总册4（妇产科642-653）.doc
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参见附件(116kb)。
第二十三章 计划生育手术
放置宫内节育器
【 适应证 】
凡已婚妇女，自愿放置而无禁忌证。
【 禁忌证 】
1.严重的全身性疾病急性阶段；
2.月经周期紊乱或经量过多者；
3.生殖器官炎症；
4.子宫颈内口过松，重度撕裂，严重子宫脱垂；
5.子宫畸形或子宫及附件有肿块，酌情处理，双子宫各放一枚；
6.宫腔深度 < 5.5 cm 或 >10 cm；
7.产后未满三个月(剖宫产后未满半年)，流产后月经未恢复正常者。
【 术前准备 】
1.详细询问病史及避孕史；
2.妇科检查：必要时阴道液查病原体；
3.放置时间：月经干净后3~7日内，人工流产同时放置，产后未恢复月经应排除妊娠。
【 术中、术后注意 】
1.避免节育器与外阴、阴道壁接触以防感染，放入宫腔一定要放到宫底；
2.2周内禁止性生活与盆浴；
3.定期复查，术后1个月、3个月、半年各复查1次，如发现尾丝过长，予以修剪，复查未见环尾者可以作X线盆腔透视或B超。
【 取宫内节育器(治疗性) 】
1.有不规则阴道出血、炎症等经治疗无效，绝经半年后可取环；
2.取出前应确定节育器在宫腔内；
3.取环困难可在B超或宫腔镜下操作；
4.带器妊娠应先行人工流产，继而取环；
5.节育环异位妊娠，待异位妊娠治疗后，择期放置宫内节育器。
人工流产术
【 适应证 】
1.妊娠14周以内，要求中止妊娠而无禁忌证者，孕10周以内可在门诊进行人工流产吸宫术，孕 > 10周可宫腔插管入院，次晨行钳刮术；
2.因其他疾病不宜妊娠。
【 禁忌证 】
1.各种疾病的急性阶段；
2.生殖器急性炎症；
3.全身情况不能胜任手术者，经治疗好转后可住院手术；
4.术前体温在37.5℃以上者暂缓手术。
【 操作步骤 】
患者排空小便后，取膀胱截石位。
1.判断子宫大小和方向：
(1)常规消毒铺巾后再次复查子宫位置，用宫颈钳钳夹宫颈前唇(若子宫前屈未能纠正可夹后唇)稍向外牵拉固定宫颈；
(2)将探针顺子宫方向轻轻送到宫底测得宫腔深度应仍与孕周相符。
2.选择适当的吸管及负压：
(1)宫腔深度12cm以下选用6~7号吸管；
(2)宫腔深度12cm以上选用7~8吸管；
(3)负压上升保持400~500mmHg(特别情况胎儿大，负压可以600mmHg)，术前试验是否呈负压。
3.正确判断吸宫已净：
(1)宫腔缩小，吸头紧贴宫腔转动受限；
(2)宫壁粗糙刮出沙沙响声，有坚实感，流出泡沫样血液；
(3)探针测定宫腔深度，一般较术前缩小1~3cm。
4.术后详细检查吸出物：
(1)有无绒毛；
(2)孕周大小与组织是否相符；
(3)孕周大要拼凑胎儿头、躯干、肢体是否完整；
(4)未见绒毛要警惕宫外孕及子宫畸形，组织物送病检进一步找原因，如发现水泡，应想到葡萄胎，并应送病检。
5.防止子宫穿孔，哺孔期妊娠，有剖宫产史或子宫有手术瘢痕，子宫柔软，以及子宫位置异常者，易发生子宫穿孔，手术操作要谨慎：
(1)术前一定要查清子宫位置、大小；
(2)术中应酌情加用宫缩剂；
(3)子宫极度前屈或后屈，尽量纠正成水平位；
(4)吸管不要紧贴在宫壁上，更换方向最好在宫腔较宽部位移动，每次吸引时间在40秒左右，最长不宜超过1min。
6.避免宫颈撕裂：
(1)宫颈固定好；
(2)轻柔地从小到大扩张宫颈；
(3)扩张器插进时无需过内口太深；
(4)执笔式握宫颈扩张器，以一侧会阴的前壁支点；
(5)扩张宫颈的大小一般比所选用吸管号大1/2~1号；
(6)宫口太紧、扩宫困难者可1%地卡因0.5~1ml涂1~2 min或导尿管放置4~8h后取出，最多不超过24h。
7.术后卧床观察1~2小时，如无异常方可离去。若异常情况如：出血、腹痛应住院治疗。
钳 刮 术
【 适应证 】
孕11~14周须终止妊娠者，术前准备基本同人工流产吸宫术。
【 术前准备 】
测血常规、出、凝血时间及血型。
【 操作步骤 】
