栓栓塞病史) 或者停药时间超过1 周的可使用静脉

    普通肝素或皮下低分子肝素替代治疗。

    七、 心房颤动患者复律的抗栓

    指南把心房颤动复律的抗栓问题单独列出。目

    前尚缺乏有关心房颤动或心房扑动复律抗栓治疗的

    随机临床试验。但是， 病例对照研究显示， 这组人群

    血栓栓塞的危险在1 %- 5 % 。 复律前3 周和复律后4

    周给予抗凝治疗， 血栓栓塞危险可下降至1 % 左右。

    指南建议， 无论采用药物还是电复律， 如果心房

    颤动持续或超过4 8 h ， 或持续的时间不清楚， 建议在

    复律前3 周和复律后4 周给予抗凝治疗。如果心房

    颤动持续4 8 h ， 血流动力学不稳定， 需立即复律， 应

    当同时给予肝素抗凝治疗， 静脉负荷剂量后， 持续静

    脉输注，维持活化部分凝血活酶时间在参考值的

    1 . 5 - 2 倍， 随后改为口服抗凝药物， 至少使用4 周，具体用药方法同择期复律;这方面低分子肝素应用

    的证据有限。

    心房颤动持续不足4 8 h ， 如果血流动力学不稳

    定( 心纹痛、 心肌梗死、 心源性休克和肺水肿) ， 应立

    即给予心脏复律， 无需等待抗凝治疗， 但是复律前应

    该开始给予静脉普通肝素或皮下注射低分子肝素。

    如果血流动力学稳定， 多数证据表明， 是否抗凝取决

    于其血栓栓塞的危险性的高低，最好在心脏复律前

    行食管超声心动描记术检查，看左心房或左心耳内

    是否有血栓。如果未见血栓， 应用普通肝素( 如肝素

    静脉注射后持续静脉点滴，活化部分凝血活酶时间

    延长1 . 5 ~ 2 倍) 后可立即复律， 然后继续应用， 直到

    用维生素K 拮抗剂( 如华法林) 的I N R :, : - 2 . 0 为止， 并

    且电复律后的患者应用至少4 周; 这种情况下， 目 前

    应用低分子肝素的证据有限。如果食管超声心动描

    记术出现血栓， 则在复律前至少抗凝3 周， 复律后规

    范抗凝4 周，这类患者如果能在复律后延长抗凝治

    疗时间则更佳， 因为其血栓栓塞危险比其他患者高。

    心房扑动患者的抗栓方案建议参见心房颤动的

    策略。

    ( 本文主要内容依据A C C / A H A / F S C 2 0 0 6年8月正

    式发表的《 心房颇动治疗指南》 )

    ( 收稿: 2 0 0 7 - 1 0 - 2 2 )

    黔笋 等 笠 卿 性 卿 澄 眺 珊 匆 尹 ‘ 钾 蛋 ~娜 料 扣 硬 。 叹” ~ · 弩 恋 砂~， 俨场 一 卿~ 唱 丫鹦

    暴 ， 户 、仁 如 - a - 二卜 占 石 7 1 - t 4n ` 么 琴 / 、 1 = 9 1 昙m 7 x - - fl 日\!夕 大 1 斗刀1、 乍 考 墓 口 口’j 夕 勺 辱 岁之召 岁 J 口U 三U 吓 刀 / 口

    赢‘ 钱安斌， 胡申江 * 、、 _ _ 、 、 ， 、 厂 洲、 _。厂 ~ ， · 、、 、_ 、~ 、 、 、 、4 - } r , .* 、 、碱 4 a V i 6 v a / 1 . 伽磷

    【 中图分类号】R 5 4 0 . 7 - s [ 文献标识码】A I 文章 编号 ] 1 0 0 2 - 1 0 9 4 ( 2 0 0 8 ) 0 1 - 0 0 1 0 - 0 4

