内科理论与实践2 008年第3 卷第3 期

    · 专 家 金 仑土 云·

    重视系统性红斑狼疮常见并发症的诊治

    鲍春德， 张春燕

    《 上海交通大学医学院附属仁济医院风湿科， 上海 2 0 0 0 01)

    关键词: 系统性红斑狼疮;并发症;诊治

    中图分类号: R59 3 . 241 文献识别码: A 文章编号: 1 6 7 3 一 6()8 7 ( 2 (X)8 ) 0 3 刀1 5 3 一 0 5

    近年随着对系统性红斑狼疮( 5 比) 认识的深人

    以及治疗水平的不断提高， 5 比 的预后已经有了显

    著改善。 然而， 5 比仍有一定的病死率， 且由其各种

    并发症致死的病例数占总死亡病例的半数以上， 高

    于原发病的直接死亡率。因此， 对5 比 常见并发症

    进行深人了解、 积极防治将会大大改善S LE 的总体

    预后。

    感 染

    迄今为止， 感染仍是导致S LE 患者死亡的一个

    主要原因。 激素及各类免疫抑制剂的应用是主要易

    感因素， 尤其是长期大剂量应用糖皮质激素的患者

    发生感染的危险性远远大于低剂量或短期应用者。

    激素的应用增加S L E患者感染发生率的同时也可

    加重感染的严重程度。

    一、 细菌感染

    5 比 患者发生感染的病原体可以是常见的病

    原菌， 也可为条件致病菌。 各种病原体中， 以细菌最

    为常见， 但近年的临床工作发现， 病毒、 真菌、 原虫

    等感染也呈增多趋势。与其他人群相比， 5 比 患者

    的常见感染部位亦是泌尿道、 呼吸道及皮肤， 颅内

    感染也较常见， 且较隐蔽， 有时诊断较为困难。 分离

    到的常见病原菌包括金黄色葡萄球菌、大肠杆菌、克雷伯菌属及假单胞菌属等。 革兰阳性球菌与革兰

    阴性杆菌感染是最常见的致死性感染。 在S L E合并

    感染时， 应首先考虑常见细菌和病毒的感染， 应立

    即进行有关标本的病原学检查， 同时尽早开始经验

    治疗。 细菌感染在病原体明确之前应尽早选用广谱

    抗菌药， 以杀菌剂为宜， 剂量充足; 如需联合用药，尽可能选用在体外药敏试验中有协同作用者。 如怀

    疑革兰阴性杆菌感染， 可选用氨基糖昔类、 喳诺酮

    类、 广谱青霉素类及第3 代头抱菌素治疗。革兰阳

    性菌感染可选用耐酶青霉素、 万古霉素、 第1 代头

    抱菌素等。对于肺炎链球菌感染， 青霉素G仍属首

    选药物， 对青霉素过敏者可选用头袍菌素或红霉素

    等抗生素， 近年来因耐药菌株感染较为普遍， 故耐

    药者可换用万古霉素或替考拉宁11] 。S L E患者肾脏

    受累时，选用万古霉素或替考拉宁时应根据内生

    肌醉清除率及监测血药浓度， 及时进行药物剂量的

    调整。

    5 比 患者因长期使用免疫抑制剂， 获得单核细

    胞增生李斯特菌感染的机会较健康人群明显增高。

    可出现畏寒、 发热、 头痛、 肌痛、 关节痛等类似上呼

    吸道感染症状。李斯特菌有嗜神经性质， 所以患者

    的表现以神经系统症状最为明显， 是使用激素者发

    生脑膜脑炎最常见的病原。多数患者起病急， 表现

    为发热、 头痛、 恶心、 呕吐、 脑膜刺激征、 共济失调

    等， 但很少发生昏迷。李斯特菌感染在S LE 患者中

    一般不形成局灶性感染， 不易找到原发灶121 。 确诊主

    要依据病原学检查， 如血、 脑脊液的涂片和培养。 李

    斯特菌溶血素0的抗体测定及P C R检测对急性病

    例诊断并无确定作用。治疗首选大剂量氨节西林

    或青霉素， 与庆大霉素联合具协同作用。青霉素过

    敏者可选用甲氧节吮加磺胺甲嗯哇 ( 复方磺胺甲

    嚷哇) 。所有头抱菌素对单核细胞增生李斯特菌均

