!综 述!

    一种新的结直肠癌癌前病变—畸形腺窝灶

    程 蕾 综述 来茂德 审校

    收稿日期： !"""#$$#$" 修回日期： !""$#"!#"%

    作者单位： 浙江大学医学院病理学教研室， 杭州 &$"""’

    作者简介： 程 蕾， 女， !(岁， 硕士生

    来茂德， 男， )$岁， 博士， 教授， 主任医师， 博士生导师

    关键词 畸形腺窝灶； 癌前状态； 结肠直肠肿瘤

    中图分类号 *+&(,&( 文献标识码 -

    文章编号 $""$#+&%% (!""$) "&#"!(&#"&

    目前认为畸形腺窝灶 (./011.23 41563 7849，-:;) 是结直肠

    癌发生过程中可在光镜下观察到的最小最早期的大肠黏膜

    病变。虽然 -:;的真正性质还隐藏在诸多复杂有时甚至相

    互矛盾的研究结果中， 但 -:; 是最早的结直肠癌癌前病变

    的假说正被多数学者接受。传统的 “腺瘤—腺癌顺序” 途径

    可能扩展为 “正常黏膜—-:;—腺瘤—腺癌顺序” 途径。对

    于 -:;的具体研究国内尚无相关报道， 笔者就此作一综述。! "#$的发现史及一种新假说的提出

    <91= 〔$〕 在 $%>+年首次报道， 在接受结肠致癌剂处理的鼠

    模型 (:(+
    随后提出 -:;是结直肠癌癌前病变的假说， 并描述了一种

    不需切片的观察 -:; 的方法： 取远段结肠约 $" 4B， 沿中轴

    剪开， 平铺于甲醛缓冲液中固定， 再在亚甲蓝溶液中染色， 于)"倍的光镜下观察结肠黏膜面。镜下见 -:; 由单个、 数个

    或上百个畸形腺窝组成， 呈灶性分布， 常表现为裂隙状或锯

    齿状管腔， 与周围正常黏膜相比染色加深。在人类 -:; 也

    已确定 〔!〕 。$%%$年 C103D8E 等首次检测到 -:; 的酶学、 细胞

    动力学及形态学改变。在人结肠的 -:; 多数位于远段结

    肠 〔&〕 ， 与动物模型中结肠癌的发生位置一致； 且随时间增长

    -:;而面积增大， 出现核异型性 〔)〕 ， 并有增生活性增高的表

    现 〔(， ’〕 ； 在 -:; 中检测到 F#1.G、 -C: 等基因突变 〔+ H $$〕 ， 与结

    直肠癌中的发现相符。这些研究结果都在很大程度上提示

    -:;可能是结直肠癌的癌前病变。

    % "#$的基本概念和病理学分类

    镜下确认 -:; 主要依据为： 腺管染色加深， 面积扩大；

    管腔口呈锯齿状、 裂隙状等多种形状； 上皮层增厚； 腺管极性

    消失， 细胞核大多表现为不典型增生征象 〔$$， $&〕 。镜下观察

    可见 -:;由单个、 数个或上百个呈局灶性分布的畸形腺窝

    (最少只有单个 〔!〕 ， 最多可达 )$! 个 〔$!〕 ) 构成。通常把单个

    或聚集成灶的畸变腺窝通称为畸形腺窝灶； 多数 -:; 表现

    不典型增生， 具有不典型增生特征的 -:; 称为微腺瘤 (B9#

    418.=028B.， I-) 。

    因此， 对 -:;的研究近十几年来才得已广泛开展， 有关

    -:;的组织病理学分类标准尚无定论 〔! H )， $! H $’〕 。本文对各

    家报道进行综合， 将 -:;的组织病理学形态特征和分期、 分

    级归纳如下。

    %&! 含单个腺管的 "#$的确认标准 〔)〕 !腺管大小至少

    是周围正常腺管的 ! 倍； "腺管开口倾向于椭圆形； #上皮

    层厚于周围正常腺管。

    %&% 含多个腺管的 "#$ 根据大多数文献报道 〔!， )， $!， $&〕 将

    其分为四类：

    $, 正常黏膜腺窝构成的 -:; (-:; E93J 281B.D BK48G.) ：

    腺窝上皮无明显改变； 细胞增殖标记 C:L-、 F9’+阳性细胞集

