非大面积PE，急性期皮下注射LMWH或静脉注射UFH；不推荐溶栓(1A)
* 非大块PE血液动力学不稳可溶栓(2B)，即使溶栓也应短期(2C)
* 导管抽吸/碎栓术及血栓切除术，仅适用于某些病情危重不能接受溶栓治疗者(2C)
ACCP-7抗栓和溶栓防治指南总结
> 首次发布长途旅行血栓栓塞预防建议
> 强调合成戊糖更广的适应证；LMWH推荐级别增强
> 口服华法令的疗程更加明确
> 阿司匹林不宜单用于任何VTE的预防；溶栓及腔静脉滤器不宜于多数VTE
> DVT概述
> DVT诊断
> DVT预防策略
> DVT治疗策略
> ACCP-7抗栓和溶栓治疗指南(04年)
> 美国医师学会VTE疾病诊疗指南(07年)
临床诊断
> Wells预测法(见表1和表2)
* 无并发疾病、年龄较小者和有VTE病史者预测价值较高
> 联合D-二聚体和Wells评价
* DVT风险低度、中度和高度，D-二聚体阴性者3月内DVT发生率分别为0.5%、 3.5 %和21.4%
表1 WELLS深静脉血栓的临床评分
临床特征 分值
肿瘤1
瘫痪、不完全瘫痪或近期下肢石膏固定1
近期卧床> 3 d，或12周内需要全麻或局部麻醉的大手术 1
沿深静脉走行的局部疼痛1
全下肢的水肿1
与正常侧比,小腿水肿>3cm (胫骨粗隆下10cm处测量) 1
局限于有症状腿部的指凹性水肿 1
浅静脉的侧支循环(无静脉曲张的情况下)1
DVT和诊断为其他疾病的可能性一样大- 2
* 临床可能性:低度≤0分;中度1～2分;高度≥3分。若双侧下肢均有症状,以症状严重的一侧为准
表2 WELLS肺栓塞的临床评分
临床特征 分值
既往PE或DVT病史 1. 5
心率>100次/min1. 5
近期外科手术或制动1
DVT的临床表现 1
诊断为其他疾病的可能性小于PE1
咯血1
肿瘤1
临床可能性:低度0～1分；中度2～6分；高度≥7分
影像学检查
> 超声检查
* 下肢静脉近段血栓敏感性有症状者89-96%；无症状者仅为47-62%
* 小腿部血栓敏感性有症状者73-93%；无症状者约50%
> 螺旋CT
* 诊断PE的敏感性为66%-99%，特异性为89-98%
治疗
> DVT的初始治疗LMWH优于UFH；两药均可作为PE患者的初始治疗；均可致HIP
> 近端DVT发生1月后应用弹力袜1年，可使血栓后综合征风险降低50%以上
> 妊娠妇女避免使用华法令
> 复发的DVT抗凝1年以上
小结
> DVT发病率高，诊断率低，造成的危害大
> DVT诊断：D二聚体，Wells标准，静脉造影
> DVT治疗：LMWH，合成戊糖，华法令，HIT原因，处理
> 指南：大手术、内科重症及大部分ICU患者需预防性抗凝,以药物为主；华法令疗程；大部分VTE不宜腔静脉滤器、溶栓
结语
> 纵观抗凝治疗的循证历程，最早通过UFH和安慰剂的比较，证实了UFH的抗凝疗效......（后略) ......
深静脉血栓(DVT)的防治
> DVT概述
> DVT诊断
> DVT预防策略
> DVT治疗策略
> ACCP-7抗栓和溶栓防治指南(04年)
> 美国医师学会VTE疾病诊疗指南(07年)
深静脉血栓形成(DVT)概述
> 发病率高:美国145/10万，每年60万
> 诊断率低：忽视，80%无症状
> 死亡率高：5万，全美总死亡率第三位
> 国内无准确统计：估计1/1000以上
外科手术DVT发生率
手术类型 DVT发生率(%)
普通手术19(17-21)
腹/盆腔肿瘤手术 29(25-33)
全髋关节置换51(47-55)
全膝置换61(52-70)
髋部骨折手术48(43-53)
神经外科手术24(20-28)
复合外伤患者53(49-57)
深静脉血栓形成
> 定义：血液在深静脉系统内不正常凝结，导致静脉回流障碍
> 1856年Virchow假设静脉内凝血三要素
* 静脉壁损伤
* 静脉血流滞缓
* 血液高凝状态
BleedingThrombosis
Balance
获得性危险因素
* 年龄
* 手术/创伤
* 制动
* 恶性肿瘤
* 妊娠
* 口服避孕药物
* 雌激素替代治疗
* 肥胖
* 吸烟
基础疾病
诱发因素
> DVT概述
> DVT诊断
> DVT预防策略
