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    作者单位： !"##"# 武汉， 华中科技大学同济医学院病理学教研室

    前列腺不典型性腺瘤样增生和前列腺上皮内瘤的

    诊断和鉴别诊断

    邓仲端

    现已公认， 前列腺不典型性腺瘤样增生($%&’()$*

    $+,-./$%.01 2&’,3’*1($，445) 和前列腺上皮内瘤 (’3.1%$%()

    (-%3$,’(%2,*($* -,.’*$1($，678)是前列腺癌的癌前病变， 虽然

    678与前列腺癌的关系多于 445 [9] 。这两种病变与前列腺

    其他病变， 特别是前列腺癌， 往往相互混淆， 以致造成误诊或

    漏诊。

    前列腺活检材料中， 穿刺活检有固定的取材部位， 有一

    定的代表性， 经尿道前列腺切除 (:;<6) 标本则无明确部位

    可言， 若取材过少， 则有漏诊之虞。前列腺全切除标本的取

    材目前国内亦尚缺少统一的标准， 不少单位的前列腺取材带

    盲目性， 不利于对前列腺病变的分析。前列腺 445 和 678

    在前列腺各区的发生率有所不同， 前者多见于移行区 [=] ， 而

    后者多见于外周区 ["] 。所以， 包括取材数量和部位在内的切

    实可行的工作方案， 广大病理学工作者非常需要。尤其是弄

    清二者的诊断标准和鉴别诊断在实际工作中十分重要。

    一、 前列腺 445

    9>概述： 前列腺 445为前列腺小腺泡增生的一种， 其别

    名有： 小腺管增生伴不典型 (?*$-+0*$3 2&’,3’*$1($ @(%2 $%&’($) 、不典型小腺泡增生 ($%&’()$* 1/$** $)(-$3 ’3.*(A,3$%(.-) 及腺病

    ($+,-.1(1) 等 [9， !， B] 。445 主要见于移行区和尖部。因此， 在

    穿刺活检中很少见 (发病率仅 #CD E) ， 在 :;<6 标本也只占

    9CFE G 9HCFE[B] 。445 与前列腺癌的关系似已明确， 有报

    道， 患前列腺癌的患者伴 445 者多于无癌患者； 在高级别

    445病例中， D=E同时存在前列腺癌 [B] 。

    =>诊断标准： (9) 低倍镜下为旺炽小腺泡增生， 大多境界

    清楚， 少数显示浸润现象， 无清楚的小叶结构。 (=) 增生的小

    管与较大的增生的腺体和 (或) 导管直接相连。 (") 腺体呈圆

    形、 卵圆形或长形， 可见到腺体背靠背现象； 腺管上皮细胞核

    在基底膜上方不成单排， 而距基底膜不同距离， 相邻腺管的

    纵轴方向不突然改变而倾向一致。 (!) 细胞学： 445腺体胞

    质明亮或灰蓝色 (双嗜色性) ， 后者可疑为癌。核倾向一致，圆形， 多不见或隐约可见核仁， 核仁大者 (=CB! /) 极罕见 (图

    9) 。 (B) 管腔内分泌物： 有时出现淡嗜伊红性分泌物， 个别出

    现晶状体， 罕见管腔内粘液。 (F) 445可无基底细胞分化， 但

    至少一部分腺泡可见到基底细胞 (IJ"! " K9= 阳性， 图 =) 。

    ">鉴别诊断： (9) 小腺泡性前列腺癌： 445好发于前列腺

    移行区及尖部， 组织学上与移行区的小腺泡性前列腺癌有不

    少相似之处， 甚至在同一标本中兼有 445 和前列腺癌的病

    变 [=] ， 因此， 鉴别十分困难。不同之处： #小腺泡性前列腺癌

    的小腺管不与增生的腺体或导管直接相连， 而显示明显的管

    腔跳跃， 但有例外 (图 ") 。$腺体的形状和长轴方向各

    异 ["] 。%癌性腺体为单层， 细胞核贴近基底膜， 呈单行排列，免疫组织化学前列腺特异性抗原 (6L4) 染色呈阳性反应。&

    445和小腺泡性前列腺癌均可无基底细胞分化， 甚至鉴别

    十分困难 (图 !) 。’核增大， 浓染， 可见核仁或有明显核仁

    (M 9! /) ，但在穿刺活检确诊为前列腺癌的病例中， 仍有

    =BE无明显核仁 ["] 。核仁 M "! /者多为前列腺癌 [!] 。(前

    列腺癌的细胞质呈灰蓝色 (双嗜色性) 。)管腔内的分泌物：

    前列腺癌常见淡嗜伊红性分泌物， 晶状体出现率达 NBE， 而

    在445仅 =#E[!] ； 在前列腺癌， 常见粘液样分泌物， 而在

    445罕见。*神经鞘侵犯少见， 但为前列腺癌的重要诊断

    依据 (图 B) 。 (=) 萎缩后增生： 萎缩后增生 (’.1%$%3.’2()

