心肌酶.ppt
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参见附件(171kb)。
血清心肌损伤
指标及其临床应用
* 一、 历 史 沿 革
* 二、 传 统 酶 学
* 三、 近 代 发 展
* 四、 鉴 别 诊 断
* 血清酶谱变化用于诊断急性心肌梗塞(AMI)是近25年来诊断学方面最重要的进步之一。
60年代起，CPK及其同工酶CKMM，CKMB，CKBB、LDH及其同工酶LDH1，LDH2，GOT等逐渐广泛用于诊断AMI。
70年代末、80年代初，WHO及世界心脏病协会颁布：阳性酶学变化是诊断急性心肌梗塞的三项依据(典型胸痛、特征型心电图、血清酶学改变)之一。具有重要意义
* 进入90年代，临床实践累积及临床化学家、检验工作者发现，CKMB和LDH同工酶诊断AMI和心肌损伤的特异性受到挑战，某些横纹肌损伤、神经肌肉疾病、肾功能不全、甚至马拉松赛跑者血清中有CKMB出现，其时，出现了新的更具特异性的血清分子指标，诊断AMI和心肌损伤.
* 肌钙蛋白I和肌钙蛋白T是用途广泛的新颖指标。在判断早期溶栓效果、早期诊断心肌损伤方面也出现了血清糖元磷酸酶B的检测。
传统血清酶学阳性变化标准
血清CK阳性标准为：
(一)排除肌肉注射等因素后血清CK 超过参照值上限(X+2SD)；
在胸痛后4小时升高，16-24小时至高峰，然后逐渐下降，48小时恢复至参照值水平；
1.一次性CKMB升高超过参照值上限，或超过血
清总CK的3%；
2.胸痛发作后3小时升高，16-24小时内达高
峰，36或48小时内恢复正常水平；
3. 总CK不升高，CKMB值异常，并呈动态曲
线者，强 烈提示新鲜心肌梗塞或有散在梗
塞存在。
4. CKMB持续48小时以上不降，或病程中又
出现升高， 表明梗塞范围扩大或再次梗塞。
血清 LDH
血清LDH来自肝脏、心脏、横纹肌、肾脏、胰、肺和红细胞。因此单纯血清LDH并不具备诊断特异性。
判断AMI时LDH阳性标准为：
? 同工酶LDH1 和LDH2 升高伴总LDH 升高，当LDH1/LDH2>1 时，肯定诊断AMI 或提示有心肌损伤存在；
? 胸痛发作后36 小时，CK 、CKMB 高峰已过或已恢复正常，此时LDH 异常升高持续一周后恢复至参照值水平；
? 同工酶LDH1 与LDH2 升高与CK 或CKMB 呈同样的动态曲线。
血清GOT主要来自肝脏、心脏和横纹肌，因此其单纯升高对AMI不具诊断特异
价值。
酶阳性依据：
胸痛发作后36小时升高持续到第五天或1周降低；
同时伴CK升高者，CK/GOT比值在(2-9)左右为AMI，如果比值为27(13-56)，则视为肌肉损伤或肌病。
血清酶谱诊断AMI的资料，以CKMB最具特异性，诊断有效性最高可达96%。
见表。
进入90年代，传统酶谱已逐渐被新的特异指标所替代。
心肌损伤的新生化指标
* (一) 早期快速诊断指标
* 1. myoglobin 肌球蛋白，是分子量17.8kD的低分子量蛋白，广泛存在于横纹肌、心肌、心梗发作2小时内就可测到。由于肾脏快速排泄，因此肾功能不全、横纹肌损伤时也可出现于血清中。采用免疫定量法或自动分析仪10分钟内可获结果。结合cTnI或cTnT,是在胸痛后2-6小时内检测AMI的最佳选择。
肌红蛋白 起病后2h升高，12h达高峰；24~48h恢复正常
faly acid-binding protein 脂肪酸结合蛋白 它是脂肪酸转运的胞浆蛋白，在不同组织中有多种同工酶存在。其特异性与血清肌红蛋白相似。
