怎样管理类风湿性关节炎
主讲人：河南风湿病医院主任医师 娄玉钤
主讲内容：一、类风湿性关节炎是常见病、多发病、慢性病、疑难病。
二、类风湿性关节炎的诊疗过程中要体现中医“治未病”的思想，即未病先防、既病防深、慢病防残、瘥后防复。
三、建立类风湿性关节炎家庭自疗的康复模式，提高患者的生活质量是管理本病的重要目标。
专家介绍
娄玉钤，河南风湿病医院院长、主任医师、教授、硕士生导师，兼任中华中医药学会理事、中华中医药学会风湿病分会副主任委员、河南省中医药学会风湿病专业委员会主任委员、河南省中西医结合学会风湿病专业委员会主任委员。
长期坚持工作在临床一线，从事类风湿关节炎、强直性脊柱炎、骨关节炎、痛风等疑难风湿病的临床及研究工作。临床以中医、中西医结合诊疗为主，提出风湿病“辨病辨证、综合治疗”的治疗原则，病人的疗效及满意度明显增加。
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多年来，开展对中医风湿病的临床研究，提出中医风湿病应从病因、部位、证候、特征四个角度进行命名与分类的新方法，得到了同行的广泛认同；提出了风湿病从医院治疗走向家庭自疗的新模式；提出了风湿病的诊疗原则“辨病辨证、综合治疗”；建立了以“虚邪瘀理论”为核心的风湿病基本病因病机的理论模型(模式)，对临床医师全面、正确理解和处理临床问题大有裨益。主持完成中医风湿病流行病学调查，荣获河南省中医药科技进步奖；研制的“痹苦乃停与痹隆清安治疗类风湿性关节炎”获部级重大科技成果奖；主编的《中国风湿病学》荣获中华中医药学会科学技术奖学术著作奖三等奖。现承担国家中医管理局课题“健脾化湿法对类风湿关节炎患者生活质量的影响”，中华中医药学会立项课题《风湿病辨证论治系列方药的临床及开发研究》。发表专业论文100多篇，主编《中国风湿病学》、《类风湿关节炎的家庭自疗》等风湿病专著7部。
一、现状
(一)类风湿性关节炎是一种常见病、多发病、慢性病、疑难病。
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类风湿性关节炎是一种以关节病变为主，引起肢体严重畸形的慢性、全身性、进行性、自身免疫性疾病，是一种常见病、多发病。其发病率高，我国为0.32%～0.36%，近400万患者，多见于女性，男女之比约为1∶3。基本病理改变为关节滑膜炎，滑膜血管翳侵蚀关节软骨，造成软骨破坏、骨侵蚀，最终关节强直、畸形、功能丧失，造成患者残疾。类风湿性关节炎除导致关节受损外，关节附近的肌腱、腱鞘、滑囊也可受侵，同时皮肤、呼吸、血液、神经、肾脏、心脏、眼等多器官、多系统皆可受累，甚者可危及生命。祖国医学将其归属于“尪痹”、“顽痹”、“历节风”等范畴，病程较长，病情顽固。
(二)临床中误诊误治多见。
顾名思义，类风湿和风湿有某些相似之处，都有风、寒、湿、热等致病因素及关节疼痛，用常规中西药治疗部分患者能改善症状，但两者有病因病理本质的不同。随着医学的发展，认识的提高，该病“漏诊”并不多见。相反，骨关节炎、骨质疏松症、创伤性关节炎、滑膜炎、关节周围软组织损伤、痛风等容易误诊为“类风湿性关节炎”。造成误诊的因素是多方面的：1.病情的复杂性；2.疾病早期，临床表现不典型；3.特殊风湿病；4.主观片面。因此临床医师必须对病人具有高度的责任感，同时不断提高临床思维能力，正确运用经验，避免主观片面性。对于一些明确的类风湿性关节炎，有些医生则滥用激素治疗，使患者失去宝贵的治疗时间，实为“误治”，且占绝大多数。
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(三)认识误区：“治不好”和“不好治”。
类风湿性关节炎是“不好治”，但绝非“治不好”。有些患者错误地认为类风湿性关节炎是“不死的癌症”，治不好，悲观失望，丧失信心。随着对该病医学研究的不断深入，事实上多数类风湿性关节炎患者只要在正规医院专科医师配合下，做到早期诊断和规范治疗，可达到最佳治疗效果，正常工作，回归社会。类风湿性关节炎患者应该对此病有一个正确的认识，脱离认识误区，树立战胜疾病的信心，积极地配合医生治疗。
(四)认识其危害和发病特点。
类风湿性关节炎的发病形式分为3种：1.隐匿型：占类风湿性关节炎的60%~70%，常于数周或数月内逐渐起病，表现为掌指关节和腕关节的肿胀、疼痛和僵硬，可伴全身不适、乏力、低热、食欲不振,体重下降等；2.急性型：占类风湿性关节炎的5%~8%，病人能明确指出症状出现的具体日期或日期范围，表现为对称性多关节肿胀、疼痛，活动受限，发热，淋巴结肿大等，病情往往较重；3.中间型：占类风湿关节炎的15%～20%，症状常在数日或数周内出现，病情介于隐匿型和急性型之间，周身症状比隐匿型病人为多。另外，还有几种特殊的表现类型，如复发性风湿症、费尔蒂综合征、成人斯蒂尔病等。
