1.合理应用抗生素的概念

    合理使用抗生素的临床药理概念为安全有效使用抗生素，即在安全的前提下确保有效，这就是合理使

    用抗生素的基本原则。

    正常情况下，大多数新启用抗生素在若干年内都会因病菌产生耐药性而失去原有效力，然而不正确的

    使用，更加重了耐药细菌的急剧增长。由于抗生素在临床上应用量大、品种多、更新快、各类药品之间相

    互关系复杂，联合用药日趋增多，预防用药日趋广泛。因此临床上抗菌药物的不良反应发生率及耐药性仍

    逐年上升势头。

    合理使用抗生素需具体病人具体分析，制定出个体化治疗方案。没有一个固定方案可在不同情况下套

    用。笔者认为合理选用与合理用药是合理使用抗生素的两个至关重要的问题。

    2. 抗生素的临床选择

    2.1 首先要掌握抗生素的抗菌谱 各种抗生素都有不同的作用特点，因此所选的药物的抗菌谱务必使其与

    所感染的微生物相适应，否则就无的放矢，既浪费钱财，又延误病情。

    2.2 根据致病菌的敏感度选择抗生素 如我院1997年 1 月1日至1997 年3月31日的临床标本中分离出

    主要病原菌1841株，其中肺炎克雷伯氏菌429株，硝酸盐阴性杆菌307株，大肠埃希氏菌306株，金黄色

    葡萄球菌284 株，铜绿假单胞菌326株，阴沟肠杆菌189株。其药敏试验情况：

    肺炎克雷伯氏菌对氨苄青霉素、氨曲南和羧苄青霉素耐药率较高，分别为89.3%、86.7%和76.2%；对

    氧氟沙星、泰能、舒普森敏感率最高，均为100%；其次是头孢哌酮和丁胺卡那，敏感率均为96.8%。

    金黄色葡萄球菌对交沙霉素、青霉素、复方新诺明、红霉素耐药率较高，分别为87.5%，86.7%，86.7

    %，84.7%；对万古霉素敏感率为100%，对丁胺卡那的敏感率为81.8%。

    铜绿假单胞菌对西力欣、先锋霉素Ⅴ号耐药率均为100%，其次对氯霉素、卡那霉素的耐药率，分别为

    91.2%、87.5%；对环丙沙星、舒普森的敏感率最高，均为100%，对丁胺卡那、头孢哌酮、复达欣的敏感率，分别为93.5%、88.9%、83.9%。

    以上调查为临床合理应用抗生素提供了可靠的依据。

    2.3 根据感染疾患的规律及其严重程度选择抗生素重症深部感染选择抗菌作用强，血与组织浓度均较高的

    抗生素。对于早期金葡球菌败血症，头孢唑啉血浓度与组织浓度均比头孢噻吩高，其半衰期也较长，因此

    感染部位可达到较高浓度，所以深部感染时应选用头孢唑啉。

    2.4 根据抗菌药物的药动学特点选择抗生素。

    2.4.1 吸收过程 口服吸收完全的抗生素有氯霉素、氯洁霉素、氯林可霉素、头孢唑啉、头孢立新、阿莫

    西林、利福平等；青霉素类易被胃酸破坏；氨基甙类、头孢菌素类的大多数品种、万古霉素，口服吸收甚

    少。近年一些新的长效口服抗生素如新型头孢霉素(Cefprozil、Cefpodoxime、Carbaceplem)、新大环内

    酯类(Clarithromycin、Azithromycin)；还有第4代喹诺酮类：妥舒沙星、斯帕沙星、左氟沙星等抗菌

    谱广、活性强、组织渗透性好的品种上市。

    2.4.2 分布 不同的抗菌药物其分布特点亦不同，氯洁霉素、洁霉素、林可霉素、磷霉素、氟喹诺酮类中

    的某些品种在骨组织中可达较高浓度。在治疗骨感染时可选用上述骨浓度高的抗菌药物。有些药物对血脑

    屏障的穿透性好，在脑膜炎症时脑脊液药物浓度可达血液浓度的50%～100%，如氯霉素、磺胺嘧啶、青

    霉素、氨苄青霉素、异烟肼、5-氟胞嘧碇、甲硝唑等均属此类；抗菌药物可穿透血～胎盘屏障进入胎儿体

    内，透过胎盘较多的抗菌药物有氨苄青霉素、氯霉素、呋喃妥因、青霉素G、磺胺类、四环素类。因此妊

    娠期尽量避免应用氨基甙类抗生素，因为可损及胎儿第八对颅神经，发生先天性耳聋，四环素类可致乳齿

    及骨骼受损。

    总之，抗生素的疗效和不良反应，关键是能否在一定时间内在靶组织达到足够的药物浓度即MIC，同

    时要根据分布情况，找胶鲜实母 ┓绞剑 员苊舛云渌 鞴俚亩竞Γ 绕涫歉巍⑸龅茸橹 R韵乱蛩匮现赜跋煲┪锓植贾涟凶橹 荷 砥琳先缪 云琳稀⑻ヅ唐琳希徊±砥琳希喊 愿腥救缧陌 腥镜龋灰┪锛