Glycogen phosphorylase B 是血中的糖元磷酸化酶，心肌损伤后出现很早，有文献报告其特异性高于肌球蛋白，尚待证实。
Troponins 80年代后期和90年代测定血清肌钙蛋白T和I越来越受到重视，因为两者具有很高的心肌特异性以及AMI发作后血出现长达一周的可测性。较CKMB多出现5天肌钙蛋白是收缩蛋白的一部分，由T、I、C三个亚基组成，在肌凝和肌纤蛋白结合和松懈过程中发挥不同生理作用，从而调节肌肉收缩和松驰过程。
cTnT，是80年代源于德国，保林曼公司有市场供应，定量和定性两种，文献报告对AMI、UAP有诊断和判断预后的意义。对于判断AMI后早期溶栓效果有较好作用。但近年来文献报告心肌cTnT于横纹肌有交叉反应，肾衰时血清中往往出现阳性。也有文献自改进方法以单克隆抗体检测特异性有提高。测定血清cTnT是目前较为广泛应用的心肌损伤指标。
急性冠状动脉综合征与
心肌生化指标的选择
Acute coronary syndromes ( ACS) 是由于动脉亚样斑块破裂以及与血栓形成持续病理过程，临床表现可从早期无症状、不稳定心绞痛、非Q波心梗，到广泛Q波急性心梗。鉴于ECG诊断AMI的敏感性只有50%，由此，选用生化指标就特别有意义。
对胸痛病人的鉴别分类
因胸痛进入急诊室的病人(英国某直辖市总医院)中77%无ACS，通常70%非ACS，CCU的病人中14%无ACS，急诊室和CCU开支极大，2500$/天，尽快客观地加以区别十分重要；德国大学医院急诊室773例用快速床边法测cTnI、cTnT，以后发生ACS的极低，cTnT升高的病人应该入住CCU。根据cTnI和cTnT的结果可以将病人分为高危与低危人群组。
Lindahl等观察971不稳定心绞痛(以作性疼痛在72小时内持续)病人，用低分子量肝素治疗对cTnI和cTnT的影响。CTnT阳性病人治疗后40天死亡率下降一半，cTnT阴性病人没有影响。这表明强化性的或很大开支的溶栓治疗，只需要在cTnI或cTnT阳性的病人中应用，他们大约占不稳定心绞痛病人的1/3。也同样适用于GPIIb/IIIa治疗的病人。
1. 检测CKMB亚型MB2、MB3可以提高诊
断AMI、3小时内敏感性56%，6小时内96%。可以尽早决定病人是否需要入院。
2. 肌球蛋白，血清出现早WHO抵荐与ECG一起，是早期判断AMI的最佳检测指标。
3.cTnI在3到4小时内诊断敏感性在64%比CKMB高。37%的假阳性从不稳定心绞痛而来。
4.cTnI从胸痛6小时至一周诊断AMI的敏感性和特异性均达到100%。
表5 推荐选用指标及意义
CKMB(总量) cTnT cTnI
早期MI 部分有用 部分有用 部分有用
后期MI 无用 有用 有用 ......
血清心肌损伤
指标及其临床应用
* 一、 历 史 沿 革
* 二、 传 统 酶 学
* 三、 近 代 发 展
* 四、 鉴 别 诊 断
* 血清酶谱变化用于诊断急性心肌梗塞(AMI)是近25年来诊断学方面最重要的进步之一。
60年代起，CPK及其同工酶CKMM，CKMB，CKBB、LDH及其同工酶LDH1，LDH2，GOT等逐渐广泛用于诊断AMI。
70年代末、80年代初，WHO及世界心脏病协会颁布：阳性酶学变化是诊断急性心肌梗塞的三项依据(典型胸痛、特征型心电图、血清酶学改变)之一。具有重要意义
* 进入90年代，临床实践累积及临床化学家、检验工作者发现，CKMB和LDH同工酶诊断AMI和心肌损伤的特异性受到挑战，某些横纹肌损伤、神经肌肉疾病、肾功能不全、甚至马拉松赛跑者血清中有CKMB出现，其时，出现了新的更具特异性的血清分子指标，诊断AMI和心肌损伤.