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类风湿性关节炎多影响近端指间关节、掌指关节、腕关节等小关节，一般为对称性肿胀、疼痛，其最典型的早期症状是晨僵，亦可伴有疲乏无力、低热、食欲减退、贫血等，这些症状持续6周左右就必须重视，及时就诊。随着病情发展，手指关节逐渐出现梭形变形，甚则尺侧偏斜、鹅颈样畸形、腕肘关节屈曲受限等，同时亦可影响膝、肩等关节。总之，类风湿性关节炎的发病方式多种多样，如不重视，关节病变可持续进展，导致关节结构破坏，功能丧失。
(五)明确诊断是治疗的关键。
1.判断是否是风湿病。
风湿病可用“解剖部位”加“症状”诊断。即不管是什么原因，只要出现肢体关节慢性疼痛、肿胀、麻木、重着、屈伸不利、畸形等，就涉及风湿病。
2.判断是否是弥漫性结缔组织病。
在风湿性疾病的范围内，抗ANA抗体谱、抗DNA抗体谱、抗ENA抗体谱、RA等检测对诊断弥漫性结缔组织病有重要的作用。
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3.判断是否是类风湿性关节炎。
只有明确诊断患者是否是类风湿性关节炎，针对性治疗，方能取得最佳疗效。掌握类风湿性关节炎的概念及诊断标准，同时结合临床医师的鉴别和判断是诊断本病的关键。
4.进一步明确是哪一种亚型。
疾病不同的亚型，其临床表现、对治疗的反应及预后等都不一致。如幼年类风湿关节炎，又称幼年特发性关节炎，临床根据起病形式分为全身型、多关节型(类风湿因子阴性)、多关节型(类风湿因子阳性)、少关节型(多发于5岁前)、少关节型(多发于9岁后)。
二、“治未病”管理类风湿
“治未病”是中医学重要的学术思想。“治”是广义的概念，除了治疗还包括预防、摄生、保健、调理、康复等；“未病”不仅包括人体处于尚未发生疾病的时段，而且包括疾病在动态变化中可能出现的趋向和近段可能出现的状态等。由于类风湿性关节炎的治疗难度大、易反复发作、呈慢性渐进性、易累及脏腑、易造成残疾，对社会生产力影响巨大，而至今尚未有突破性进展，国内外都将其列入了重大疑难性疾病的范畴。以“治未病”的思想指导类风湿性关节炎临床全程诊疗，可以达到比较好的效果。因此，类风湿性关节炎治未病意义重大，为“上工”之举。根据类风湿性关节炎的临床特点，其治未病有以下四个重要环节：未病先防、既病防深、慢病防残、瘥后防复。
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(一)未病先防：“正气存内，邪不可干。”对于易患人群，平素应主动积极地锻炼身体、饮食调养、情志调摄；顺应四时，躲避邪气，注意保暖；生活有规律，保持精力充沛、正气旺盛，通过这些具体措施，内养正气，以提高机体的抗病能力。在日常生活、工作过程中，应尽量避免受风、湿、寒等不良因素的刺激；久居潮湿之地或以水为事之人适时使用一些汗利之法及时驱散体内之“伏邪”；由于许多病人的发病与细菌或病毒感染有一定的关系，因此，及时有效地控制感染也是预防类风湿性关节炎发生的重要手段。保持良好的精神状态，若遇到不良事件刺激时，要学会积极自我调整心态，学会放松心情；应避免外伤，若不慎外伤，除治外伤外，还应使用一些活血理气之剂，以除伏着之瘀血。
(二)既病防深：不少类风湿性关节炎未得到及时、正确的治疗，可渐深入骨骱、深入脏腑或反复发作使病情日益深重，出现不可逆损害。早诊断、早治疗，积极正确治疗，综合治疗为既病防深的重要措施。患者就诊时，病情可能处在不同的病期，关键是采取积极措施尽快控制病情进展，然后再进一步精心调治，使之尽可能的康复。综合治疗能提高疗效，为重要的治疗方法。
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1.早诊断、早治疗：有统计，未曾有效治疗的类风湿性关节炎，发病后两年内出现骨侵蚀者占70%，5年后出现骨蚀者可达100%。所以对类风湿性关节炎应强调早诊断早治疗。中年女性若出现超过30分钟以上的关节晨僵或持续的关节肿胀，尤其是手足小关节、腕关节、肘关节等，应高度怀疑此病，尽早找专科医师就诊，以明确诊断。
类风湿性关节炎的早期诊断非常重要，一旦出现关节疼痛，尤其伴有关节肿胀、晨僵，应及时就诊于风湿病专科，由专科医师对之进行详细的检查，与其他疾病进行鉴别，进而明确诊断，使疾病得到早期治疗。专科医生诊断类风湿性关节炎，要注意患者双手各个关节的肿胀、疼痛往往是对称性的，且多伴晨僵，持续时间比较长，不像其他疾病如骨关节炎病情变化很快。另外诊断类风湿性关节炎还需要一些血清学诊断指标，比如类风湿因子和一些抗体的测定，这些指标对于疾病诊断是有帮助的。对于典型的早期类风湿性关节炎诊断起来是很容易的，而不典型的早期类风湿患者的确诊需要参考多种体征及实验室指标。
2.积极正确治疗：对于没有合并内脏损伤和严重血管炎的类风湿患者，应积极使用中医药辨证施治。需要强调的是，不能一味追求止痛而单用止痛药物，必须尽早使用能控制病情进展的药物，具体到中医，不能单用袪邪药，而要时时注意顾护正气，如补肾、健脾、养血活血等，以遏制骨质侵蚀及病情的进展。
