脊柱侧凸微创技术.doc
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参见附件(76kb)。
脊柱侧凸微创技术
邱 勇
南京鼓楼医院骨科 210008
一、简介
1. 历史
胸腔镜技术在脊柱外科的应用始于上世纪九十年代。九十年代初 Michael Mack 和 John R egan 等最先在德克萨斯脊柱研究中心进行这方面的研究。几乎同时， Frank Eismont 进行了 动物实验。而 Ronald Blackman 则进行了动物、尸体和临床实验。 1991 年 9 月 , 一篇文章出现 在《纽约时报》的医学科学专栏上 , 表示赞同胸腔镜技术是一种"进胸手术的新途径"。这 项技术代表了一个革命性的进步 , 因为通过内窥镜置入胸腔的外科手术器械 , 而不必切断肋骨 , 并可以使用 1 英寸长的切口而不必行 8 ～ 10 英寸以上的切口。内窥镜与一个电视摄像头相连 并通过套管置入胸腔 , 通过其他的鞘管可置入其它的手术操作器械。摄像头的光源可以使图 像得到必要的放大。在 1992 年 3 月 23 日 , 《时代》杂志把内镜外科定义为"所有手术中最温和 的一刀" , 并惊呼 : 巴掌大小的电视摄像头、小型化的手术器械以及微小切口将手术的痛苦一 扫而光 ( 也就是使用微创技术来进行电视辅助下手术来去除外科疾病的痛苦 ) 。 1993 年 , 这项 技术出现在爱尔兰都柏林的脊柱侧凸研究协会会议上 , 以及在加利福尼亚州圣地亚哥的北美 脊柱协会 (NASS) 会议上。 1993 年的 11 月份的《今日美国》杂志总结了脊柱胸腔镜技术的特点 ：带有多重芯片的图像技术的发展明显提高了外科医生通过小的切口或套管在胸腔内辨认结 构的能力；电视内窥镜在器械上保证了脊柱外科医生能够进行脊柱畸形的内镜下前路松解手 术；取自髂棘或肋骨的植骨块可通过一个狭窄的内镜套管置入椎间隙内；与开胸手术的 9 ～ 1 2 英寸以上的切口相比 , 胸腔镜治疗脊柱侧凸的美学效果也有巨大的提高。
Mack 等于 1993 年最先开展了胸腔镜下脊柱畸形前路松解手术。与传统开胸手术相比，胸 腔镜手术用胸壁锁孔代替长的手术切口，无须切断背阔肌、前锯肌和肋间肌，对肩关节的活 动和呼吸功能影响小，术后并发症少，恢复快，不留疤痕。随着这一技术的不断发展和完善 ，胸椎侧凸的微创矫形治疗成为可能。 Picetti 等于 1996 年 10 月开展了第一例胸腔镜下脊柱 侧凸前路矫形术，至 1998 年 10 月他们共完成 50 例胸腔镜 Eclipse 矫形术，取得了良好的矫形 效果。南京鼓楼医院脊柱外科于 2001 年开展脊柱侧凸胸腔镜前路松解手术，并于 2002 年 6 月 在国内率先开展胸腔镜下胸椎侧凸 Eclipse 矫形术，均取得良好的近期疗效。
2. 胸段脊柱的解剖特点
开展胸腔镜下脊柱侧凸松解或矫形手术的前提条件是必须对胸段脊柱的解剖特点非常熟 悉。与颈、腰段脊柱相比，胸段脊柱的解剖较为复杂且具有其自身的特点。
T1 从表面看更象是一个颈椎，其椎体前缘扁平，横径大于前后径，棘突宽厚且较 C7 的棘 突更为突出。 T9 具有典型胸椎的外形，但其无下肋凹，因此 T9 椎体与第 10 肋不构成肋椎关节 。 T10 是最后一个既具有肋椎关节又具有肋横突关节的胸椎。 T10 椎体较 T9 小，具有一个完整 的肋椎关节面，与第 10 肋构成肋椎关节。 T11 、 T12 比其它胸椎大，外形更象腰椎。 T11 只有 肋椎关节，其横突发育较小，不形成肋横突关节。 T12 椎体较 T11 小，其肋椎关节的位置较 T1 1 更偏向尾侧。