    2&’,3’*$1($，645) 的发病机制未明。主要发生于前列腺外周

    区靠近包膜处， 少数亦可见于移行区。此种病变很常见， 几

    乎所有前列腺肿瘤、 膀胱、 前列腺切除标本及尸检中均可见。

    645是在小叶性或硬化性萎缩的基础上发生而来， 是一种继

    发性小腺泡增生 [B] 。低倍镜下可见到小叶性器官样结构， 病

    变中央可见一个或数个萎缩的导管， 伴不同程度的管周围硬

    化。可有 B G "# 个小腺泡， 周围为硬化性间质成分， 颇似前

    列腺癌， 但与萎缩的腺体相连。高倍镜下， 上皮细胞稍扁， 胞

    质淡染， 核轻度增大， 浓缩或淡染， 可见核仁， 但一般较小。

    腺体多保存双层结构 (图 F) ， 基底细胞常有不同程度的增

    生， 甚至呈基底细胞上皮瘤样构像， 高分子量细胞角蛋白

    (IJ"! " K9=) 免疫组织化学染色有助鉴别 (图 N) 。 (") 硬化性

    腺病 (1)*,3.1(-? $+,-.1(1，L4) ： 是一种小腺泡增生， 伴肌上皮

    分化和突出的梭形细胞及硬化性间质成分增生， 仅约占

    :;<6病例的 =E[=] 。大多为境界清楚的小结节状病变， 其

    腺体成分可为不成熟小管、 小腺泡及条索状的， 有时甚至为

    单个的上皮细胞， 其周围被宽的、 64L阳性的基底膜所包围。

    基底细胞核增大， 淡染， 隐约可见核仁。基底细胞及间质的

    梭形细胞有肌上皮分化 [+ O平滑肌肌动蛋白 (+ OLP4) 、 LO9##

    蛋白及细胞角蛋白阳性] ， 这可区别于 445 和 645。再者，通常 445间质增生不明显， 而 645 常见到萎缩的导管。另

    外， 前列腺癌通常不引起象硬化性腺病那样典型的间质增

    生； 对有富含细胞的或硬化性间质增生的可疑病变， 可进行

    免疫组织化学染色 (+ OLP4、 LO9## 蛋白及 IJ"! " K9=) 以助

    鉴别。

    二、 678

    9>概述： 678为前列腺腺体及导管分泌上皮的异型性改

    变。原来根据其异型性程度将 678分为"级 (,、 -及.级) 。

    · # 9 ! · 中华病理学杂志=##9年9=月第"#卷第F期 I2(- Q 6$%2.*，R,),/S,3 =##9，T.* "#，8.>F由于此种分级法重复性差， 因而目前分为低级别 (!"#$%， 即!级) 和高级别 #$% (&"#$%， 含"级和#级) 两级。前者对前

    列腺癌是否存在预测性不高， 而后者则与前列腺癌相关联。

    #$%和前列腺癌的发生均有区域性分布的倾向， #$% 在前列

    腺各区的发生率为： 外周区 ’()， 移行区 *+)， 中央区 ()，与前列腺癌在各区的发生率非常接近 [,] 。文献上， &"#$%在

    穿刺活检的检出率可高达 ,+)， 而在 -./#标本则非常少见

    (仅 0) 1 ()) [,] ， 这与取材 (手术) 方法不同， 以及从 -./#

    材料中选取组织的量有很大关系。据报道， 先前曾诊断 #$%

    的患者， 后来活检发现腺癌者占 ,()， 而无 #$%者的腺癌检

    出率仅为 0,)[0] ，说明 #$% 与前列腺癌有明显关系。

    &"#$%、 患者年龄及血清 #23浓度 , 者均为前列腺癌非常重

    要的预测指标 ......