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3.综合治疗：类风湿性关节炎的病因病机复杂，单靠一方一药不能控制病情发展，因此综合治疗是类风湿性关节炎的重要治疗原则之一，除药物治疗、针灸、推拿疗法外，还应该配合物理疗法、心理疗法及其他传统治疗方法,如中频电、药物离子导入、远红外、超声波、热敷、蜡疗、热水浴、中药熏洗、中药外敷等。心理疗法主要针对病人不同的心理反应，如焦虑和抑郁心理，而进行认知疗法、放松疗法。实践证明，有针对性的心理护理指导，能有效地减轻或消除患者的身心痛苦，提高生活质量。
(三)慢病防残：类风湿性关节炎造成的残疾包括两个方面：身残、志残。这些残疾多是缓慢发生的。“慢性”这一特点，既给治未病提供了机会，又为治未病带来了难度。
1.防身残：身残包括肢体残疾、脏腑功能下降等，但临床常见肢体残疾。类风湿性关节炎的基本病变是关节滑膜的慢性炎症，极易发生关节破坏，影响功能，造成肢体残疾。所以整个治疗过程中预防残疾和减轻残疾程度是非常重要的。积极控制病情进展是防止身残的关键。
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(1)最佳姿势和功能位：由于疼痛性屈肌挛缩导致关节强直，因此要注意保持最佳姿势和功能位。如仰卧位时上肢取外旋位，大腿保持中立位；坐位时宜用平板靠背椅，背部挺直靠在椅背上，两脚需平放在地面。避免病变关节长期处于关屈曲位引起强直。要动静平衡：即不能运动过度而造成不必要的消耗，增加疼痛；又不能完全静止而导致肌肉萎缩和关节挛缩。卧床期间一方面经常变换体位，每日取俯卧位1～2小时，可使躯体和四肢得到伸展；另一方面做深呼吸改善心肺功能等。
(2)运动疗法：急性期关节肿痛明显者，每日也需要做关节的伸展与屈曲运动，每日2~3次，以保持关节活动度；关节肿痛减轻后，渐增加活动量；病情稳定后，可练太极拳、八段锦等项目。鼓励病人尽量独立完成日常生活，防止病人产生过度依赖心理，有效保持病人的关节功能，还可以因地制宜地进行运动，如手捏核桃，锻炼手指关节功能；足踏自行车，锻炼膝关节功能等。
2.防志残：多数类风湿性关节炎患者心理活动丰富，由于类风湿性关节炎治疗周期长，容易反复发作，痛苦长、花费大、家庭和社会压力大，尤其是出现身残表现时，更易出现明显的抑郁和焦虑等心理反应。据河南风湿病医院对239例类风湿性关节炎住院患者的心理健康评价，焦虑和抑郁的发生率分别为49.37%、55.23%。严重的心理反应不但不利于病情稳定，反而易促使病情发展，造成更严重的后果，如对治疗、生活丧失信心，严重影响治疗疗效。有些类风湿性关节炎残疾者的心理问题，可造成明显的社会功能障碍，可谓之志残。有时志残比身残更可怕，对志残者应积极进行心理治疗。总之，在治“身”的同时不忘治“心”。可配合多种心理疗法，并积极鼓励家人和朋友等社会力量参与防志残工作。
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(四)瘥后防复：瘥后，是指疾病的基本证候解除后，到完全康复的一段时间。这一时段的患者往往有以下特点：阴阳未和、正虚邪恋、体用失谐。如处置不当，则易导致原病复起或另起他病，称为复病。临床上不少类风湿性关节炎患者经过积极的治疗后，病情得到缓解或稳定，但由于不注意防护，复发者多见，因此防止复发极其重要。类风湿性关节炎的瘥后复病有感复、劳复、食复、药复等几种情况。瘥后应注意扶正强卫、谨避外邪，以防感复；应避劳神、防体劳、忌房劳，以防劳复；应慎进饮食、适当忌口，以防食复；应避免迭进大补、壅正助邪，避免不辨寒热、与证相悖，避免一有疗效就过早停药等，以防药复。另外，生气、损伤也易引起风湿病复发。风湿病是一类容易反复发作的疾病，瘥后若能正确调治、谨慎从事，则能减少复发次数。
四、先进的中医治痹(风湿病)理论
痹病“虚、邪、瘀”理论由全国名老中医、著名风湿病专家娄多峰教授在前人认识的基础上通过数十年的临床实践提出的。该理论揭示了痹病的深刻本质，代表了当代中医对痹病本质认识的水平。结合历史文献和临床经验，娄玉钤主任医师提出了现代痹病的概念：痹病是人体正气不足或脏腑气血功能失调，风寒湿热燥等邪乘虚侵袭，造成经脉气血不通不荣，出现以肢体关节肌肉疼痛、重着、麻木、肿胀、屈伸不利等，甚则关节变形或累及脏腑为特征的一类疾病。这一概念由五句话组成。后两句是痹病的临床表现及严重后果。从哲学观点来看，这后两句是事物(痹病)的现象、表象，而不是其本质，真正的本质应该是前三句。前三句中，第一句属内因，强调了正虚；第二句属外因，强调了邪实；第三句属病机(病理)，预示“瘀”是痹病发生发展过程中的必然结果，痹必有瘀。
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在这一概念中体现了痹病“虚、邪、瘀”理论的核心。概言之，痹必有虚、痹必有邪、痹必有瘀，或曰无虚不为痹、无邪不为痹、无瘀不为痹。而且虚邪瘀三者关系密切，相互影响，相互为患，不可分割，缺一不可。从哲学的高度认识这一概念：现象(临床表现及严重后果)是本质(虚、邪、瘀)在各方面的外部表现，一般是人的感官所能直接感觉到的，是事物(痹病)的比较表面的、零散的和多变的方面；本质是事物的内部联系，它由事物的内在矛盾构成，是事物的比较深刻的、一贯的和稳定的方面。