1.宫腔插入18号导尿管，注入Rivamol 100ml于羊膜腔外，插管时如有出血可能触及胎盘，应换部位重插，24h后钳刮，无需扩张宫颈；
2.人工破膜及时合理使用催产素，妊娠≥11周者先钳破胎膜，吸净羊水，催产素合理使用时间在羊水流净之后钳夹开始之前，一般宫颈注射5~10u(防止羊水栓塞)；
3.钳取胎盘及胎儿，破膜，钳取胎盘，宫腔缩小，钳取肢体，钳碎脑颅取出；
4.清理宫腔探查宫腔大小，胎儿、胎盘与孕周是否相符合。
5.详细填写手术记录。
( 栾春红 )
利凡诺尔羊膜腔内注入引产术
【 适应证及禁忌证 】
同水囊引产，唯肾功能欠佳不宜用，术前准备免阴道冲洗。
【 术前准备 】
1.经腹羊膜腔穿刺前孕妇排空膀胱；
2.穿刺点定位于"囊坦感"处或以B超定位，以7号腰椎穿刺针垂直刺入腹壁，进入羊膜腔时有落空感，抽出羊水后慢慢注入利凡诺尔；
3.羊膜腔穿刺次数不得超过3次。
【 术后注意 】
1.注药72h后仍无宫缩为失败，可行第二次注射；
2.产后检查如胎膜、胎盘有残留，或活动性阴道出血，应尽快检查并清宫。
水囊引产术
【 适应证 】
凡妊娠15~26周要求终止妊娠而无禁忌证者，目前较少应用。
【 禁忌证 】
1.各种疾病急性期，严重高血压、心脏病、重度贫血；
2.子宫有疤痕者，有阴道炎需要治疗方能引产，阴道有反复出血，多次刮宫者经B超定位前置胎盘者。
【 术前准备 】
1.全身妇科检查、血、尿常规、血型、出、凝血时间，B超胎盘定位；
2.入院后阴道冲洗3天。
【 术中注意 】
1.严格遵守无菌操作，水囊不能接触阴道壁；
2.第一次放置水囊如失败后继续观察2~3天，无破膜及感染者，可放第二次水囊，最多放两次；
3.注入生理盐水量 < 500ml，如有阻力不可强行加压注入，一般100ml/孕一个月；
4.水囊慢慢送入，有阻力换方向。
【 术后注意 】
1.放水囊后即用抗生素，24h后取出静滴0.5%～1%催产素液，经专人观察；
2.出现体温上升时，急查血常规并取出水囊，酌情加大抗生素剂量；
3.产后检查胎盘如有残留则刮宫 ......
第二十三章 计划生育手术
放置宫内节育器
【 适应证 】
凡已婚妇女，自愿放置而无禁忌证。
【 禁忌证 】
1.严重的全身性疾病急性阶段；
2.月经周期紊乱或经量过多者；
3.生殖器官炎症；
4.子宫颈内口过松，重度撕裂，严重子宫脱垂；
5.子宫畸形或子宫及附件有肿块，酌情处理，双子宫各放一枚；
6.宫腔深度 < 5.5 cm 或 >10 cm；
7.产后未满三个月(剖宫产后未满半年)，流产后月经未恢复正常者。
【 术前准备 】
1.详细询问病史及避孕史；
2.妇科检查：必要时阴道液查病原体；
3.放置时间：月经干净后3~7日内，人工流产同时放置，产后未恢复月经应排除妊娠。
【 术中、术后注意 】
1.避免节育器与外阴、阴道壁接触以防感染，放入宫腔一定要放到宫底；
2.2周内禁止性生活与盆浴；
3.定期复查，术后1个月、3个月、半年各复查1次，如发现尾丝过长，予以修剪，复查未见环尾者可以作X线盆腔透视或B超。
【 取宫内节育器(治疗性) 】
1.有不规则阴道出血、炎症等经治疗无效，绝经半年后可取环；
2.取出前应确定节育器在宫腔内；
3.取环困难可在B超或宫腔镜下操作；
4.带器妊娠应先行人工流产，继而取环；
5.节育环异位妊娠，待异位妊娠治疗后，择期放置宫内节育器。
人工流产术
【 适应证 】
1.妊娠14周以内，要求中止妊娠而无禁忌证者，孕10周以内可在门诊进行人工流产吸宫术，孕 > 10周可宫腔插管入院，次晨行钳刮术；
2.因其他疾病不宜妊娠。
【 禁忌证 】
1.各种疾病的急性阶段；
2.生殖器急性炎症；
3.全身情况不能胜任手术者，经治疗好转后可住院手术；
4.术前体温在37.5℃以上者暂缓手术。
【 操作步骤 】
患者排空小便后，取膀胱截石位。
1.判断子宫大小和方向：
(1)常规消毒铺巾后再次复查子宫位置，用宫颈钳钳夹宫颈前唇(若子宫前屈未能纠正可夹后唇)稍向外牵拉固定宫颈；
(2)将探针顺子宫方向轻轻送到宫底测得宫腔深度应仍与孕周相符。
