指南解读

    2008年严重脓毒症和脓毒性休克治疗指南简读

    周荣斌 , 周高速, 郭 凯

    基金项目:全国血必净脓毒症研究基金项目 (No . Z20040033)

    作者单位: 100700 北京,解放军北京军区总医院急诊科

    作者简介:周荣斌,博士,主任医师,教授,硕士生导师,急诊科主任,主要从事急诊危重病的研究。

    严重脓毒症 (继发于感染的急性器官功能障

    碍 )和脓毒性休克 (严重脓毒症合并液体复苏不能

    逆转的低血压 )是威胁人类健康的重要疾病 ,每年

    有数百万人发病 ,且发病率还在增加 ,死亡率达

    25%以上。与创伤、 急性心肌梗死和中风一样 ,在严

    重脓毒症发生的最初几个小时内得到及时和适当的

    治疗 ,可明显改善预后。

    2004年,代表 11个国际组织的诊断和治疗感

    染的国际专家小组发布了能够帮助临床医师改善严

    重脓毒症和脓毒性休克治疗效果及预后的国际指

    南[ 1 ]

    引起了全球医师的高度重视 ,经过 2年多的临

    床实践 , 2006～2007年 ,上述专家又重新聚集 ,应用

    新的循症医学的方法 ,总结脓毒症临床研究的新成

    果 ,评价证据的质量和确定推荐的强度 ,对 2004年

    指南进行修订和增补 ,并于 2008年发表。

    2008年严重脓毒症和脓毒性休克治疗指南是

    以 2001年的第一版和 2004年的第二版脓毒症治疗

    指南为基础形成的。2001年指南[ 2 ]

    是由国际脓毒

    症论坛整理 ,综合了十余年 MEDL I NE上的临床研

    究和其他相关文献的可以应用的证据。

    指南推荐的干预措施旨在为临床医师治疗严重

    脓毒症和脓毒性休克患者提供临床指导。当面对特

    殊病情时,指南并不能代替临床医生的个人智慧和决

    策能力。大多数推荐适用于 I CU或非 I CU的严重脓

    毒症患者。但由于资源和条件的限制,指南推荐的某

    些内容在一些国家和地区的应用会受到影响。

    2008年指南[ 3 ]

    的修订采用改良的 Del phi方法 ,包括有 55人参加的会议、 几个后续的分组会议、 主

    要成员会议及在各小组间和整个委员会参加的远程

    电视会议和讨论。采用推荐、 判断、 开发、 评估的分

    级系统 (GRADE)作为证据质量评判的依据 ,从高到

    低分为 A～D四个级别来决定推荐力度。重点推荐

    “1” 是指干预措施的预期效果明显大于副作用 (风

    险、 负担、 费用 )或没有副作用。一般推荐“2” 是指

    干预措施的预期效果和不良作用的分解不甚明确。

    重点或一般推荐的确定更注重临床重要性 ,而不是

    证据质量的水平。在没有取得一致性意见的临床问

    题 ,应用正式规范的过程产生决议。

    指南推荐应用范围包括三个部分: ①明确针对

    严重脓毒症患者; ②针对极有可能发展为脓毒症的

    危重患者; ③ 儿科患者。本文只包括前二部分 ,共有

    对 18个临床问题的 71条推荐 ,其中 53条为重点推

    荐 ,以 ● 表示。18条为一般推荐 (即建议 ) ,以 ○表

    示。推荐强度和证据质量用 GRADE标准评价 ,附

    在每一条推荐后的括号内。本文不包括儿科 ,儿科

    患者与成人稍有不同 ,将另文叙述。

    1 早期 ( 6 h内 )复苏

    ● 对低血压或血乳酸升高 > 4 mmol /L的脓毒

    症患者应立即复苏 ,而不是延迟至 I CU收住后才进

    行。 (1C)

    ● 复苏目标: (1C)

    中心静脉压 (CVP) 8～12 mm Hg;

    平均动脉压 ≥65 mm Hg;

    尿量 ≥0 . 5 mL·kg

    - 1

    ·h

    - 1;

    中心静脉 (或上腔静脉 )氧饱和度 ≥70% ,或混

    合静脉氧饱和度 ≥65%。

    ○ 如果静脉血氧饱和度未达到上述目标 ,则:

    (2C)

    · 622 · 中国急救医学 2008年 3月第 28卷第 3期 Chin J Crit CareMed,Mar12008,Vol1 28,No13继续补液;

    必要时输注压积红细胞使血细胞比容 ≥30;

    和 (或)给予多巴胺静脉输注 ,最大剂量为 20

    μg·kg

    - 1

    ·min

    - 1;

    在没有机械通气及病前不伴有血管顺应性下降

    的患者推荐中心静脉压可达到 12～15 mm Hg的高

    水平。

    2 诊断

    ● 在不耽搁抗生素应用的前提下 ,应用抗生素

    前进行微生物培养: (1C)

    至少要做 2次血培养;

    至少有 1次血培养经皮肤取标本;

    > 48 h的静脉输液导管部位取 1次血培养;

    临床提示可能存在感染的其他部位培养。

    ● 在确保患者安全的情况下,为了查找感染源或

    方便在感染部位取标本应及时行影像学检查。(1C)

    3 抗生素应用

    ● 在诊断严重脓毒症 (1D)和脓毒症休克 ( 1B)

    的 1 h以内 ,尽早开始静脉应用抗生素。

    ● 抗菌谱广:选择一种或多种对可能的细菌 /真

    菌有效且能够渗透到感染部位的抗生素。 (1B)

    ● 每天再次评估抗生素治疗效果 ,以达到理想

    的抗菌效果 ,防止耐药 ,减少毒性反应和降低费用。

    (1C)

    对假单胞菌属的感染考虑联合用药。 (2D)

    中性粒细胞减少的患者经验性选择联合用药。

    (2D)

    联合治疗不超过 3～5 d,然后根据细菌敏感情

    况降阶梯使用抗生素。 (2D)

    ● 抗生素使用时间一般为 7～10 d,如临床效果

    不佳、 感染灶未清除或免疫缺陷患者可适当延长。

    (1D)

    ● 如确定是非感染性病因 ,应停止使用抗生素。

    (1D)

    4 控制感染源

    ● 尽早确定特异性的感染解剖部位 (1C) ;在就

    诊 6 h之内明确感染部位。 (1D)

    ●进行临床评价 ,寻找感染部位 ,控制感染源

    (如脓肿或局部感染灶的引流 ,感染坏死组织的清

    除 )。(1C)

    ● 成功的初期复苏后 ,尽早采取控制感染源措

    施。 (1C)

    ○ 除感染引起的坏死性胰腺炎,这类患者应延

    迟手术 ......