总册2（内科66-104）心血管疾病.doc
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参见附件(869kb)。
第五章 心血管疾病
第一节 高 血 压
原发性高血压
高血压是指以动脉收缩压和(或)舒张压增高伴有心、脑、肾和视网膜器官功能性或器质性改变为特征的全身性疾病。本病可能系多种发病因素和复杂的发病机理所致。对于迄今原因尚未完全清楚的高血压称为原发性高血压。
【 病史采集 】
1. 对在门诊就诊的病人必须建立病历，做简要就诊记录。入院后24小时之内必须完成住院病历记录。
2. 病历采集的内容应该包括：
(1)血压升高的时间和水平；
(2)以往高血压治疗的效果和副作用；
(3)可能影响血压控制的神经精神和环境因素；
(4)家族史；
(5)是否有心、脑血管、肾病及糖尿病史；
(6)体重状况、运动量、饮食状况；
(7)其它药物服用史。
【 体格检查 】
1.初次体检病人应休息十分钟，按标准测血压方法连续测上臂血压三次；
2.发现两侧桡动脉搏动不一致需测两侧上臂血压；
3.行心、肺、腹部检查；
4.行颈、胸、腹部听诊，是否有血管杂音存在；
5.必要行神经系统和眼底检查。
【 实验室检查 】
包括血常规、尿常规、电解质、肝肾功能、血脂、心电图、X线、UCG、必要腹部CT和相关排除继发性高血压生化检查。
【 诊 断 】
根据1978年WHO高血压专家委员会制定的高血压诊断标准和我国1964年兰州会议对我国高血压诊断修改和方案，1974年北京会议收缩压考虑年龄因素，规定高血压诊断标准如下：
1.凡舒张压持续超过12.0Kpa(90mmHg)者,不论其收缩压如何,均列为高血压。
2.凡舒张压持续在11.3Kpa～12.0Kpa(85～90mmHg)者,列为高血压可疑。
3.老年高血压诊断标准按1992年WHO标准，因我国未制定这方面标准。
65岁以上：确定高血压SBP>21.3Kpa(160mmHg)
或DBP>12.0Kpa(90mmHg)
单纯性收缩期高血压: SBP18.6～21.3Kpa(140～160mmHg)
DBP<12.0Kpa(90mmHg)
【 治疗原则 】
1.凡舒张压在90～100mmHg无症状者：非药物治疗，观察4周。
2.凡舒张压在观察4周未测得>95mmHg者：药物+非药和治疗。
3.降压治疗一般要求血压控制在135/85mmHg以下，对于重度高血压、老年高血压或伴有明显脑动脉硬化、肾功能不全的患者，血压控制在140～150/90～100mmHg即可。
药物治疗简单的导向：
1.以舒张压增高为主，收缩压不高者--以血管扩张剂为首选；
2.血压高，伴有浮肿者--以利尿剂为主；
3.舒张压与收缩压均增高者--β或a阻滞剂+血管扩张剂；
4.血压增高伴有心率增快者--β阻滞剂为主；
5.难以控制的高血压--采用二种或三种药物联合应用。
【 疗效标准 】
1.血压控制在140/90mmHg水平以下，无明显临床症状的称痊愈。
2.血压未达到上述水准，有临床症状者，称未愈。
3.血压降到目标水平后，无明显临床其它并发症存在，病情相对稳定者可出院。
( 田小园 )
继发性高血压
继发性高血压，又称症状性高血压，是指已有明确病因的高血压。
【 病史采集 】
1.高血压家族史。
2.高血压发病时间，最高、最低及平时血压水平。
3.高血压类型(持续型或阵发型)。
4.夜尿增多及周期性麻痹史。
5.多汗、心悸，面色苍白史。
6.尿痛、尿急及血尿史。
7.贫血及浮肿史。
8.高血压对不同类降压药的反应。
9.避孕药服用史及性功能发育史。
10.月经来潮史。
【 体格检查 】
1.立卧位血压测定。
2.四肢血压及血管搏动。
3.如有条件做24小时动态血压观察。
4.体型、面色及四肢末梢温度。
5.皮肤多毛及毛细血管情况。
6.面部及下肢浮肿的有无。
7.第二性征的发育情况，包括阴毛、乳房发育等。
8.心率及心脏杂音。
9.血管杂音，包括锁骨上、颈部、耳后、眼部、胸部、上腹部、腰背部及髂窝。
10.眼底检查。