* 肌钙蛋白I和肌钙蛋白T是用途广泛的新颖指标。在判断早期溶栓效果、早期诊断心肌损伤方面也出现了血清糖元磷酸酶B的检测。
传统血清酶学阳性变化标准
血清CK阳性标准为：
(一)排除肌肉注射等因素后血清CK 超过参照值上限(X+2SD)；
在胸痛后4小时升高，16-24小时至高峰，然后逐渐下降，48小时恢复至参照值水平；
1.一次性CKMB升高超过参照值上限，或超过血
清总CK的3%；
2.胸痛发作后3小时升高，16-24小时内达高
峰，36或48小时内恢复正常水平；
3. 总CK不升高，CKMB值异常，并呈动态曲
线者，强 烈提示新鲜心肌梗塞或有散在梗
塞存在。
4. CKMB持续48小时以上不降，或病程中又
出现升高， 表明梗塞范围扩大或再次梗塞。
血清 LDH
血清LDH来自肝脏、心脏、横纹肌、肾脏、胰、肺和红细胞。因此单纯血清LDH并不具备诊断特异性。
判断AMI时LDH阳性标准为：
? 同工酶LDH1 和LDH2 升高伴总LDH 升高，当LDH1/LDH2>1 时，肯定诊断AMI 或提示有心肌损伤存在；
? 胸痛发作后36 小时，CK 、CKMB 高峰已过或已恢复正常，此时LDH 异常升高持续一周后恢复至参照值水平；
? 同工酶LDH1 与LDH2 升高与CK 或CKMB 呈同样的动态曲线。
血清GOT主要来自肝脏、心脏和横纹肌，因此其单纯升高对AMI不具诊断特异
价值。
酶阳性依据：
胸痛发作后36小时升高持续到第五天或1周降低；
同时伴CK升高者，CK/GOT比值在(2-9)左右为AMI，如果比值为27(13-56)，则视为肌肉损伤或肌病。
血清酶谱诊断AMI的资料，以CKMB最具特异性，诊断有效性最高可达96%。
见表。
进入90年代，传统酶谱已逐渐被新的特异指标所替代。
心肌损伤的新生化指标
* (一) 早期快速诊断指标
* 1. myoglobin 肌球蛋白，是分子量17.8kD的低分子量蛋白，广泛存在于横纹肌、心肌、心梗发作2小时内就可测到。由于肾脏快速排泄，因此肾功能不全、横纹肌损伤时也可出现于血清中。采用免疫定量法或自动分析仪10分钟内可获结果。结合cTnI或cTnT,是在胸痛后2-6小时内检测AMI的最佳选择。
肌红蛋白 起病后2h升高，12h达高峰；24~48h恢复正常
faly acid-binding protein 脂肪酸结合蛋白 它是脂肪酸转运的胞浆蛋白，在不同组织中有多种同工酶存在。其特异性与血清肌红蛋白相似。
Glycogen phosphorylase B 是血中的糖元磷酸化酶，心肌损伤后出现很早，有文献报告其特异性高于肌球蛋白，尚待证实。
Troponins 80年代后期和90年代测定血清肌钙蛋白T和I越来越受到重视，因为两者具有很高的心肌特异性以及AMI发作后血出现长达一周的可测性。较CKMB多出现5天肌钙蛋白是收缩蛋白的一部分，由T、I、C三个亚基组成，在肌凝和肌纤蛋白结合和松懈过程中发挥不同生理作用，从而调节肌肉收缩和松驰过程。
cTnT，是80年代源于德国，保林曼公司有市场供应，定量和定性两种，文献报告对AMI、UAP有诊断和判断预后的意义。对于判断AMI后早期溶栓效果有较好作用。但近年来文献报告心肌cTnT于横纹肌有交叉反应，肾衰时血清中往往出现阳性。也有文献自改进方法以单克隆抗体检测特异性有提高。测定血清cTnT是目前较为广泛应用的心肌损伤指标。
急性冠状动脉综合征与
心肌生化指标的选择
Acute coronary syndromes ( ACS) 是由于动脉亚样斑块破裂以及与血栓形成持续病理过程，临床表现可从早期无症状、不稳定心绞痛、非Q波心梗，到广泛Q波急性心梗。鉴于ECG诊断AMI的敏感性只有50%，由此，选用生化指标就特别有意义。
对胸痛病人的鉴别分类
因胸痛进入急诊室的病人(英国某直辖市总医院)中77%无ACS，通常70%非ACS，CCU的病人中14%无ACS，急诊室和CCU开支极大，2500$/天，尽快客观地加以区别十分重要；德国大学医院急诊室773例用快速床边法测cTnI、cTnT，以后发生ACS的极低，cTnT升高的病人应该入住CCU。根据cTnI和cTnT的结果可以将病人分为高危与低危人群组。
Lindahl等观察971不稳定心绞痛(以作性疼痛在72小时内持续)病人，用低分子量肝素治疗对cTnI和cTnT的影响。CTnT阳性病人治疗后40天死亡率下降一半，cTnT阴性病人没有影响。这表明强化性的或很大开支的溶栓治疗，只需要在cTnI或cTnT阳性的病人中应用，他们大约占不稳定心绞痛病人的1/3。也同样适用于GPIIb/IIIa治疗的病人。
1. 检测CKMB亚型MB2、MB3可以提高诊
断AMI、3小时内敏感性56%，6小时内96%。可以尽早决定病人是否需要入院。
2. 肌球蛋白，血清出现早WHO抵荐与ECG一起，是早期判断AMI的最佳检测指标。
3.cTnI在3到4小时内诊断敏感性在64%比CKMB高。37%的假阳性从不稳定心绞痛而来。
4.cTnI从胸痛6小时至一周诊断AMI的敏感性和特异性均达到100%。
表5 推荐选用指标及意义
CKMB(总量) cTnT cTnI
早期MI 部分有用 部分有用 部分有用
后期MI 无用 有用 有用 ......
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