    列图捌淅砘 灾剩谎 鞍捉岷下剩幌赴 谧 朔绞降取?BR>2.4.3 排泄 在尿路感染时多种抗菌药物

    均可应用,但最好选择毒性小、使用方便、价格便宜的磺胺类、呋喃类、喹诺酮类等。红霉素、林可霉素、利福平、头孢唑酮、头孢三嗪等主要或部分由肝胆系统排出体外,因此胆汁浓度高，可达血浓度的数倍或数

    十倍；病情较重的胆系感染，可选择广谱青霉素类与氨基甙类联合应用，等等。

    2.4.4 代谢 多数抗菌药物可在体内代谢，如氯霉素在肝内与葡萄糖醛酸结合失去抗菌活性；头孢噻肟在

    体内代谢生成去乙酰头孢噻肟与药物原形共同存在于体内，去乙酰头孢噻肟亦具抗菌活性。

    3.抗生素使用原则

    3.1 严格掌握适应症，凡属可用可不用者尽量不用，而且除考虑抗生素的抗菌作用的针对性外，还必须掌

    握药物的不良反应，体内过程与疗效关系。

    3.2 发热原因不明者不宜采用抗生素。

    3.3 病毒性感染的疾病不用抗生素。

    3.4 尽量避免抗生素的外用(如皮肤)。

    3.5 严格控制预防用抗生素的范围 在下列情况下可预防治疗：风湿热病人，定期采用青霉素G，以消灭

    咽部溶血性链球菌，防止风湿复发；风湿性或先天性心脏病进行手术前后用青霉素G或其它适当的抗生素，以防止亚急性细菌性心内膜炎的发生；感染灶切除时，依据病菌的敏感性而选用适当的抗生素；战伤或复

    合外伤后，采用青霉素G或四环素族以防止气性坏疽；结肠手术前采用新霉素等作肠道准备；严重烧伤后，在植皮前应用青霉素G消灭创面的溶血性链球菌感染。

    4.抗生素的联合应用

    联合应用抗生素目的是为了提高疗效降低毒性、延缓或避免抗药性的产生。抗生素按作用性质可分为

    四类：繁殖期杀菌剂：有β-内酰胺类、先锋霉素类；静止期杀菌剂：如氨基甙类、多粘菌素类；速效抑

    菌剂：如四环素类、氯霉素类、大环内脂类等；慢效抑菌剂:如磺胺类。联合应用预期可能产生协同、累加、无关或拮抗作用。

    4.1 联合用药适应症 混合感染；严重感染；抗感染药难以到达感染部位；抑制水解酶的细菌感染;需较

    长时间应用抗感染药，且细菌对其易致抗药的(如结核杆菌)。

    4.2 临床常见联合用药 在病原菌及药敏情况不明时，可凭经验选用抗生素进行治疗，一旦药敏试验出结

    果后，根据药敏试验用抗生素。

    4.2.1 葡萄球菌感染 败血症等严重感染时，有人主张以红霉素或先锋霉素为基础联合应用其它抗生素：

    如红霉素加氯霉素；红霉素加庆大霉素或卡那霉素。红霉素加利福平或杆菌肽；先锋霉素加庆大霉素或卡

    那霉素；先锋霉素加万古霉素或杆菌肽。

    4.2.2 肠杆菌感染 因易耐药常采用氨基甙类加广谱青霉素；庆大霉素或丁胺卡那霉素加氨苄青霉素或氧

    哌嗪青霉素；氨基甙类加头孢菌素(头孢唑啉、头孢呋肟等)。

    4.2.3 绿脓杆菌感染 多采用联合用药。临床上多采用庆大霉素或丁胺卡那霉素与多粘菌素、磺苄青霉素、呋苄青霉素或氧哌嗪青霉素联合。

    4.2.4 变形杆菌感染 以卡那霉素或庆大霉素为基础，联合应用氨苄青霉素。

    4.2.5 草绿色链球菌性心内膜炎和肠球菌感染时用青霉素加链霉素效果很好。

    4.3 抗菌药的配伍 青霉素与庆大霉素联用时，如在体外混合，青霉素的β-内酰胺环可使庆大霉素部分

    失活而降低疗效。因此氨基甙类与β-内酰胺类联用时，都应分别溶解分瓶输注。头孢类与青霉类相同，在溶液中稳定性低且易受pH 值影响，严禁与酸性药物(如维生素C等)或碱性药物(如氨茶硷、碳酸氢钠

    等)配伍 ......