第二篇 呼吸系统疾病

    第五章 第五章 第五章

    第五章

    肺结核 肺结核 肺结核

    肺结核

    张惠兰 张惠兰 张惠兰

    张惠兰

    学时数： 学时数： 学时数：

    学时数：

    3 3 3

    3

    学时学时学时

    学时讲授目的和要求

    ? 掌握肺结核的发生与发展过程，与变态反应和

    免疫的关系，诊断及鉴别诊断要点，抗痨药物

    的正确使用，掌握常用化疗方案，大咯血的处

    理。

    ? 熟悉肺结核的 X 线特点及与病理变化的关系，病菌检查方法及临床重要性，结核菌素试验，卡介苗接种。讲授主要内容

    概述和定义

    病因和发病机制

    病理改变

    临床表现

    实验室和其他检查

    诊断标准

    鉴别诊断

    治疗概述和定义

    结核病是结核杆菌引起的慢性传染病，以肺

    结核最为常见，建国以来在结核病防治上的巨大

    成就。但控制和消灭结核病尚待进一步努力。流行病学：

    1 、最古老的传染病之一

    2 、耐药菌的出现及扩展、 HIV 、 控制规划的

    不完善导致全球结核病疫情明显上升。

    3 、化学药物是治疗结核最有效方法。

    4 、肺结核病因明确，防有措施，治有办法。病因和发病机制

    (一)结核菌

    1 、分支杆菌属，抗酸杆菌，需氧，生长缓慢，抵抗力强。

    脂 质 变态反应

    2 、菌壁 蛋白质 变态反应

    多 糖 免疫反应细胞(本身吸附)抗原+抗体

    补体系统

    NK 细胞

    吞噬细胞( FcrR ， C3b )

    形成 MAC

    吸引白细胞集聚

    细胞溶解

    细胞溶解

    细胞溶解( ADCC )

    细胞吞噬溶解

    II 型变态反应的发生过程迟发型 ( Ⅳ 型变态反应 )

    ① Ⅳ 型是由特异性致敏效应 T 细胞介导的。此型反应局

    部炎症变化出现缓慢，接触抗原 24-48h 后才出现高峰

    反应，故称迟发型变态反应。

    ② 机体初次接触抗原后， T 细胞转化为致敏淋巴细胞，使机体处于过敏状态。当相同抗原再次进入时，致敏

    T 细胞识别抗原，出现分化、增殖，并释放出许多淋

    巴因子，吸引、聚集并形成以单核细胞浸润为主的炎

    症反应，甚至引起组织坏死。

    ③ 发病过程中没有抗体或补体的参与。3 、结核菌分型：人型、牛型、非洲型和鼠型

    4 、 按代谢状态不同，结核菌分群： A 、 B 、 C 、 D

    5 、 耐药性

    概念：固体培养基中 ,INH 1 μ g/ml,SM 10 μ g/ml,RFP

    50 μ g/ml, 仍能 生长的结核菌称该药耐药菌。

    天然耐药 继发耐药

    6 、非结核分枝杆菌

    A A A

    A

    不断繁殖

    B B B

    B

    细胞内菌

    (酸性抑制)

    C C C

    C

    偶然繁殖

    D D D

    D

    休眠菌

    异烟肼、利福平、链霉素

    吡嗪酰胺

    利福平

    结核菌生长速度 慢

    快

    病灶中不同生长速度的

    菌群组成与杀菌药物作用示意图( 二)感染途径

    呼吸道、消化道、皮肤、泌尿生殖系统。

    (三)人体的反应性

    1 、免疫与变态反应

    结核病的免疫主要是细胞免疫，形成结核结节。

    IV 型变态反应

    2 、初感染与再感染

    Koch 现象：机体对结核菌初感染与再感染不同

    反应的现象。( 3~6 3~6 3~6

    3~6

    周后)再次

    2 2 2

    2

    至 3 3 3

    3

    天后

    局部红肿 , , ,,溃烂 ， 播

    至全身、死亡

    初次

    + + +

    +

    + + +

    +

    101010

    10

    至 141414

    14

    天后

    局部红

    肿，表浅

    溃烂，然

    后愈合结

    痂

    Koch Koch Koch

    Koch

    现象Koch 现象

    机体对结核菌初感染与再感染不同反应的

    现象。

    同样也见于人体 病理改变

    取决于结核杆菌的数量、毒力、机体抵

    抗力与对结核杆菌的过敏反应。(一)基本病理改变

    ? 渗出

    ? 增殖1 .渗出性病变

    病变区肺组织充血水肿，肺泡腔内有中性粒

    细胞、淋巴细胞和单核细胞浸润，纤维蛋白的渗

    出，并有少量的类上皮细胞和多核巨细胞。抗酸

    染色可以发现结核杆菌。渗出性病变小至肺泡、腺泡、肺小叶、大至肺段、肺叶的结核性肺炎。 2 .增殖性病变(结核结节 〕

    ? 结节中央：郎罕斯巨细胞

    ( Langhans giant cell )

    郎 罕斯巨细胞：体积巨大，胞膜界限不清，胞质呈嗜酸性，核有几十个之多，位于胞质之

    边缘部。? 外围：类上皮细胞成层状

    排列和包绕

    ? 周围：淋巴细胞和浆细胞

    分布和覆盖

    ? 结节直径：为 0.1 至数毫米，可相互融合

    肺结核病(结核结节)(二)病变进展改变

    ? 干酪样坏死

    ? 液化与空洞形成

    ? 播散? 组织细胞肿胀、脂肪变性、细胞核碎裂、溶解、坏死

    ? 坏死组织呈黄色，似乳酪样的

    半固体或固体物质，故称干酪样坏死

    干酪样坏死? 干酪样坏死病变出现液化，经支气管排出后，即

    形成空洞

    ? 其内壁含有大量代谢活跃、生长旺盛的结核杆菌

    ?

    液化与空洞形成? 通过淋巴管经胸导管进入血流，经右心、肺动脉

    造成肺内血行播散

    ? 进入肺静脉造成全身性血行播散

    ? 通过支气管播散到其他肺部

    播 散? 消散

    ? 纤维化

    ? 钙化

    (三)病变愈合改变 渗出或增殖灶可完全消散 ......