【 常规化验 】
1.血、尿常规。
2.血清钾、钠、氯离子浓度。
3.血清尿素氮及肌酐含量。
4.血糖含量。
5.血脂含量。
其他辅助检查包括：常规心电图、超声心动图、核医学检查、普通X线检查、CT、MRI、心导管检查及血管造影。
嗜铬细胞瘤
【 诊 断 】
1.临床特点：
(1)多见于年轻人。
(2)阵发性高血压或持续性高血压阵发性加重，并伴儿茶酚胺释放增多的临床表现，如头痛、出汗、心悸、面色苍白、恶心、震颤、焦虑、腹部不适、视力模糊等。
(3)高血压伴有代谢亢进和糖代谢紊乱的征象。
(4)血压波动很大，发作性高血压和休克可相间出现。
(5)常因精神刺激、剧烈运动、体位改变、挤压肿瘤等所诱发，可出现高血压危象或休克。
(6)可有家族史。
2.有助于确定诊断的特殊检查：
(1)血浆儿茶酚胺测定。
(2)尿儿茶酚胺测定。
(3)尿VMA排量测定：一般说，非发作状态下血浆肾上腺素、去甲肾上肾素、多巴胺和尿中肾上腺素、去甲肾上腺素、VMA(或MN)含量明显增高足以确定诊断。
(4)药物试验：当激素测定不能确定诊断可考虑行下列试验：组织胺试验、胰升糖素试验、可乐宁抑制试验、酚妥拉明试验及试验性药物治疗。
(5)肿瘤定位：主要靠B超、CT、MRI。另外还可经皮静脉插管测定腔静脉不同水平的儿茶酚胺的浓度及用I131间位碘苄胍(MIBG)显像。
【 治 疗 】
1.首选外科手术切除肿瘤。
2.内科治疗：可选用α-阻滞剂单独或与β-受体阻滞剂联合应用。当患者骤发高血压危象时，应积极抢救，立即静脉缓慢注酚妥拉明1~5mg，同时密切观察血压。高血压下降至160/100mmHg，左右即停止推注，心律失常者可用β-阻滞剂用其他抗心律失常药，有心衰者作相应处理。
恶性嗜铬细胞瘤，除上述药物控制症状外，有骨转移者对放射治疗较敏感，软组织转移用放疗及化疗均无效。有些病人的软组织癌用环磷酰胺、长春新碱及氮烯唑胺联合治疗有效。
【 疗效标准 】
1.治愈：切除嗜铬细胞瘤后，病人血压恢复至正常。
2.好转：病情明显好转，血压有所下降，但未能达到正常标准 ......
第五章 心血管疾病
第一节 高 血 压
原发性高血压
高血压是指以动脉收缩压和(或)舒张压增高伴有心、脑、肾和视网膜器官功能性或器质性改变为特征的全身性疾病。本病可能系多种发病因素和复杂的发病机理所致。对于迄今原因尚未完全清楚的高血压称为原发性高血压。
【 病史采集 】
1. 对在门诊就诊的病人必须建立病历，做简要就诊记录。入院后24小时之内必须完成住院病历记录。
2. 病历采集的内容应该包括：
(1)血压升高的时间和水平；
(2)以往高血压治疗的效果和副作用；
(3)可能影响血压控制的神经精神和环境因素；
(4)家族史；
(5)是否有心、脑血管、肾病及糖尿病史；
(6)体重状况、运动量、饮食状况；
(7)其它药物服用史。
【 体格检查 】
1.初次体检病人应休息十分钟，按标准测血压方法连续测上臂血压三次；
2.发现两侧桡动脉搏动不一致需测两侧上臂血压；
3.行心、肺、腹部检查；
4.行颈、胸、腹部听诊，是否有血管杂音存在；
5.必要行神经系统和眼底检查。
【 实验室检查 】
包括血常规、尿常规、电解质、肝肾功能、血脂、心电图、X线、UCG、必要腹部CT和相关排除继发性高血压生化检查。
【 诊 断 】
根据1978年WHO高血压专家委员会制定的高血压诊断标准和我国1964年兰州会议对我国高血压诊断修改和方案，1974年北京会议收缩压考虑年龄因素，规定高血压诊断标准如下：
1.凡舒张压持续超过12.0Kpa(90mmHg)者,不论其收缩压如何,均列为高血压。
2.凡舒张压持续在11.3Kpa～12.0Kpa(85～90mmHg)者,列为高血压可疑。
3.老年高血压诊断标准按1992年WHO标准，因我国未制定这方面标准。
65岁以上：确定高血压SBP>21.3Kpa(160mmHg)
或DBP>12.0Kpa(90mmHg)
单纯性收缩期高血压: SBP18.6～21.3Kpa(140～160mmHg)
DBP<12.0Kpa(90mmHg)
【 治疗原则 】