痹病“虚、邪、瘀”理论，科学、严紧、实用，得到了同行的高度评价，这一理论已被收入由国家中医药管理局组织编写的高等中医药院校规划教材。为了便于理解，用下图表示虚、邪、瘀三者的丰富内涵和三者之间复杂的关系。
示意图如下：
三、管理目标
(一)建立家庭自疗的康复模式。
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目前我国的医疗保健模式为“广覆盖、低水平”，而类风湿性关节炎又是一个常见病、多发病、疑难病，大部分患者需要长期治疗，终身服药。据统计，95%以上类风湿关节炎患者需要定期门诊并长期居家治疗，而只有不到5%的病人需要住院治疗。因此，建立良好的家庭自疗康复模式非常重要，不仅能最大限度的节约治疗费用，而且能确保疗效和提高患者的生活质量。
一个良好的家庭环境，对类风湿患者的治疗与康复极为重要。1.需要家人给予同情、理解和帮助。2.家庭环境保持清洁、安静。可口的食物，丰富的营养，有规律的室内、外活动以及有益的文化娱乐活动都会使患者减少病痛。3.督促按时服药，指导协助其进行关节功能锻炼，鼓励患者坚持生活自理。家庭自疗必须坚持遵照医生的治疗方案在家治疗，定期复诊。患者或家人掌握一些简单的针灸、推拿及其他外治方法。家庭自疗有利于扶助患者的正气，增强患者的免疫能力，有利于避免奔波劳顿、避免风寒湿等外邪的侵袭，便于饮食营养，有利于情绪稳定，避免气滞血瘀的形成。
(二)提高患者的生活质量。
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目前世界各国专家对类风湿性关节炎进行了大量流行病学、病因学、治疗学等方面的研究，其病因及发病机制至今仍未明了，诊断主要根据临床症状，治疗上尚无一种方法或药物对所有类风湿性关节炎患者都有肯定的疗效。主要采取个体化的治疗(包括精神心理行为干预、饮食调整、药物治疗及非药理学干预)及旨在改善患者生活质量的综合疗法。目前，生活质量已成为评价类风湿性关节炎患者病情转归和治疗效果的重要指标。
近年来，研究者、临床医生、患者及家属越来越关心生活质量问题。生存质量测量表在类风湿性关节炎的临床及研究中已广泛运用，该表是一个评价患者的生理、心理、社会功能的综合性指数，是评价患者功能状态的可靠敏感方法。
图解：
1.以椭圆形图案代表痹病患者。凡痹病患者，体内虚、邪、瘀三者共存，不存在三缺一或三缺二。
2.虚、邪、瘀三者各有不同的内容：虚包括阴阳、气血、脏腑虚等，每个病人涉及的内容和程度各不相同；邪包括风寒湿热燥等，每个病人涉及的内容和程度各不相同；瘀包括瘀血、痰浊、气郁等，每个病人涉及的内容和程度各不相同。这正是痹病患者临床表现各异的原因。临证时，必须对虚、邪、瘀三者分别进一步分析，方能正确处方选药。
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3.虚、邪、瘀三者，根据严重程度不同，分别给予1~100不等的分。举例说明：如“虚”，从理论上讲，一病人虚到极致给100分，虚极轻给1分。“邪”和“瘀”也如此。虚、邪、瘀给分的客观化(即严格定量)是今后需要做的课题(具体牵涉到虚、邪、瘀三者分别所涉及到的内容分别给分)。现今临床只能依医者的经验进行估计，可称为定性(或虚为主、或邪为主、或瘀为主、或虚瘀为主等。以虚为主者，须进一步分析是阴虚为主或阳虚为主等等)。
4.虚、邪、瘀三者总分的多少决定了痹病的临床严重程度；虚、邪、瘀三者程度不同，得分也不同，三者得分之比决定了患者的临床表现，即证候类型。
5.人是一个统一的有机整体，在这个整体内共同存在着的虚、邪、瘀三者有着紧密的内部联系，相互影响。如虚与邪相互影响：正虚则易受邪，邪不祛则正不安，必伤正气。邪与瘀、虚与瘀同样如此。正因为如此，娄多峰教授在处方选药时特别强调“扶正勿碍祛邪，祛邪勿伤正气”(这里的“邪”可以扩展为外邪与痰瘀)。
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6.把握虚、邪、瘀三者分别所涉及内容的程度，制定高度个体化的综合治疗方案，是取得最佳疗效的关键。
总之，凡风湿病患者，体内虚、邪、瘀三者共存。不同的患者，虚、邪、瘀三者的具体内容不同、程度不同；虚、邪、瘀三者紧密联系、相互影响、互为因果，形成双向恶性循环，使风湿病的临床表现错综复杂，变证丛生，顽固难愈；进一步深究，虚中的阴阳、气血、脏腑等之间相互关联，邪中的风寒湿热燥等之间相互关联，瘀中的瘀血、痰浊、气郁等之间相互关联；不管多么复杂的临床表现，也只是风湿病的现象、表象，其疾病的本质是“虚、邪、瘀”。临证时，只有透过现象(临床表现)抓住本质(虚、邪、瘀——风湿病的基本病机)，才能执简驭繁，豁然开朗。治疗的关键在于打破虚、邪、瘀三者之间的恶性循环。虚、邪、瘀三者，某一项为主者较易治，某两项较明显者较难治，三项均明显者最为顽固。虚、邪、瘀三者分别所涉及的内容的治疗难易程度也不同。
这一理论的科学性，不仅体现在哲学层面上，更重要的是在于它能直接指导临床提高疗效。在临床上应用这一理论，不管遇到多么复杂的风湿病，都能执简驭繁，比较轻松地把握住疾病本质，使组方用药得心应手，无失法度，疗效自然提高。, 百拇医药
