· 讲座·

    作者单位:100700 北京军区总医院病理科

    囊2腺性膀胱炎的病理学诊断及鉴别诊断

    丁华野 皋岚湘

    囊2腺性膀胱炎是膀胱泌尿上皮(移行上皮)的一种增生

    和化生性病变。某些不典型的囊2腺性膀胱炎可过诊断为膀

    胱癌 ,部分膀胱癌(具有假良性的形态)亦可低诊断为囊2腺

    性膀胱炎。我们主要讨论囊2腺性膀胱炎的病理学诊断和鉴

    别诊断的有关问题。

    一、囊2腺性膀胱炎形态学特点

    囊2腺性膀胱炎有4种组织学类型[123 ]

    : (1)经典型(泌尿

    上皮型) :腺性2泌尿上皮巢呈圆形或卵圆形 ,形状比较规整 ,腺腔大小不等 ,腔缘整齐 ,囊状扩大的腺腔内常有浓缩性嗜

    酸性分泌物和(或)尿酸盐结晶。腺上皮核位于基底部 ,胞质

    嗜酸性 ,缺乏粘液细胞 ,腺上皮下有层数不等的泌尿上皮 ,细

    胞大小一致 ,具有极向 ,核比较小 ,染色质细 ,没有核仁 ,有些

    细胞可见核沟。(2)肠上皮型:化生腺上皮含有杯状细胞 ,腺

    上皮下通常没有泌尿上皮细胞 ,少数病例也可出现局灶性泌

    尿上皮增生 ,腺腔内常有粘液性分泌物。(3)前列腺上皮型:

    腺上皮立方状或假复层 ,胞质空 ,类似前列腺腺泡 ,腺腔内常

    含有 PAS阳性的浓缩分泌物。(4)混合型:可泌尿2腺上皮混

    合 ,也可泌尿2前列腺上皮混合。此外 ,亦可出现鳞状上皮化

    生、数量不等的Brunn巢和不同程度的炎细胞浸润。

    二、囊2腺性膀胱炎和膀胱癌

    囊2腺性膀胱炎既可以发展成为膀胱癌 ,又常和膀胱癌

    同时存在 ,但后一种情况更为常见[1 ,3 ]。国内外资料都显

    示 ,有20 %～40 %囊2腺性膀胱炎和膀胱泌尿上皮癌共存(图

    1) ,近50 %的膀胱腺癌中有囊2腺性膀胱炎。在诊断囊2腺性

    膀胱炎的时候 ,一定要结合临床情况 ,根据其组织学类型(特

    别是肠上皮型) 、病变范围(特别是弥漫性)和增生状况(特别

    是旺炽性或异型增生) 。在有怀疑的病例 ,采取多部位和

    (或)多次活检及长期随访观察是十分必要的。

    三、囊2腺性膀胱炎的鉴别诊断

    1.囊2腺性膀胱炎误诊或诊断困难的原因:病理医生经

    常要对膀胱镜活检的小标本作出病理诊断 ,由于标本小 ,有

    可能没有取到肿瘤或没有取到典型病变 ,再加上电切等原因

    使组织退变或变形等 ,在诊断时常会遇到下述一些问题[325 ]

    :

    (1)临床膀胱肿瘤的诊断会对病理医生产生误导 ,在病变不

    典型时 ,容易过诊断。(2)病变不典型 ,出现旺炽性增生或异

    型增生 ,这时腺性细胞巢形状不规则而密集 ,可出现分支状

    腺腔 ,泌尿上皮可出现极向的紊乱 ,细胞核可增大 ,出现小的

    核仁(图2) 。肠上皮型的腺腔可明显扩大 ,腺上皮可有非典

    型性 ,间质出现粘液湖等(图 3) 。(3)膀胱泌尿上皮癌的某

    些亚型可以出现和囊2腺性膀胱炎类似的形态。(4)分化好

    的腺癌具有假良性的形态。(5)囊2腺性膀胱炎和膀胱癌共

    存(图1) ,特别是两种病变靠的比较近 ,浸润的癌成分少且

    分化好 ,有时癌巢内出现裂隙样腔隙 ,容易将其误为是囊2腺

    性膀胱炎中的Brunn巢和腺样结构。(6)膀胱泌尿上皮癌累

    及囊2腺性膀胱炎的细胞巢且细胞比较温和。(7)浸润的癌

    巢少 ,细胞分化好伴腺样改变 ,而且间质内有较多炎细胞浸

    润时。(8)癌组织深的皱襞或乳头状肿瘤因斜切等原因 ,在

    固有层内形成假Brunn巢和(或)假腺样结构(图4) 。

    2.囊2腺性膀胱炎的腺性结构和浸润性腺样癌巢的鉴

    别:主要从以下几点考虑: (1)细胞巢的结构异型性:囊2腺性

    膀胱炎的细胞巢内的细胞排列有极向 ,巢形状比较规整 ,一

    般是圆形或卵圆形 ,排列比较疏松 ,局部可密集 ,腺腔内通常

    没有坏死物质。癌巢的细胞排列紊乱 ,巢大小相差悬殊 ,形

    状不规则 ,密集排列 ,腺腔明显大小不等或呈分支状 ,腔缘不

    整齐 ,腔内常有坏死物质。(2)细胞异型性:囊2腺性膀胱炎

    一般无细胞异型性和多形性(如果存在常为局灶性和低级

    别) ,通常没有核仁 ,缺乏核分裂象和单个细胞坏死。癌巢内

    细胞异型性和多形性明显 ,一般为高级别 ,核增大 ,常有核仁

    和中等以上的核分裂象 ,亦可见单个细胞坏死。(3)间质:囊

    2腺性膀胱炎的间质一般比较疏松 ,常见有程度不同的炎细

    胞浸润。癌巢周围常有间质反应 ,炎细胞浸润相对比较轻。

    (4)浸润深度:囊2腺性膀胱炎通常局限在固有层内 ,少数病

    例可累及浅肌层 ,表现为推挤性边缘。癌巢为锯齿状浸润性

    边缘 ,常呈蟹爪样浸润深肌层 ,甚至浆膜和膀胱周围组织。

    (5)粘膜表面上皮:囊2腺性膀胱炎的粘膜上皮可有增生和假

    乳头状结构。癌可见到上皮异型增生、原位癌和(或)真性肿

    瘤性乳头。(6)免疫组织化学染色: Ki267、增殖细胞核抗原、癌胚抗原、 p53 和 c2erbB22 的表达状况对鉴别两者有一定帮

    助。

    3.囊2腺性膀胱炎和泌尿上皮癌的鉴别:近年文献中描

    写了一些泌尿上皮癌的新亚型 ,它们常具有假良性的组织形

    态 ,特别是在活检小标本 ,容易和囊2腺性膀胱炎相混淆。

    (1) 巢状泌尿上皮癌 ( nested urothelial carcinoma)

    [427 ]

    : Talbert

    等[4 ]

    于1989年报道 ,肿瘤常局限在粘膜固有层内 ,大部分由

    小的细胞巢组成 ,瘤细胞只有轻度异型性 ,核分裂象也不多

    见 ,和Brunn巢类似(图 5) 。有的病例泌尿上皮巢可出现腺

    样分化和(或)囊状扩张 ,容易和腺性膀胱炎混淆。有的病例

    局部区域瘤细胞巢和腺样结构密集 ,间质稀少 ,可以找到异

    型性明显的瘤细胞 ,细胞核增大 ,有核仁 ,有的间质则可有明

    显水肿、充血 ,瘤细胞巢疏松 ......