1.凡舒张压在90～100mmHg无症状者：非药物治疗，观察4周。
2.凡舒张压在观察4周未测得>95mmHg者：药物+非药和治疗。
3.降压治疗一般要求血压控制在135/85mmHg以下，对于重度高血压、老年高血压或伴有明显脑动脉硬化、肾功能不全的患者，血压控制在140～150/90～100mmHg即可。
药物治疗简单的导向：
1.以舒张压增高为主，收缩压不高者--以血管扩张剂为首选；
2.血压高，伴有浮肿者--以利尿剂为主；
3.舒张压与收缩压均增高者--β或a阻滞剂+血管扩张剂；
4.血压增高伴有心率增快者--β阻滞剂为主；
5.难以控制的高血压--采用二种或三种药物联合应用。
【 疗效标准 】
1.血压控制在140/90mmHg水平以下，无明显临床症状的称痊愈。
2.血压未达到上述水准，有临床症状者，称未愈。
3.血压降到目标水平后，无明显临床其它并发症存在，病情相对稳定者可出院。
( 田小园 )
继发性高血压
继发性高血压，又称症状性高血压，是指已有明确病因的高血压。
【 病史采集 】
1.高血压家族史。
2.高血压发病时间，最高、最低及平时血压水平。
3.高血压类型(持续型或阵发型)。
4.夜尿增多及周期性麻痹史。
5.多汗、心悸，面色苍白史。
6.尿痛、尿急及血尿史。
7.贫血及浮肿史。
8.高血压对不同类降压药的反应。
9.避孕药服用史及性功能发育史。
10.月经来潮史。
【 体格检查 】
1.立卧位血压测定。
2.四肢血压及血管搏动。
3.如有条件做24小时动态血压观察。
4.体型、面色及四肢末梢温度。
5.皮肤多毛及毛细血管情况。
6.面部及下肢浮肿的有无。
7.第二性征的发育情况，包括阴毛、乳房发育等。
8.心率及心脏杂音。
9.血管杂音，包括锁骨上、颈部、耳后、眼部、胸部、上腹部、腰背部及髂窝。
10.眼底检查。
【 常规化验 】
1.血、尿常规。
2.血清钾、钠、氯离子浓度。
3.血清尿素氮及肌酐含量。
4.血糖含量。
5.血脂含量。
其他辅助检查包括：常规心电图、超声心动图、核医学检查、普通X线检查、CT、MRI、心导管检查及血管造影。
嗜铬细胞瘤
【 诊 断 】
1.临床特点：
(1)多见于年轻人。
(2)阵发性高血压或持续性高血压阵发性加重，并伴儿茶酚胺释放增多的临床表现，如头痛、出汗、心悸、面色苍白、恶心、震颤、焦虑、腹部不适、视力模糊等。
(3)高血压伴有代谢亢进和糖代谢紊乱的征象。
(4)血压波动很大，发作性高血压和休克可相间出现。
(5)常因精神刺激、剧烈运动、体位改变、挤压肿瘤等所诱发，可出现高血压危象或休克。
(6)可有家族史。
2.有助于确定诊断的特殊检查：
(1)血浆儿茶酚胺测定。
(2)尿儿茶酚胺测定。
(3)尿VMA排量测定：一般说，非发作状态下血浆肾上腺素、去甲肾上肾素、多巴胺和尿中肾上腺素、去甲肾上腺素、VMA(或MN)含量明显增高足以确定诊断。
(4)药物试验：当激素测定不能确定诊断可考虑行下列试验：组织胺试验、胰升糖素试验、可乐宁抑制试验、酚妥拉明试验及试验性药物治疗。
(5)肿瘤定位：主要靠B超、CT、MRI。另外还可经皮静脉插管测定腔静脉不同水平的儿茶酚胺的浓度及用I131间位碘苄胍(MIBG)显像。
【 治 疗 】
1.首选外科手术切除肿瘤。
2.内科治疗：可选用α-阻滞剂单独或与β-受体阻滞剂联合应用。当患者骤发高血压危象时，应积极抢救，立即静脉缓慢注酚妥拉明1~5mg，同时密切观察血压。高血压下降至160/100mmHg，左右即停止推注，心律失常者可用β-阻滞剂用其他抗心律失常药，有心衰者作相应处理。
恶性嗜铬细胞瘤，除上述药物控制症状外，有骨转移者对放射治疗较敏感，软组织转移用放疗及化疗均无效。有些病人的软组织癌用环磷酰胺、长春新碱及氮烯唑胺联合治疗有效。
【 疗效标准 】
1.治愈：切除嗜铬细胞瘤后，病人血压恢复至正常。
2.好转：病情明显好转，血压有所下降，但未能达到正常标准 ......
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