胸椎的横突由于与肋骨形成肋横突关节以维持脊柱的稳定，因此它较腰椎的横突更加结 实。而上胸椎与下胸椎相比，其横突更长而结实。胸椎的连接也有其自身的特点。经过胸椎 椎体部分的前纵韧带较椎间盘部分的前纵韧带窄而厚。前纵韧带与椎间盘和椎体的上下缘紧 密连接，但在椎体的中部附着并不牢固。胸椎部的后纵韧带较颈椎和腰椎部厚，从上到下逐 渐变窄，与前纵韧带相比其含有的纵形纤维更加致密而紧凑。胸椎部位的椎间盘厚度基本一 致，前后分别与前纵韧带和后纵韧带紧密连接，其侧方还通过韧带与肋骨头产生连接。
胸腔镜手术时，肋骨头的定位和计数非常重要。第一、二肋骨头一般位于相应椎体水平 。第三肋骨头位于 T2 、 T3 椎体之间，依次类推到第 9 肋骨头。第 10 ～ 12 肋骨头则位于相应椎 体水平。
胸椎前方的解剖结构较为复杂，胸主动脉、奇静脉、半奇静脉、胸导管、交感神经链等 均位于胸椎的前方。在进行胸腔镜手术时必须熟悉整个胸椎区域的解剖结构，这样才能避免 损伤上述组织。
右侧上胸椎区域：第一肋间静脉位于迷走神经的外侧，向右汇入右头臂静脉。第一肋被 脂肪组织、头臂静脉和星状神经节等覆盖，因此在胸腔镜下不能看见。第二肋是胸腔镜下于 右侧胸腔内见到的第一根肋骨。节段性血管位于椎体的中央，两根节段性血管之间的突出部 分是椎间盘。右侧迷走神经位于右锁骨下动脉的前方进入胸廓并发出喉返神经。于气管的后 方，右侧迷走神经发出分支进入心、肺、食管等器官。交感神经链位于肋骨头的前方，紧贴 壁层胸膜。下颈部的交感神经节和上胸部的交感神经节共同构成星状神经节，一般位于第一 肋骨头的旁边，手术时需加以保护，以免发生 Horner 综合征。
右侧中胸椎区域：右侧中胸椎区域可见沿胸椎右侧表面上行的奇静脉，汇集 4-12 肋间静 脉，在 T4 、 T5 水平注入上腔静脉。肋骨的上缘内侧从上到下依次为肋间静脉、肋间动脉和肋 间神经，因此胸腔镜锁孔的位置应作在肋骨的下缘，以免损伤肋间血管神经束。右侧中胸椎 区域还可见内脏大神经和胸导管，内脏大神经由 5 ～ 9 交感神经节的分支构成，沿肋骨头的前 方下行，胸导管约在 T5 水平向左越过中线注入左静脉角。
右侧下胸椎区域：奇静脉延续于右腰升静脉，穿膈肌后沿脊柱的右前方、食管的后方和 胸主动脉的右侧上行。右侧下胸椎区域还可见由 10 ～ 12 胸交感神经节发出纤维组成的内脏小 神经。
左侧上胸椎区域：主动脉弓左侧直接发出左颈总动脉和左锁骨下动脉。左侧第一肋间静 脉斜行穿越主动脉弓的前方，注入左头臂静脉。左侧迷走神经于左颈总动脉和左锁骨下动脉 之间下行，发出左侧喉返神经。左侧迷走神经的前方还有左膈神经，下行支配膈肌。
左侧中胸椎区域：胸主动脉一般于 T4 水平续于主动脉弓末端，开始时位于胸椎的左侧， 而后逐渐移行致椎体的前方，在 T12 下缘穿膈肌的主动脉裂孔进入腹膜后。
左侧下胸椎区域：半奇静脉延续于左腰升静脉，沿脊柱的左前方、胸主动脉的后方上行 ，一般于 T8 ～ T9 水平向右注入奇静脉。 Adamkiewicz 动脉是一个单侧动脉，一般位于 T4 ～ L4 的左侧，且绝大多数位于 T9-T11 之间，它对于胸髓的血供非常重要。
3. 术前准备
电视胸腔镜是一个非常具有技术性的操作 , 它需要有广泛的培训、实践和经验。获得这 种手术经验的理想途径是在培训实验中心的动物、模型和尸体上进行实践 , 模拟以及进行混 合对照操作 ( 内镜下及开放手术 ) ......