    心房颤动的类型包括: 初发心房颤动( 首次发

    现， 不论其有无症状和能否自 行复律) 、 阵发性心房

    颤动( 持续时间< 7 天， 一般< 4 8 h ， 多为自限性) 、 持

    续性心房颤动 ( 持续时间> 7 天，一般不能自 行复

    律， 药物复律的成功率较低， 常需电复律) 、 永久性心

    房颤动( 复律失败或复律后2 4 h 内又复发， 可以 是心

    房颤动的首发表现或由反复发作的心房颤动发展而

    来) 。有些患者不能得到心房颤动的病史， 尤其无症

    状或症状轻微的患者， 可采用“ 新近发生的心房颤

    动” 或“ 新近发现的心房颤动” 来命名。 新近发生的心

    房颤动也可指心房颤动持续时间< 2 4 h 者[1 1 3 。 在心房

    作者单位; 3 1 0 0 0 3 浙江大学医学院附属第一医院

    通讯作者: 胡申江， E - u m a i l : s O h u 0 0 0 1 @1 2 6 . 二

    颤动患者复律、 窦性心律维持及心室率控制方面， 药

    物治疗依然是一线治疗〔 气

    一、 转复窦性心律

    维持窦性心律的益处有消除症状、改善血流动

    力学、减少血栓栓塞性事件和消除或减轻心房电重

    构。 心房颤动复律成功与否及能否维持窦性心律， 与

    心房颤动持续时间、 左心房大小、 心功能状态、 年龄、基础心脏病及能否耐受药物等均有关。心房颤动持

    续时间长短是能否自 行复律的最重要因素，持续时

    间越长， 复律的机会越小。

    心房颤动复律的对策为〔 3 1 .

    ( 1 ) 血流动力学不稳定者: 凡急性心肌梗死、 有

    症状的低血压、 晕厥、 休克、 心纹痛、 心力衰竭患者出

    现快速性阵发性心房颤动时， 急需复律， 若药物无效

    万方数据应立即进行电复律。

    ( 2 )血流动 力学 稳定者: ①心房颤动 持续< 2 4 h ,5 0 % 的新发患者可自 动复律; 持续时间2 4 ~ 4 8 h ， 自

    动复律的可能性减少， 如没有禁忌证， 应积极复律。

    ②一旦心房颤动持续)4 8 h ，心房血栓形成概率明

    显增大， 复律前后必须抗凝治疗。临床可有两种方

    案:一种是用华法林使凝血酶原国际标准化比率

    ( I N R ) 达到2 . 0 - 3 . 0 , 3 个星期后复律; 另一种是行经

    食管超声心动描记术检查， 且静脉注射肝素， 如果没

    有发现心房血栓， 可进行复律。 复律后肝素和华法林

    合用， 直到工 N R , 2 . 0 停用肝素， 继续应用华法林[[ a 1 0

    复律后几周患者仍有全身性血栓栓塞的可能， 不论

    心房颤动是自 行复律还是经药物或直流电复律， 均

    需再行抗凝治疗至少4 周。 ③伴有潜在病因的患者，如甲状腺功能亢进、 感染、 电解质紊乱等， 在病因未

    纠正前， 一般不予复律。

    心房颤动不超过4 8 h ，口 服或静脉应用I 或m

    类抗心律失常药物， 获得在2 4 h内转为窦性心律的

    成功率为4 7 %- 8 4 % [ s ] 。超过4 8 h ，药物仅能使

    1 5 % - 3 0 %的患者转为窦性心律。药物复律失败，可以选择电复律。电复律前使用胺碘酮能提高成功

    率， 并减少复发的可能性。

    A C C / A H A / E S C 2 0 0 6 年心房颤动指南认为: 氟

    卡尼、 多非利特、 普罗帕酮和伊布利特是药物复律的

    I 类推荐〔 3 ] 。胺碘酮和单次口 服较大剂量的普罗帕

    酮或氟卡尼是药物复律的n a 类推荐。地高辛和索

    他洛尔在心房颤动复律时可能有害，不建议应用。

    奎尼丁不作为复律的有效药物。多非利特、 胺碘酮、伊布利特为持续性心房颤动复律的有效药物。

    心房颤动患者如心功能正常或无器质性心脏

    病， 可首选普罗帕酮复律， 也可用氟卡尼。对新近发

    生的心房颤动， I c 类药物普罗帕酮和氟卡尼复律的

    效益优于胺碘酮。 普罗帕酮口服后2 - 6 h 起效， 静脉

    应用起效更快。 普罗帕酮的不良 反应包括心动过缓、传导阻滞、 低血压等 ......