> DVT治疗策略
> ACCP-7抗栓和溶栓诊治指南(04年)
> 美国医师学会VTE疾病诊疗指南(07年)
下肢DVT临床表现
> 早期：肿胀、发硬、疼痛，且活动后加重。压痛，沿血管扪及索状物，皮肤青紫，皮温降低，或静脉性坏疽
> 后期：深静脉血栓形成后综合征，包括肿、痛、浅静脉曲张等
D-二聚体检查
> D-二聚体>500ug/L见于：急性DVT或PE；术后早期；肿瘤；感染；组织坏死
> 若D-二聚体<500ug/L、无DVT临床表现加上低的危险度，则可有效排除DVT诊断
辅助检查
> 彩色多普勒超声探查：不被压缩；强回声团；反向血流
> 放射性核素血管扫描检查：I125
> 螺旋CT
> 阻抗体积描记测定
> 静脉造影：闭塞；充盈缺损；侧支形成
> DVT概述
> DVT诊断
> DVT预防策略
> DVT治疗策略
> ACCP-7抗栓和溶栓诊治指南(04年)
> 美国医师学会VTE疾病诊疗指南(07年)
功能锻炼
> 术后双下肢抬高20-30度。全麻苏醒后即深呼吸运动
> 术后24h开始股四头肌等长收缩运动
> 不能下床者主动屈伸下肢做1h屈和背伸运动，内翻、外翻运动，足踝的?°环转?±运动
> 由跟腱起自下而上做挤捏运动及早期下床活动
对DVT症状的观察
> 观察双下肢有无色泽改变、水肿、浅静脉怒张
> 肌肉有无深压痛
> 必要时测量两下肢相应的不同平面的周径
物理预防
> 弹力袜(GES)
> 间歇充气压缩泵(IPC)
> 静脉足泵(VFPs)
> 肌肉电刺激
常用药物
内置腔静脉滤器( VCF )
> 1967年Mobin-Uddin首先报道了下腔静脉滤器(IVC)可预防PE
> 使血栓脱落造成肺栓塞率由 60%～70%降至 0.9%～5%
VCF置入指征
> 下肢近端静脉血栓,抗凝治疗有绝对禁忌证
> 经规范抗凝仍反复发生肺栓塞或伴血流动力学变化的大面积肺栓塞
> 近端大块血栓溶栓前
> 伴有肺动脉高压的反复性肺栓塞
> 行肺动脉血栓切除或肺动脉血栓内膜剥脱术
?a?a据《中国肺栓塞的诊断与治疗指南》
回收的VCF滤器
2008年脓毒性休克指南
之深静脉血栓的预防
> 若无禁忌，使用小剂量UFH或LMWH(1A)
> 当肝素禁忌时，采用物理预防方法(1A)
> 存在极高深静脉血栓风险者采用联合治疗(2C)
> 有极高深静脉血栓风险者使用LMWH而非UFH(2C)
> DVT概述
> DVT诊断
> DVT预防策略
> DVT治疗策略
> ACCP-7抗栓和溶栓治疗指南(04年)
> 美国医师学会VTE疾病诊疗指南(07年)
治疗
> 非手术治疗
* 一般处理：抬高患肢20-30度
* 祛聚药物：阿司匹林
* 抗凝治疗：LMWH，合成戊糖
* 溶栓治疗：尿激酶
> 手术疗法
* 取栓术：3-5天内血栓
* 血管搭桥术：陈旧性血栓；内科疗效差；侧支形成不良
后遗症及治疗
> DVT后，可能后遗深静脉血栓形成后综合征
* 闭塞为主，非手术疗法
* 髂静脉闭塞而股静脉通畅，作耻骨上大隐静脉交叉转流
* 完全再通者，行深静脉瓣膜重建
* 浅静脉曲张及足靴区溃疡，作曲张静脉剥脱和交通静脉结扎
> DVT概述
> DVT诊断
> DVT预防策略
> DVT治疗策略
> ACCP-7抗栓和溶栓治疗指南(04年)
> 美国医师学会VTE疾病诊疗指南(07年)
手术DVT危险因素分级预防
危险度 年龄手术 危险因素 抗凝
低<40岁小 无无须
中 40～60岁 中 无UFH5000U,Bid
小 有LMWH≤3400U/d
高 40～60岁有UFH5000U,Tid
>60岁 无LMWH>3400U/d
极高多重药物
骨科大手术 物理方法
外科病人DVT预防
> 大型妇科手术或开放性泌外大手术均予以预防，使用小剂量UFH Bid或Tid(1A)
> 全髋关节置换术DVT的发生率大约为50%，经预防后DVT发生率降为2%～5%
> 择期全髋或膝关节成形术使用LMWH、合成戊糖或华法令；髋部骨折手术使用合成戊糖；至少10天；一项以上VTE危险因素的创伤患者均给予预防(1A)
内科病人DVT预防
> 内科中危病人或慢性充血性心力衰竭、严重呼吸系统疾病或需卧床的内科急症患者，合并一或多项危险因素，预防使用LDUH或LMWH(1A)