2.选择适当的吸管及负压：
(1)宫腔深度12cm以下选用6~7号吸管；
(2)宫腔深度12cm以上选用7~8吸管；
(3)负压上升保持400~500mmHg(特别情况胎儿大，负压可以600mmHg)，术前试验是否呈负压。
3.正确判断吸宫已净：
(1)宫腔缩小，吸头紧贴宫腔转动受限；
(2)宫壁粗糙刮出沙沙响声，有坚实感，流出泡沫样血液；
(3)探针测定宫腔深度，一般较术前缩小1~3cm。
4.术后详细检查吸出物：
(1)有无绒毛；
(2)孕周大小与组织是否相符；
(3)孕周大要拼凑胎儿头、躯干、肢体是否完整；
(4)未见绒毛要警惕宫外孕及子宫畸形，组织物送病检进一步找原因，如发现水泡，应想到葡萄胎，并应送病检。
5.防止子宫穿孔，哺孔期妊娠，有剖宫产史或子宫有手术瘢痕，子宫柔软，以及子宫位置异常者，易发生子宫穿孔，手术操作要谨慎：
(1)术前一定要查清子宫位置、大小；
(2)术中应酌情加用宫缩剂；
(3)子宫极度前屈或后屈，尽量纠正成水平位；
(4)吸管不要紧贴在宫壁上，更换方向最好在宫腔较宽部位移动，每次吸引时间在40秒左右，最长不宜超过1min。
6.避免宫颈撕裂：
(1)宫颈固定好；
(2)轻柔地从小到大扩张宫颈；
(3)扩张器插进时无需过内口太深；
(4)执笔式握宫颈扩张器，以一侧会阴的前壁支点；
(5)扩张宫颈的大小一般比所选用吸管号大1/2~1号；
(6)宫口太紧、扩宫困难者可1%地卡因0.5~1ml涂1~2 min或导尿管放置4~8h后取出，最多不超过24h。
7.术后卧床观察1~2小时，如无异常方可离去。若异常情况如：出血、腹痛应住院治疗。
钳 刮 术
【 适应证 】
孕11~14周须终止妊娠者，术前准备基本同人工流产吸宫术。
【 术前准备 】
测血常规、出、凝血时间及血型。
【 操作步骤 】
1.宫腔插入18号导尿管，注入Rivamol 100ml于羊膜腔外，插管时如有出血可能触及胎盘，应换部位重插，24h后钳刮，无需扩张宫颈；
2.人工破膜及时合理使用催产素，妊娠≥11周者先钳破胎膜，吸净羊水，催产素合理使用时间在羊水流净之后钳夹开始之前，一般宫颈注射5~10u(防止羊水栓塞)；
3.钳取胎盘及胎儿，破膜，钳取胎盘，宫腔缩小，钳取肢体，钳碎脑颅取出；
4.清理宫腔探查宫腔大小，胎儿、胎盘与孕周是否相符合。
5.详细填写手术记录。
( 栾春红 )
利凡诺尔羊膜腔内注入引产术
【 适应证及禁忌证 】
同水囊引产，唯肾功能欠佳不宜用，术前准备免阴道冲洗。
【 术前准备 】
1.经腹羊膜腔穿刺前孕妇排空膀胱；
2.穿刺点定位于"囊坦感"处或以B超定位，以7号腰椎穿刺针垂直刺入腹壁，进入羊膜腔时有落空感，抽出羊水后慢慢注入利凡诺尔；
3.羊膜腔穿刺次数不得超过3次。
【 术后注意 】
1.注药72h后仍无宫缩为失败，可行第二次注射；
2.产后检查如胎膜、胎盘有残留，或活动性阴道出血，应尽快检查并清宫。
水囊引产术
【 适应证 】
凡妊娠15~26周要求终止妊娠而无禁忌证者，目前较少应用。
【 禁忌证 】
1.各种疾病急性期，严重高血压、心脏病、重度贫血；
2.子宫有疤痕者，有阴道炎需要治疗方能引产，阴道有反复出血，多次刮宫者经B超定位前置胎盘者。
【 术前准备 】
1.全身妇科检查、血、尿常规、血型、出、凝血时间，B超胎盘定位；
2.入院后阴道冲洗3天。
【 术中注意 】
1.严格遵守无菌操作，水囊不能接触阴道壁；
2.第一次放置水囊如失败后继续观察2~3天，无破膜及感染者，可放第二次水囊，最多放两次；
3.注入生理盐水量 < 500ml，如有阻力不可强行加压注入，一般100ml/孕一个月；
4.水囊慢慢送入，有阻力换方向。
【 术后注意 】
1.放水囊后即用抗生素，24h后取出静滴0.5%～1%催产素液，经专人观察；
2.出现体温上升时，急查血常规并取出水囊，酌情加大抗生素剂量；
3.产后检查胎盘如有残留则刮宫 ......
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