脊柱侧凸微创技术
邱 勇
南京鼓楼医院骨科 210008
一、简介
1. 历史
胸腔镜技术在脊柱外科的应用始于上世纪九十年代。九十年代初 Michael Mack 和 John R egan 等最先在德克萨斯脊柱研究中心进行这方面的研究。几乎同时， Frank Eismont 进行了 动物实验。而 Ronald Blackman 则进行了动物、尸体和临床实验。 1991 年 9 月 , 一篇文章出现 在《纽约时报》的医学科学专栏上 , 表示赞同胸腔镜技术是一种"进胸手术的新途径"。这 项技术代表了一个革命性的进步 , 因为通过内窥镜置入胸腔的外科手术器械 , 而不必切断肋骨 , 并可以使用 1 英寸长的切口而不必行 8 ～ 10 英寸以上的切口。内窥镜与一个电视摄像头相连 并通过套管置入胸腔 , 通过其他的鞘管可置入其它的手术操作器械。摄像头的光源可以使图 像得到必要的放大。在 1992 年 3 月 23 日 , 《时代》杂志把内镜外科定义为"所有手术中最温和 的一刀" , 并惊呼 : 巴掌大小的电视摄像头、小型化的手术器械以及微小切口将手术的痛苦一 扫而光 ( 也就是使用微创技术来进行电视辅助下手术来去除外科疾病的痛苦 ) 。 1993 年 , 这项 技术出现在爱尔兰都柏林的脊柱侧凸研究协会会议上 , 以及在加利福尼亚州圣地亚哥的北美 脊柱协会 (NASS) 会议上。 1993 年的 11 月份的《今日美国》杂志总结了脊柱胸腔镜技术的特点 ：带有多重芯片的图像技术的发展明显提高了外科医生通过小的切口或套管在胸腔内辨认结 构的能力；电视内窥镜在器械上保证了脊柱外科医生能够进行脊柱畸形的内镜下前路松解手 术；取自髂棘或肋骨的植骨块可通过一个狭窄的内镜套管置入椎间隙内；与开胸手术的 9 ～ 1 2 英寸以上的切口相比 , 胸腔镜治疗脊柱侧凸的美学效果也有巨大的提高。
Mack 等于 1993 年最先开展了胸腔镜下脊柱畸形前路松解手术。与传统开胸手术相比，胸 腔镜手术用胸壁锁孔代替长的手术切口，无须切断背阔肌、前锯肌和肋间肌，对肩关节的活 动和呼吸功能影响小，术后并发症少，恢复快，不留疤痕。随着这一技术的不断发展和完善 ，胸椎侧凸的微创矫形治疗成为可能。 Picetti 等于 1996 年 10 月开展了第一例胸腔镜下脊柱 侧凸前路矫形术，至 1998 年 10 月他们共完成 50 例胸腔镜 Eclipse 矫形术，取得了良好的矫形 效果。南京鼓楼医院脊柱外科于 2001 年开展脊柱侧凸胸腔镜前路松解手术，并于 2002 年 6 月 在国内率先开展胸腔镜下胸椎侧凸 Eclipse 矫形术，均取得良好的近期疗效。
2. 胸段脊柱的解剖特点
开展胸腔镜下脊柱侧凸松解或矫形手术的前提条件是必须对胸段脊柱的解剖特点非常熟 悉。与颈、腰段脊柱相比，胸段脊柱的解剖较为复杂且具有其自身的特点。
T1 从表面看更象是一个颈椎，其椎体前缘扁平，横径大于前后径，棘突宽厚且较 C7 的棘 突更为突出。 T9 具有典型胸椎的外形，但其无下肋凹，因此 T9 椎体与第 10 肋不构成肋椎关节 。 T10 是最后一个既具有肋椎关节又具有肋横突关节的胸椎。 T10 椎体较 T9 小，具有一个完整 的肋椎关节面，与第 10 肋构成肋椎关节。 T11 、 T12 比其它胸椎大，外形更象腰椎。 T11 只有 肋椎关节，其横突发育较小，不形成肋横突关节。 T12 椎体较 T11 小，其肋椎关节的位置较 T1 1 更偏向尾侧。