    无效13] 。

    二、 结核菌感染

    5 比 患者并发结核感染并非罕见， 常见为肺结

    核、 结核性脑膜炎、 皮肤结核病。 免疫抑制剂的应用

    不仅促使潜伏静止病灶重新活动， 且改变了疾病的

    通常特征。 如肺结核， 症状可不典型， 常以严重毒血

    症状起病， 肺外结核和播散多见， 无反应性结核多

    见， 病灶不易局限化而常伴有肺门和纵隔淋巴结肿

    大， X线上继发性结核的典型特征变得不明显。在

    临床工作中， 结核性脑膜炎也较常见， 大多低热， 也

    可高热， 常伴畏寒、 全身酸痛、 乏力、 畏光、 精神萎

    靡、 食欲减退， 早期即可出现脑膜刺激征， 其他如颅

    内压增高及脑神经损伤表现也可发生， 需与狼疮性

    脑病、 真菌性脑膜炎、 病毒性脑膜炎等相鉴别。 诊断

    万方数据J l n t e mM e dC o n c e p t s P r a c t Z (X)8 ， V o l 3 ， N o . 3

    主要依据脑脊液检查， 压力增高、 外观清晰或呈毛

    玻璃样， 细胞数(l 00一 5 00) xlo 呢， 蛋白 质含量8 00~

    1 000 m 叭， 多数病例1 0 00一 2 0 00m 叭， 糖含量减

    低， 氯化物大多低于正常， 脑脊液涂片、 培养以及脑

    脊液腺昔脱氨酶( A D A ) 均有诊断价值。 结核治疗仍

    以早期、 联合、 规则、 足量、 全程为原则， WH O推荐

    初始6 个月标准化学治疗( 化疗) 方案: 异烟脱、 利

    福平、 毗嗓酞胺2 个月强化期及异烟脱、 利福平4

    个月巩固期。异烟脱易透人脑脊液， 是治疗结核性

    脑膜炎的主要药物， 重症或症状改善不显著及复查

    脑脊液无明显好转者可考虑鞘内应用异烟腆。S L E

    患者合并结核感染时， 由于抗结核药物都存在不同

    程度的肝、 肾毒性， 因此对于不同的患者应选用个

    体化的抗结核治疗方案。

    三、 病毒感染

    在S L E患者中最常见的特异性病毒感染是带

    状疙疹感染。 与欧美地区相比， 亚洲的发病率更高，使用激素及细胞毒药物增加了带状疙疹感染的危

    险， 且病程迁延， 病情较重， 后遗神经痛较为突出14] 。

    中枢神经系统带状疙疹病毒感染应引起重视， 若脑

    神经或颈神经节被病毒侵犯后向上蔓延， 可产生带

    状疙疹性脑膜脑炎， 引起头痛、 呕吐、 惊厥等症状，其与5 比 的中枢神经系统临床表现极易混淆。 巨细

    胞病毒感染在健康人群中多为隐性感染， 而在S L E

    患者中， 由于免疫功能低下， 少数可表现为显性感

    染， 虽然发生率较低， 但一旦出现巨细胞病毒肺炎

    则可能是致死性的阎 。 S L E合并病毒感染时， 由于许

    多病毒感染均为自限性， 予以支持疗法及对症治疗

    即可。但在合并严重或迁延不愈的病毒感染时， 应

    积极进行抗病毒治疗。 对于单纯疤疹病毒或带状疤

    疹病毒感染可首选阿昔洛韦。

    四、 真菌感染

    在S L E患者中常见的真菌感染为念珠菌感染，以鹅口疮多见，由于激素及细胞毒药物的应用， 感

    染可扩展至食管乱膜， 此时应警惕播散性念珠菌病

    的可能。深部真菌感染中， 念珠菌与隐球菌是两大

    好发的病原体， 致死率高。内脏念珠菌感染可累及

    心包和肝脏， 隐球菌感染常可致隐球菌脑膜炎。在

    5 比 合并真菌感染中， 两性霉素B 、 氟康哇、 酮康

    哇、 伊曲康哇、 伏立康哩等较为常用。 治疗消化道念

    珠菌病时可口 服氟康哇、 伊曲康哇、 制霉菌素; 深部

    念珠菌病以口服或静脉滴注氟康哇、 两性霉素B和

    酮康哇为佳。 治疗隐球菌病时以两性霉素B和氟胞

    嗜陡为首选 ......