    中在腺窝下 $ @ &。

    %, 增生性腺窝构成的 -:; (-:; E93J J56016D.G9.) ： 类似

    于大肠增生性息肉的表现， 腺窝呈锯齿状略高于周围黏膜，腺窝拉长偶有分支； 吸收细胞与杯状细胞混合， 或黏液分泌

    细胞类似胃表面上皮， C.23J细胞偶见于腺窝基底部； 正常核

    分裂象限于腺窝下 ! @ &， 细胞增殖标记 C:L-、 F9’+ 阳性细胞

    在腺窝下 $ @ &至中 $ @ &。

    &,$期异常腺窝构成的 -:; (-:; E93J G3.M0 $ ./281#

    B.D935 41563G) ： 可类似于腺瘤的表现， 腺窝细胞分层， 核拉长

    和 (或) 分层； 杯状细胞减少， 黏液丢失； C:L- 等标记示细胞

    增殖带上移， 甚至可至腺窝表面， 其主要位置尚未改变， 集中

    在腺窝下 $ @ & 至中 $ @ &。有文献 〔$(， $’〕 将此型 -:; 称为伴有

    不典型增生的 -:; (-:; E93J .3569.) 或者伴有轻度异型增生

    的 -:; (-:; E93J B9D=D5 =5G6D.G9.) 。

    ’, 腺瘤性 -:;， 也称为微腺瘤 (B9418.=028B.) ： 组织结

    构和细胞可呈不同程度的异型性表现， 杯状细胞明显减少，甚至消失； C:L-等标记增殖带上移至腺窝顶端， 主要增殖带

    上移至腺窝的中上 $ @ &。

    根据不典型增生的程度腺瘤性 -:;又可分为：

    ’., 伴有低级别异常增生的腺瘤性 -:; (.=028B.38KG

    -:; E93J D8E#M1.=0 =5G6D.G9.) ： -:;中腺窝极性消失 (椭圆形腺

    窝， 管腔方向不一致) 、 腺窝增大、 数量增多， 黏液丢失， 核拉

    长、 深染、 局部复层结构， 从病理形态学角度属于中度异型增

    生。

    ’/, 伴有高级别异常增生的腺瘤性 -:; (.=028B.38KG

    -:; E93J J9MJ#M1.=0 =5G6D.G9.) ：-:;中腺窝有轻度异型增生征

    象， 但有更多黏液丢失， 核复层结构更为多见， 并有一些核靠

    近管腔， 从病理形态学角度属于从中度异型增生到重度异型

    增生。

    但亦存在几种病理类型的 -:; 共存现象 〔$!〕 ， 有文献提

    到%与&类 -:;及&与’类 -:; 可共存， 提示 -:; 有转化

    的可能 (% " & " ’) 。另有学者发现含侵袭性癌的

    · & ( ! · 临床与实验病理学杂志 ! "#$% &’( )*+,-# !""$ AK2； $+ (&)!"# 〔$%〕 ， 这些结果亦有助于说明 !"#是癌前病变的特性。! "#$的特征及 $"% "#$和 &#’# "#$的差异!"#的两个特征性参数是 !"# 密度 (&’()*+,) 和腺窝数

    量 (-.,/+ 012+*/2*-*+,) ； !"#的不典型增生程度， 以及发生位置

    的特异性也与其生物学活性密切相关。!"#密度即每平方厘米肠黏膜 !"#的数量。在不同被

    检结肠中 !"#密度差异很大， 有高度恶性病变倾向或恶性

    病变的病人 (如家族性腺病性息肉病患者和结直肠癌患者)

    其!"# 密度高于良性病变者 (如憩室病或其他良性病

    变) 〔$3， $4〕 ， 且从近端结肠到远端结肠 !"# 密度呈增加趋势，与结肠癌易发部位相吻合 〔5， $3， $4〕 ； 也有人发现， #!6 !"# 的

    密度高于散发性结肠癌 ()/7.8&*- -727.’-+82 -8(-’.， 9":") !"#，差异有统计学意义 〔$$〕 。综合上面几项研究结果， 易患结直

    肠癌的遗传性疾病 (如 #!6) 具有高于 9":"和其他良性大肠

    病变的 !"# 密度 ......