胸椎的横突由于与肋骨形成肋横突关节以维持脊柱的稳定，因此它较腰椎的横突更加结 实。而上胸椎与下胸椎相比，其横突更长而结实。胸椎的连接也有其自身的特点。经过胸椎 椎体部分的前纵韧带较椎间盘部分的前纵韧带窄而厚。前纵韧带与椎间盘和椎体的上下缘紧 密连接，但在椎体的中部附着并不牢固。胸椎部的后纵韧带较颈椎和腰椎部厚，从上到下逐 渐变窄，与前纵韧带相比其含有的纵形纤维更加致密而紧凑。胸椎部位的椎间盘厚度基本一 致，前后分别与前纵韧带和后纵韧带紧密连接，其侧方还通过韧带与肋骨头产生连接。
胸腔镜手术时，肋骨头的定位和计数非常重要。第一、二肋骨头一般位于相应椎体水平 。第三肋骨头位于 T2 、 T3 椎体之间，依次类推到第 9 肋骨头。第 10 ～ 12 肋骨头则位于相应椎 体水平。
胸椎前方的解剖结构较为复杂，胸主动脉、奇静脉、半奇静脉、胸导管、交感神经链等 均位于胸椎的前方。在进行胸腔镜手术时必须熟悉整个胸椎区域的解剖结构，这样才能避免 损伤上述组织。
右侧上胸椎区域：第一肋间静脉位于迷走神经的外侧，向右汇入右头臂静脉。第一肋被 脂肪组织、头臂静脉和星状神经节等覆盖，因此在胸腔镜下不能看见。第二肋是胸腔镜下于 右侧胸腔内见到的第一根肋骨。节段性血管位于椎体的中央，两根节段性血管之间的突出部 分是椎间盘。右侧迷走神经位于右锁骨下动脉的前方进入胸廓并发出喉返神经。于气管的后 方，右侧迷走神经发出分支进入心、肺、食管等器官。交感神经链位于肋骨头的前方，紧贴 壁层胸膜。下颈部的交感神经节和上胸部的交感神经节共同构成星状神经节，一般位于第一 肋骨头的旁边，手术时需加以保护，以免发生 Horner 综合征。
右侧中胸椎区域：右侧中胸椎区域可见沿胸椎右侧表面上行的奇静脉，汇集 4-12 肋间静 脉，在 T4 、 T5 水平注入上腔静脉。肋骨的上缘内侧从上到下依次为肋间静脉、肋间动脉和肋 间神经，因此胸腔镜锁孔的位置应作在肋骨的下缘，以免损伤肋间血管神经束。右侧中胸椎 区域还可见内脏大神经和胸导管，内脏大神经由 5 ～ 9 交感神经节的分支构成，沿肋骨头的前 方下行，胸导管约在 T5 水平向左越过中线注入左静脉角。
右侧下胸椎区域：奇静脉延续于右腰升静脉，穿膈肌后沿脊柱的右前方、食管的后方和 胸主动脉的右侧上行。右侧下胸椎区域还可见由 10 ～ 12 胸交感神经节发出纤维组成的内脏小 神经。
左侧上胸椎区域：主动脉弓左侧直接发出左颈总动脉和左锁骨下动脉。左侧第一肋间静 脉斜行穿越主动脉弓的前方，注入左头臂静脉。左侧迷走神经于左颈总动脉和左锁骨下动脉 之间下行，发出左侧喉返神经。左侧迷走神经的前方还有左膈神经，下行支配膈肌。
左侧中胸椎区域：胸主动脉一般于 T4 水平续于主动脉弓末端，开始时位于胸椎的左侧， 而后逐渐移行致椎体的前方，在 T12 下缘穿膈肌的主动脉裂孔进入腹膜后。
左侧下胸椎区域：半奇静脉延续于左腰升静脉，沿脊柱的左前方、胸主动脉的后方上行 ，一般于 T8 ～ T9 水平向右注入奇静脉。 Adamkiewicz 动脉是一个单侧动脉，一般位于 T4 ～ L4 的左侧，且绝大多数位于 T9-T11 之间，它对于胸髓的血供非常重要。
3. 术前准备
电视胸腔镜是一个非常具有技术性的操作 , 它需要有广泛的培训、实践和经验。获得这 种手术经验的理想途径是在培训实验中心的动物、模型和尸体上进行实践 , 模拟以及进行混 合对照操作 ( 内镜下及开放手术 ) ......
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