主讲内容：一、类风湿性关节炎是常见病、多发病、慢性病、疑难病。
二、类风湿性关节炎的诊疗过程中要体现中医“治未病”的思想，即未病先防、既病防深、慢病防残、瘥后防复。
三、建立类风湿性关节炎家庭自疗的康复模式，提高患者的生活质量是管理本病的重要目标。
专家介绍
娄玉钤，河南风湿病医院院长、主任医师、教授、硕士生导师，兼任中华中医药学会理事、中华中医药学会风湿病分会副主任委员、河南省中医药学会风湿病专业委员会主任委员、河南省中西医结合学会风湿病专业委员会主任委员。
长期坚持工作在临床一线，从事类风湿关节炎、强直性脊柱炎、骨关节炎、痛风等疑难风湿病的临床及研究工作。临床以中医、中西医结合诊疗为主，提出风湿病“辨病辨证、综合治疗”的治疗原则，病人的疗效及满意度明显增加。
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多年来，开展对中医风湿病的临床研究，提出中医风湿病应从病因、部位、证候、特征四个角度进行命名与分类的新方法，得到了同行的广泛认同；提出了风湿病从医院治疗走向家庭自疗的新模式；提出了风湿病的诊疗原则“辨病辨证、综合治疗”；建立了以“虚邪瘀理论”为核心的风湿病基本病因病机的理论模型(模式)，对临床医师全面、正确理解和处理临床问题大有裨益。主持完成中医风湿病流行病学调查，荣获河南省中医药科技进步奖；研制的“痹苦乃停与痹隆清安治疗类风湿性关节炎”获部级重大科技成果奖；主编的《中国风湿病学》荣获中华中医药学会科学技术奖学术著作奖三等奖。现承担国家中医管理局课题“健脾化湿法对类风湿关节炎患者生活质量的影响”，中华中医药学会立项课题《风湿病辨证论治系列方药的临床及开发研究》。发表专业论文100多篇，主编《中国风湿病学》、《类风湿关节炎的家庭自疗》等风湿病专著7部。
一、现状
(一)类风湿性关节炎是一种常见病、多发病、慢性病、疑难病。
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类风湿性关节炎是一种以关节病变为主，引起肢体严重畸形的慢性、全身性、进行性、自身免疫性疾病，是一种常见病、多发病。其发病率高，我国为0.32%～0.36%，近400万患者，多见于女性，男女之比约为1∶3。基本病理改变为关节滑膜炎，滑膜血管翳侵蚀关节软骨，造成软骨破坏、骨侵蚀，最终关节强直、畸形、功能丧失，造成患者残疾。类风湿性关节炎除导致关节受损外，关节附近的肌腱、腱鞘、滑囊也可受侵，同时皮肤、呼吸、血液、神经、肾脏、心脏、眼等多器官、多系统皆可受累，甚者可危及生命。祖国医学将其归属于“尪痹”、“顽痹”、“历节风”等范畴，病程较长，病情顽固。
(二)临床中误诊误治多见。
顾名思义，类风湿和风湿有某些相似之处，都有风、寒、湿、热等致病因素及关节疼痛，用常规中西药治疗部分患者能改善症状，但两者有病因病理本质的不同。随着医学的发展，认识的提高，该病“漏诊”并不多见。相反，骨关节炎、骨质疏松症、创伤性关节炎、滑膜炎、关节周围软组织损伤、痛风等容易误诊为“类风湿性关节炎”。造成误诊的因素是多方面的：1.病情的复杂性；2.疾病早期，临床表现不典型；3.特殊风湿病；4.主观片面。因此临床医师必须对病人具有高度的责任感，同时不断提高临床思维能力，正确运用经验，避免主观片面性。对于一些明确的类风湿性关节炎，有些医生则滥用激素治疗，使患者失去宝贵的治疗时间，实为“误治”，且占绝大多数。
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(三)认识误区：“治不好”和“不好治”。
类风湿性关节炎是“不好治”，但绝非“治不好”。有些患者错误地认为类风湿性关节炎是“不死的癌症”，治不好，悲观失望，丧失信心。随着对该病医学研究的不断深入，事实上多数类风湿性关节炎患者只要在正规医院专科医师配合下，做到早期诊断和规范治疗，可达到最佳治疗效果，正常工作，回归社会。类风湿性关节炎患者应该对此病有一个正确的认识，脱离认识误区，树立战胜疾病的信心，积极地配合医生治疗。
(四)认识其危害和发病特点。
类风湿性关节炎的发病形式分为3种：1.隐匿型：占类风湿性关节炎的60%~70%，常于数周或数月内逐渐起病，表现为掌指关节和腕关节的肿胀、疼痛和僵硬，可伴全身不适、乏力、低热、食欲不振,体重下降等；2.急性型：占类风湿性关节炎的5%~8%，病人能明确指出症状出现的具体日期或日期范围，表现为对称性多关节肿胀、疼痛，活动受限，发热，淋巴结肿大等，病情往往较重；3.中间型：占类风湿关节炎的15%～20%，症状常在数日或数周内出现，病情介于隐匿型和急性型之间，周身症状比隐匿型病人为多。另外，还有几种特殊的表现类型，如复发性风湿症、费尔蒂综合征、成人斯蒂尔病等。
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类风湿性关节炎多影响近端指间关节、掌指关节、腕关节等小关节，一般为对称性肿胀、疼痛，其最典型的早期症状是晨僵，亦可伴有疲乏无力、低热、食欲减退、贫血等，这些症状持续6周左右就必须重视，及时就诊。随着病情发展，手指关节逐渐出现梭形变形，甚则尺侧偏斜、鹅颈样畸形、腕肘关节屈曲受限等，同时亦可影响膝、肩等关节。总之，类风湿性关节炎的发病方式多种多样，如不重视，关节病变可持续进展，导致关节结构破坏，功能丧失。
