城镇重在覆盖 农村重在筹资 ——对全民医保所面临问题的分析及建议
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——对全民医保所面临问题的分析及建议
□文/中国经济体制改革研究会公共政策研究中心 图/本报记者 熊光明
编者按
医疗保障体系是社会保障体系的一个重要组成部分。因此，《中共中央 国务院关于深化医药卫生体制改革意见》所明确的全民医保原则，不仅仅是促进新医改的原则，也是推进整个社会经济发展的原则，具有伟大的战略意义。
本文作者认为，全民医保还需要在进一步拓展医保覆盖面、提高筹资保障水平方面进行积极的探索。同时指出，推进全民医保的难点和关键在于城镇地区；“新农合”的筹资水平必须大幅度提高。望作者的观点能给相关部门以借鉴。
目前，全民医保已经不仅仅是纸上的方案，而是正在变成现实，接下来的挑战是如何使之得到不断的维护和更新，并提高全民医保的服务品质。
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拓展医保覆盖面
全民医保覆盖面拓展的目标已经确立，即到2011年，三大公立医疗保险实现目标覆盖人群90%以上的覆盖率。
现实情况是，城镇地区居民的基本医疗保障覆盖率，在2008年第一次突破了60%的大关。2008年，“新农合”参保者的人数已经达到了7.3亿，是农业户籍人口的82.7%，农村居民人口的99.8%。
城镇基本医疗保险在不同地区的发展很不平衡。但笔者发现，医保覆盖率高低同经济发展水平并非正相关关系：对于某些经济发展水平较高的沿海省份，尽快推进城镇基本医疗保险覆盖率的提高，仍有很大的空间。“新农合”在不同地区的发展也是不均衡的，但由于其覆盖率已经很高，因此这一问题在未来三年内并不严重。
因此，三年内实现全民医保的目标，在农村地区似乎并不困难。农村地区全民医保的主要问题在于提高筹资水平和保障水平。推进全民医保的难点和关键在于城镇地区。
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分别面向就业人口和非工作人群的城镇职工医保和城镇居民医保，均面临着拓展覆盖面的严峻挑战。城镇居民医保必须要突破自愿性医疗保险所面临的“逆向选择”困境，而城镇职工医保则必须要解决民营企业逃避雇主社会保险缴费责任的问题。
要在三年内实现城镇基本医疗保障体系90%的覆盖率，各级政府必须付出极其艰苦的努力。笔者认为，如果政府部门将基本医疗保障体系覆盖率作为地方政府官员政绩考核的重要指标之一，基本医保覆盖率的拓展也许就会更加顺畅。
提高筹资保障水平
走向全民医保所面临的第二项重大挑战，在于提高各项公立医疗保险的筹资水平和保障水平。
从筹资水平来看，在全国范围内，基本医疗保障体系在过去若干年内的筹资水平及其占卫生总费用的比重都有了显著的提高。尽管如此，到2007年底，基本医疗保障体系的筹资总额还不到卫生总费用的三成，基本医疗保障体系在卫生筹资体系中的作用还有待加强。
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而且，基本医疗保障体系筹资水平的城乡差异很大。在城镇地区，基本医疗保障体系筹资总额占城镇地区卫生总费用的比重，在2007年达到了30.1%；与此相对照，“新农合”筹资总额占农村地区卫生总费用的比重，在2007年仅为16.7%。
因此，农村地区基本医疗保障体系筹资水平是非常低的。要想在农村真正解决“看病贵”的问题，“新农合”的筹资水平必须大幅度提高。除了政府补贴水平的提高之外，参保者的缴费水平也应该根据条件相应提高。
从保障水平来看，在过去几年内，基本医疗保障体系基金支出总额逐年增加。尽管如此，基本医疗保障基金支付占医疗机构业务收入的比重依然不高，到2007年也不足1/3。这就是说，参保者看病治病时仅有1/3的医药费用由基本医疗保障体系来支付。笔者认为，这个比例至少要变成2/3，基本医疗保障体系才能切实发挥其应有的作用。
由于筹资水平比较低，城镇居民医保与“新农合”的参保者在看病治病时依然要自付很高比例的医药费用。这两个公立医疗保险存在着医疗保障严重不足的情形，并没有完全发挥医疗保险分散参保者医药费用风险的功能。同时，这两个公立医疗保险对于医疗机构的购买力有限，无法有效地形成第三方购买机制，从而不能约束医疗机构为参保者提供合理的医疗和用药服务。
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新医改方案明确了公共财政向“补需方”倾斜的合理原则，具体措施是通过提高政府补贴水平的公共财政手段，带动民众缴费水平的提高，从而从整体上提高城乡居民医疗保险的筹资水平。这是非常正确而又及时的。
据测算，新医改方案全面实施之后，全国的城乡基本医疗保障机构有望每年筹资大约6300亿元。这样算来，哪怕其中的80%用在参保者身上(另外20%用于风险防范)，那么每年医保机构至少可为医疗机构支付5040亿元。大体而言，医保付费可以支付参保者医药总费用的70%。因此，这笔来自基本医疗保障体系的付账足以实现“医保付大头、民众付小头”的目标。
全民医保之后，老百姓看病治病时自费的比重将大幅度降低，估计可降到30%。对于这30%的自付，可以通过商业保险公司发展各种各样的补充型或增补型医疗保险，进一步分摊风险。, http://www.100md.com