肺血栓栓塞症的超声心动图诊断.pdf
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· 继续教育园地(危重病医学第28讲)·
作者单位:100020 首都医科大学附属北京朝阳医院心血管超声
室
肺血栓栓塞症的超声心动图诊断
吴雅峰
肺血栓栓塞症(PTE)的诊断过程中应强调临床表现与各
种不同诊断手段相结合 ,超声心动图在 PTE的诊断中具有非
常重要的价值:在 PTE症状发生初期常被作为首选的检查手
段 ,起到提示和筛查作用;通过右心系统血栓和周围静脉血
栓 ,直接提示 PTE诊断;对各类心血管疾病起鉴别诊断作用;
无创评估心脏功能 ,监测血流动力学改变;动态观察 PTE的
病理生理变化;预防疾病 ,判断病因 ,观察血栓形状 ,随访治
疗效果 ,评估预后等。常规超声心动图因不能显示肺内血管
与肺组织灌注 ,在确诊 PTE上存在一定限制 ,目前 PTE的超
声诊断主要有无创性的经胸和经食管超声心动图 ,周围静脉
超声 ,右心声学造影以及有创的肺动脉血管内超声等方法。
一、 PTE超声心动图诊断的主要征象
1.直接征象: (1)经胸和经食管超声心动图:经胸超声心
动图在右心和肺动脉内可观察到血栓回声。血栓到达肺动
脉以前 ,可被腔静脉入右心房处的 Eustachian瓣、 Chiari 网、三
尖瓣、右心耳阻截 ,从而被发现。右心系统血栓形态各异 ,可
呈团块状、水草状、条片状、蛇形或管状等。回声可呈高密
度、低密度、混合密度等。来自下肢的血栓多呈管状或蛇形 ,可移动性大 ,伸展范围最长 ,可从右心房通过三尖瓣至右心
室和肺动脉主干分支。位于右心房内的血栓 ,多数附着面较
小 ,随血流活动 ,游离部分较长时可于舒张期跨过三尖瓣 ,进
入右心室。肺动脉内血栓多为大块 ,常从主干延续至一侧或
双侧肺动脉分支。血栓块回声不匀 ,且不规则 ,新鲜血栓的
回声密度较低 ,而陈旧血栓回声密度则强弱不均。附壁面积
一般较大 ,部分呈游离状。肺血栓在经胸超声心动图中发现
率仍较低 ,约为 15 %。超声不易显示肺动脉内血栓的原因
有以下几个方面: ①肺动脉血栓位于肺动脉周围分支; ②新
鲜血栓; ③机化血栓与血管壁融合; ④超声诊断仪图像质量
较差。应用经食管超声心动图(TEE) ,可使主肺动脉及其分
支内的 PTE检出率大大提高 ,达到70 %。TEE主要用于经胸
超声心动图的补充诊断技术。TEE不受肺气和胸壁的干扰 ,并较经胸超声更清晰显示肺动脉特别是左右肺动脉分支图
像。其主要作用有几方面: ①检出或排除与 PTE有关的病
因。如心腔内肿物、血栓、瓣膜赘生物、右心房内未退变的静
脉瓣以及是否并存房间隔缺损或卵圆孔未闭; ②经胸超声无
法确诊同时并存急性心肺功能障碍需即刻明确诊断的患者 ,如患主动脉夹层动脉瘤者; ③确认血栓的部位、大小、机化程
度和与肺血管壁的关系。TEE属半介入检查技术 ,对一些症
状严重、有食管疾病的患者检查受到限制。通常检查选择
PTE的亚急性期。检查前患者需禁食水 ,咽喉部给予麻醉
药 ,必要时给10 mg安定和抑制唾液分泌制剂。(2)血管内超
声( IVUS) :血管内超声对肺动脉主干、右肺动脉近端及部分
左肺动脉远端探测可提供更加详尽的诊断资料 ,弥补 TEE
超声对肺动脉近端及远端分支探测的局限性。可以发现肺
动脉造影不能显示的肺动脉小分支的血栓栓塞 ,临床研究证
实 IVUS探头可以到达直径 < 10 mm的血管。目前主要用于
PTE诊断 ,特别是与原发性肺动脉高压鉴别。IVUS的技术操
作受插管和造影术影响 ,并与超声导管直径和可弯曲性有
关。目前应用的超声导管在肺动脉主干和大分支能较快到
达和检查 ,而到达周围分支的检查则较费时。随着超声导管
的不断改进 ,血管内超声正成为诊断急、慢性 PTE 的重要
手段。
2. 间接征象:急性 PTE引起急性右心功能改变取决于
进入肺血管血栓块大小和阻塞范围。大面积和次大面积
PTE ,可引发急性肺原性心脏病。而非大面积 PTE和肺动脉
段以远的栓子 ,体循环动脉压和右心功能可能正常 ,超声心
动图很少有特异改变。超声心动图检测急性肺原性心脏病
主要有以下几方面: (1)大面积和次大面积 PTE:二维超声心
动图: ①右心扩大:既往无右心系统疾病的患者 ,PTE继发急
性肺原性心脏病时 ,经胸超声显示右心室舒张末期和收缩末
期内径明显扩大 ......