(五)明确诊断是治疗的关键。
1.判断是否是风湿病。
风湿病可用“解剖部位”加“症状”诊断。即不管是什么原因，只要出现肢体关节慢性疼痛、肿胀、麻木、重着、屈伸不利、畸形等，就涉及风湿病。
2.判断是否是弥漫性结缔组织病。
在风湿性疾病的范围内，抗ANA抗体谱、抗DNA抗体谱、抗ENA抗体谱、RA等检测对诊断弥漫性结缔组织病有重要的作用。
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3.判断是否是类风湿性关节炎。
只有明确诊断患者是否是类风湿性关节炎，针对性治疗，方能取得最佳疗效。掌握类风湿性关节炎的概念及诊断标准，同时结合临床医师的鉴别和判断是诊断本病的关键。
4.进一步明确是哪一种亚型。
疾病不同的亚型，其临床表现、对治疗的反应及预后等都不一致。如幼年类风湿关节炎，又称幼年特发性关节炎，临床根据起病形式分为全身型、多关节型(类风湿因子阴性)、多关节型(类风湿因子阳性)、少关节型(多发于5岁前)、少关节型(多发于9岁后)。
二、“治未病”管理类风湿
“治未病”是中医学重要的学术思想。“治”是广义的概念，除了治疗还包括预防、摄生、保健、调理、康复等；“未病”不仅包括人体处于尚未发生疾病的时段，而且包括疾病在动态变化中可能出现的趋向和近段可能出现的状态等。由于类风湿性关节炎的治疗难度大、易反复发作、呈慢性渐进性、易累及脏腑、易造成残疾，对社会生产力影响巨大，而至今尚未有突破性进展，国内外都将其列入了重大疑难性疾病的范畴。以“治未病”的思想指导类风湿性关节炎临床全程诊疗，可以达到比较好的效果。因此，类风湿性关节炎治未病意义重大，为“上工”之举。根据类风湿性关节炎的临床特点，其治未病有以下四个重要环节：未病先防、既病防深、慢病防残、瘥后防复。
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(一)未病先防：“正气存内，邪不可干。”对于易患人群，平素应主动积极地锻炼身体、饮食调养、情志调摄；顺应四时，躲避邪气，注意保暖；生活有规律，保持精力充沛、正气旺盛，通过这些具体措施，内养正气，以提高机体的抗病能力。在日常生活、工作过程中，应尽量避免受风、湿、寒等不良因素的刺激；久居潮湿之地或以水为事之人适时使用一些汗利之法及时驱散体内之“伏邪”；由于许多病人的发病与细菌或病毒感染有一定的关系，因此，及时有效地控制感染也是预防类风湿性关节炎发生的重要手段。保持良好的精神状态，若遇到不良事件刺激时，要学会积极自我调整心态，学会放松心情；应避免外伤，若不慎外伤，除治外伤外，还应使用一些活血理气之剂，以除伏着之瘀血。
(二)既病防深：不少类风湿性关节炎未得到及时、正确的治疗，可渐深入骨骱、深入脏腑或反复发作使病情日益深重，出现不可逆损害。早诊断、早治疗，积极正确治疗，综合治疗为既病防深的重要措施。患者就诊时，病情可能处在不同的病期，关键是采取积极措施尽快控制病情进展，然后再进一步精心调治，使之尽可能的康复。综合治疗能提高疗效，为重要的治疗方法。
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1.早诊断、早治疗：有统计，未曾有效治疗的类风湿性关节炎，发病后两年内出现骨侵蚀者占70%，5年后出现骨蚀者可达100%。所以对类风湿性关节炎应强调早诊断早治疗。中年女性若出现超过30分钟以上的关节晨僵或持续的关节肿胀，尤其是手足小关节、腕关节、肘关节等，应高度怀疑此病，尽早找专科医师就诊，以明确诊断。
类风湿性关节炎的早期诊断非常重要，一旦出现关节疼痛，尤其伴有关节肿胀、晨僵，应及时就诊于风湿病专科，由专科医师对之进行详细的检查，与其他疾病进行鉴别，进而明确诊断，使疾病得到早期治疗。专科医生诊断类风湿性关节炎，要注意患者双手各个关节的肿胀、疼痛往往是对称性的，且多伴晨僵，持续时间比较长，不像其他疾病如骨关节炎病情变化很快。另外诊断类风湿性关节炎还需要一些血清学诊断指标，比如类风湿因子和一些抗体的测定，这些指标对于疾病诊断是有帮助的。对于典型的早期类风湿性关节炎诊断起来是很容易的，而不典型的早期类风湿患者的确诊需要参考多种体征及实验室指标。
2.积极正确治疗：对于没有合并内脏损伤和严重血管炎的类风湿患者，应积极使用中医药辨证施治。需要强调的是，不能一味追求止痛而单用止痛药物，必须尽早使用能控制病情进展的药物，具体到中医，不能单用袪邪药，而要时时注意顾护正气，如补肾、健脾、养血活血等，以遏制骨质侵蚀及病情的进展。
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3.综合治疗：类风湿性关节炎的病因病机复杂，单靠一方一药不能控制病情发展，因此综合治疗是类风湿性关节炎的重要治疗原则之一，除药物治疗、针灸、推拿疗法外，还应该配合物理疗法、心理疗法及其他传统治疗方法,如中频电、药物离子导入、远红外、超声波、热敷、蜡疗、热水浴、中药熏洗、中药外敷等。心理疗法主要针对病人不同的心理反应，如焦虑和抑郁心理，而进行认知疗法、放松疗法。实践证明，有针对性的心理护理指导，能有效地减轻或消除患者的身心痛苦，提高生活质量。