> 重症监护病房的大多数患者需接受预防血栓治疗(1A)
> 不推荐的药物：danaparoid、水蛭素、低右等
长途旅行VTE预防
> 飞行时间超过6小时，避免下肢和腰部的紧身衣物，避免脱水，并且经常进行腓肠肌伸缩(证据级别1C)
> 有VTE危险者应该考虑分级加压袜或行程前应用一剂LMWH或合成戊糖(证据级别2B)
> 不建议阿司匹林作为旅行相关VTE预防(证据级别1B)
VTE治疗
> 证实的DVT，予LMWH或UFH(1A)；高度可疑时予以抗凝(1C)；急性DVT时，起始LMWH或UFH治疗至少5天(1C+)，第1天起使用华法令和LMWH或UFH，当INR>2.0且保持稳定时，停用肝素(1A)
> 继发于短暂性危险因素DVT首次发作，建议华法令用药3月(1A)；首次特发性DVT，推荐华法令治疗6～12月(1A)；应使INR保持在2.5左右(1A)；应用弹力袜预防血栓后综合征
VTE治疗
> 肝素治疗中HIT一旦出现应立即停药，并使用水蛭素
> 静脉溶栓术不宜大多数VTE病人，只适用于肢体严重肿胀可能造成肢体坏疽时挽救肢体
> 腔静脉滤器仅适用于抗凝治疗禁忌或出现并发症的患者，或接受抗凝治疗而血栓再发的患者
急性肺栓塞
> 高度怀疑的PE，给予抗凝
> 确诊PE
* 非大面积PE，急性期皮下注射LMWH或静脉注射UFH；不推荐溶栓(1A)
* 非大块PE血液动力学不稳可溶栓(2B)，即使溶栓也应短期(2C)
* 导管抽吸/碎栓术及血栓切除术，仅适用于某些病情危重不能接受溶栓治疗者(2C)
ACCP-7抗栓和溶栓防治指南总结
> 首次发布长途旅行血栓栓塞预防建议
> 强调合成戊糖更广的适应证；LMWH推荐级别增强
> 口服华法令的疗程更加明确
> 阿司匹林不宜单用于任何VTE的预防；溶栓及腔静脉滤器不宜于多数VTE
> DVT概述
> DVT诊断
> DVT预防策略
> DVT治疗策略
> ACCP-7抗栓和溶栓治疗指南(04年)
> 美国医师学会VTE疾病诊疗指南(07年)
临床诊断
> Wells预测法(见表1和表2)
* 无并发疾病、年龄较小者和有VTE病史者预测价值较高
> 联合D-二聚体和Wells评价
* DVT风险低度、中度和高度，D-二聚体阴性者3月内DVT发生率分别为0.5%、 3.5 %和21.4%
表1 WELLS深静脉血栓的临床评分
临床特征 分值
肿瘤1
瘫痪、不完全瘫痪或近期下肢石膏固定1
近期卧床> 3 d，或12周内需要全麻或局部麻醉的大手术 1
沿深静脉走行的局部疼痛1
全下肢的水肿1
与正常侧比,小腿水肿>3cm (胫骨粗隆下10cm处测量) 1
局限于有症状腿部的指凹性水肿 1
浅静脉的侧支循环(无静脉曲张的情况下)1
DVT和诊断为其他疾病的可能性一样大- 2
* 临床可能性:低度≤0分;中度1～2分;高度≥3分。若双侧下肢均有症状,以症状严重的一侧为准
表2 WELLS肺栓塞的临床评分
临床特征 分值
既往PE或DVT病史 1. 5
心率>100次/min1. 5
近期外科手术或制动1
DVT的临床表现 1
诊断为其他疾病的可能性小于PE1
咯血1
肿瘤1
临床可能性:低度0～1分；中度2～6分；高度≥7分
影像学检查
> 超声检查
* 下肢静脉近段血栓敏感性有症状者89-96%；无症状者仅为47-62%
* 小腿部血栓敏感性有症状者73-93%；无症状者约50%
> 螺旋CT
* 诊断PE的敏感性为66%-99%，特异性为89-98%
治疗
> DVT的初始治疗LMWH优于UFH；两药均可作为PE患者的初始治疗；均可致HIP
> 近端DVT发生1月后应用弹力袜1年，可使血栓后综合征风险降低50%以上
> 妊娠妇女避免使用华法令
> 复发的DVT抗凝1年以上
小结
> DVT发病率高，诊断率低，造成的危害大
> DVT诊断：D二聚体，Wells标准，静脉造影
> DVT治疗：LMWH，合成戊糖，华法令，HIT原因，处理
> 指南：大手术、内科重症及大部分ICU患者需预防性抗凝,以药物为主；华法令疗程；大部分VTE不宜腔静脉滤器、溶栓
结语
> 纵观抗凝治疗的循证历程，最早通过UFH和安慰剂的比较，证实了UFH的抗凝疗效......（后略) ......