作者单位:100020 首都医科大学附属北京朝阳医院心血管超声
室
肺血栓栓塞症的超声心动图诊断
吴雅峰
肺血栓栓塞症(PTE)的诊断过程中应强调临床表现与各
种不同诊断手段相结合 ,超声心动图在 PTE的诊断中具有非
常重要的价值:在 PTE症状发生初期常被作为首选的检查手
段 ,起到提示和筛查作用;通过右心系统血栓和周围静脉血
栓 ,直接提示 PTE诊断;对各类心血管疾病起鉴别诊断作用;
无创评估心脏功能 ,监测血流动力学改变;动态观察 PTE的
病理生理变化;预防疾病 ,判断病因 ,观察血栓形状 ,随访治
疗效果 ,评估预后等。常规超声心动图因不能显示肺内血管
与肺组织灌注 ,在确诊 PTE上存在一定限制 ,目前 PTE的超
声诊断主要有无创性的经胸和经食管超声心动图 ,周围静脉
超声 ,右心声学造影以及有创的肺动脉血管内超声等方法。
一、 PTE超声心动图诊断的主要征象
1.直接征象: (1)经胸和经食管超声心动图:经胸超声心
动图在右心和肺动脉内可观察到血栓回声。血栓到达肺动
脉以前 ,可被腔静脉入右心房处的 Eustachian瓣、 Chiari 网、三
尖瓣、右心耳阻截 ,从而被发现。右心系统血栓形态各异 ,可
呈团块状、水草状、条片状、蛇形或管状等。回声可呈高密
度、低密度、混合密度等。来自下肢的血栓多呈管状或蛇形 ,可移动性大 ,伸展范围最长 ,可从右心房通过三尖瓣至右心
室和肺动脉主干分支。位于右心房内的血栓 ,多数附着面较
小 ,随血流活动 ,游离部分较长时可于舒张期跨过三尖瓣 ,进
入右心室。肺动脉内血栓多为大块 ,常从主干延续至一侧或
双侧肺动脉分支。血栓块回声不匀 ,且不规则 ,新鲜血栓的
回声密度较低 ,而陈旧血栓回声密度则强弱不均。附壁面积
一般较大 ,部分呈游离状。肺血栓在经胸超声心动图中发现
率仍较低 ,约为 15 %。超声不易显示肺动脉内血栓的原因
有以下几个方面: ①肺动脉血栓位于肺动脉周围分支; ②新
鲜血栓; ③机化血栓与血管壁融合; ④超声诊断仪图像质量
较差。应用经食管超声心动图(TEE) ,可使主肺动脉及其分
支内的 PTE检出率大大提高 ,达到70 %。TEE主要用于经胸
超声心动图的补充诊断技术。TEE不受肺气和胸壁的干扰 ,并较经胸超声更清晰显示肺动脉特别是左右肺动脉分支图
像。其主要作用有几方面: ①检出或排除与 PTE有关的病
因。如心腔内肿物、血栓、瓣膜赘生物、右心房内未退变的静
脉瓣以及是否并存房间隔缺损或卵圆孔未闭; ②经胸超声无
法确诊同时并存急性心肺功能障碍需即刻明确诊断的患者 ,如患主动脉夹层动脉瘤者; ③确认血栓的部位、大小、机化程
度和与肺血管壁的关系。TEE属半介入检查技术 ,对一些症
状严重、有食管疾病的患者检查受到限制。通常检查选择
PTE的亚急性期。检查前患者需禁食水 ,咽喉部给予麻醉
药 ,必要时给10 mg安定和抑制唾液分泌制剂。(2)血管内超
声( IVUS) :血管内超声对肺动脉主干、右肺动脉近端及部分
左肺动脉远端探测可提供更加详尽的诊断资料 ,弥补 TEE
超声对肺动脉近端及远端分支探测的局限性。可以发现肺
动脉造影不能显示的肺动脉小分支的血栓栓塞 ,临床研究证
实 IVUS探头可以到达直径 < 10 mm的血管。目前主要用于
PTE诊断 ,特别是与原发性肺动脉高压鉴别。IVUS的技术操
作受插管和造影术影响 ,并与超声导管直径和可弯曲性有
关。目前应用的超声导管在肺动脉主干和大分支能较快到
达和检查 ,而到达周围分支的检查则较费时。随着超声导管
的不断改进 ,血管内超声正成为诊断急、慢性 PTE 的重要
手段。
2. 间接征象:急性 PTE引起急性右心功能改变取决于
进入肺血管血栓块大小和阻塞范围。大面积和次大面积
PTE ,可引发急性肺原性心脏病。而非大面积 PTE和肺动脉
段以远的栓子 ,体循环动脉压和右心功能可能正常 ,超声心
动图很少有特异改变。超声心动图检测急性肺原性心脏病
主要有以下几方面: (1)大面积和次大面积 PTE:二维超声心
动图: ①右心扩大:既往无右心系统疾病的患者 ,PTE继发急
性肺原性心脏病时 ,经胸超声显示右心室舒张末期和收缩末
期内径明显扩大 ......
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