(三)慢病防残：类风湿性关节炎造成的残疾包括两个方面：身残、志残。这些残疾多是缓慢发生的。“慢性”这一特点，既给治未病提供了机会，又为治未病带来了难度。
1.防身残：身残包括肢体残疾、脏腑功能下降等，但临床常见肢体残疾。类风湿性关节炎的基本病变是关节滑膜的慢性炎症，极易发生关节破坏，影响功能，造成肢体残疾。所以整个治疗过程中预防残疾和减轻残疾程度是非常重要的。积极控制病情进展是防止身残的关键。
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(1)最佳姿势和功能位：由于疼痛性屈肌挛缩导致关节强直，因此要注意保持最佳姿势和功能位。如仰卧位时上肢取外旋位，大腿保持中立位；坐位时宜用平板靠背椅，背部挺直靠在椅背上，两脚需平放在地面。避免病变关节长期处于关屈曲位引起强直。要动静平衡：即不能运动过度而造成不必要的消耗，增加疼痛；又不能完全静止而导致肌肉萎缩和关节挛缩。卧床期间一方面经常变换体位，每日取俯卧位1～2小时，可使躯体和四肢得到伸展；另一方面做深呼吸改善心肺功能等。
(2)运动疗法：急性期关节肿痛明显者，每日也需要做关节的伸展与屈曲运动，每日2~3次，以保持关节活动度；关节肿痛减轻后，渐增加活动量；病情稳定后，可练太极拳、八段锦等项目。鼓励病人尽量独立完成日常生活，防止病人产生过度依赖心理，有效保持病人的关节功能，还可以因地制宜地进行运动，如手捏核桃，锻炼手指关节功能；足踏自行车，锻炼膝关节功能等。
2.防志残：多数类风湿性关节炎患者心理活动丰富，由于类风湿性关节炎治疗周期长，容易反复发作，痛苦长、花费大、家庭和社会压力大，尤其是出现身残表现时，更易出现明显的抑郁和焦虑等心理反应。据河南风湿病医院对239例类风湿性关节炎住院患者的心理健康评价，焦虑和抑郁的发生率分别为49.37%、55.23%。严重的心理反应不但不利于病情稳定，反而易促使病情发展，造成更严重的后果，如对治疗、生活丧失信心，严重影响治疗疗效。有些类风湿性关节炎残疾者的心理问题，可造成明显的社会功能障碍，可谓之志残。有时志残比身残更可怕，对志残者应积极进行心理治疗。总之，在治“身”的同时不忘治“心”。可配合多种心理疗法，并积极鼓励家人和朋友等社会力量参与防志残工作。
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(四)瘥后防复：瘥后，是指疾病的基本证候解除后，到完全康复的一段时间。这一时段的患者往往有以下特点：阴阳未和、正虚邪恋、体用失谐。如处置不当，则易导致原病复起或另起他病，称为复病。临床上不少类风湿性关节炎患者经过积极的治疗后，病情得到缓解或稳定，但由于不注意防护，复发者多见，因此防止复发极其重要。类风湿性关节炎的瘥后复病有感复、劳复、食复、药复等几种情况。瘥后应注意扶正强卫、谨避外邪，以防感复；应避劳神、防体劳、忌房劳，以防劳复；应慎进饮食、适当忌口，以防食复；应避免迭进大补、壅正助邪，避免不辨寒热、与证相悖，避免一有疗效就过早停药等，以防药复。另外，生气、损伤也易引起风湿病复发。风湿病是一类容易反复发作的疾病，瘥后若能正确调治、谨慎从事，则能减少复发次数。
四、先进的中医治痹(风湿病)理论
痹病“虚、邪、瘀”理论由全国名老中医、著名风湿病专家娄多峰教授在前人认识的基础上通过数十年的临床实践提出的。该理论揭示了痹病的深刻本质，代表了当代中医对痹病本质认识的水平。结合历史文献和临床经验，娄玉钤主任医师提出了现代痹病的概念：痹病是人体正气不足或脏腑气血功能失调，风寒湿热燥等邪乘虚侵袭，造成经脉气血不通不荣，出现以肢体关节肌肉疼痛、重着、麻木、肿胀、屈伸不利等，甚则关节变形或累及脏腑为特征的一类疾病。这一概念由五句话组成。后两句是痹病的临床表现及严重后果。从哲学观点来看，这后两句是事物(痹病)的现象、表象，而不是其本质，真正的本质应该是前三句。前三句中，第一句属内因，强调了正虚；第二句属外因，强调了邪实；第三句属病机(病理)，预示“瘀”是痹病发生发展过程中的必然结果，痹必有瘀。
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在这一概念中体现了痹病“虚、邪、瘀”理论的核心。概言之，痹必有虚、痹必有邪、痹必有瘀，或曰无虚不为痹、无邪不为痹、无瘀不为痹。而且虚邪瘀三者关系密切，相互影响，相互为患，不可分割，缺一不可。从哲学的高度认识这一概念：现象(临床表现及严重后果)是本质(虚、邪、瘀)在各方面的外部表现，一般是人的感官所能直接感觉到的，是事物(痹病)的比较表面的、零散的和多变的方面；本质是事物的内部联系，它由事物的内在矛盾构成，是事物的比较深刻的、一贯的和稳定的方面。
痹病“虚、邪、瘀”理论，科学、严紧、实用，得到了同行的高度评价，这一理论已被收入由国家中医药管理局组织编写的高等中医药院校规划教材。为了便于理解，用下图表示虚、邪、瘀三者的丰富内涵和三者之间复杂的关系。
示意图如下：
三、管理目标
(一)建立家庭自疗的康复模式。
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目前我国的医疗保健模式为“广覆盖、低水平”，而类风湿性关节炎又是一个常见病、多发病、疑难病，大部分患者需要长期治疗，终身服药。据统计，95%以上类风湿关节炎患者需要定期门诊并长期居家治疗，而只有不到5%的病人需要住院治疗。因此，建立良好的家庭自疗康复模式非常重要，不仅能最大限度的节约治疗费用，而且能确保疗效和提高患者的生活质量。
一个良好的家庭环境，对类风湿患者的治疗与康复极为重要。1.需要家人给予同情、理解和帮助。2.家庭环境保持清洁、安静。可口的食物，丰富的营养，有规律的室内、外活动以及有益的文化娱乐活动都会使患者减少病痛。3.督促按时服药，指导协助其进行关节功能锻炼，鼓励患者坚持生活自理。家庭自疗必须坚持遵照医生的治疗方案在家治疗，定期复诊。患者或家人掌握一些简单的针灸、推拿及其他外治方法。家庭自疗有利于扶助患者的正气，增强患者的免疫能力，有利于避免奔波劳顿、避免风寒湿等外邪的侵袭，便于饮食营养，有利于情绪稳定，避免气滞血瘀的形成。
(二)提高患者的生活质量。
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目前世界各国专家对类风湿性关节炎进行了大量流行病学、病因学、治疗学等方面的研究，其病因及发病机制至今仍未明了，诊断主要根据临床症状，治疗上尚无一种方法或药物对所有类风湿性关节炎患者都有肯定的疗效。主要采取个体化的治疗(包括精神心理行为干预、饮食调整、药物治疗及非药理学干预)及旨在改善患者生活质量的综合疗法。目前，生活质量已成为评价类风湿性关节炎患者病情转归和治疗效果的重要指标。
近年来，研究者、临床医生、患者及家属越来越关心生活质量问题。生存质量测量表在类风湿性关节炎的临床及研究中已广泛运用，该表是一个评价患者的生理、心理、社会功能的综合性指数，是评价患者功能状态的可靠敏感方法。
图解：
1.以椭圆形图案代表痹病患者。凡痹病患者，体内虚、邪、瘀三者共存，不存在三缺一或三缺二。
2.虚、邪、瘀三者各有不同的内容：虚包括阴阳、气血、脏腑虚等，每个病人涉及的内容和程度各不相同；邪包括风寒湿热燥等，每个病人涉及的内容和程度各不相同；瘀包括瘀血、痰浊、气郁等，每个病人涉及的内容和程度各不相同。这正是痹病患者临床表现各异的原因。临证时，必须对虚、邪、瘀三者分别进一步分析，方能正确处方选药。
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3.虚、邪、瘀三者，根据严重程度不同，分别给予1~100不等的分。举例说明：如“虚”，从理论上讲，一病人虚到极致给100分，虚极轻给1分。“邪”和“瘀”也如此。虚、邪、瘀给分的客观化(即严格定量)是今后需要做的课题(具体牵涉到虚、邪、瘀三者分别所涉及到的内容分别给分)。现今临床只能依医者的经验进行估计，可称为定性(或虚为主、或邪为主、或瘀为主、或虚瘀为主等。以虚为主者，须进一步分析是阴虚为主或阳虚为主等等)。
4.虚、邪、瘀三者总分的多少决定了痹病的临床严重程度；虚、邪、瘀三者程度不同，得分也不同，三者得分之比决定了患者的临床表现，即证候类型。
5.人是一个统一的有机整体，在这个整体内共同存在着的虚、邪、瘀三者有着紧密的内部联系，相互影响。如虚与邪相互影响：正虚则易受邪，邪不祛则正不安，必伤正气。邪与瘀、虚与瘀同样如此。正因为如此，娄多峰教授在处方选药时特别强调“扶正勿碍祛邪，祛邪勿伤正气”(这里的“邪”可以扩展为外邪与痰瘀)。
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6.把握虚、邪、瘀三者分别所涉及内容的程度，制定高度个体化的综合治疗方案，是取得最佳疗效的关键。
总之，凡风湿病患者，体内虚、邪、瘀三者共存。不同的患者，虚、邪、瘀三者的具体内容不同、程度不同；虚、邪、瘀三者紧密联系、相互影响、互为因果，形成双向恶性循环，使风湿病的临床表现错综复杂，变证丛生，顽固难愈；进一步深究，虚中的阴阳、气血、脏腑等之间相互关联，邪中的风寒湿热燥等之间相互关联，瘀中的瘀血、痰浊、气郁等之间相互关联；不管多么复杂的临床表现，也只是风湿病的现象、表象，其疾病的本质是“虚、邪、瘀”。临证时，只有透过现象(临床表现)抓住本质(虚、邪、瘀——风湿病的基本病机)，才能执简驭繁，豁然开朗。治疗的关键在于打破虚、邪、瘀三者之间的恶性循环。虚、邪、瘀三者，某一项为主者较易治，某两项较明显者较难治，三项均明显者最为顽固。虚、邪、瘀三者分别所涉及的内容的治疗难易程度也不同。
这一理论的科学性，不仅体现在哲学层面上，更重要的是在于它能直接指导临床提高疗效。在临床上应用这一理论，不管遇到多么复杂的风湿病，都能执简驭繁，比较轻松地把握住疾病本质，使组方用药得心应手，无失法度，疗效自然提高。, 百拇医药