昏迷的诊断与处理（上）
意识障碍指各种原因引起的人对自然以及周围事物的反应的减退或消失，如果完全不能作出反应，即严重意识障碍称为昏迷。
项目 轻度 中度 重度 极重度
痛刺激反应 有 重刺激时有 无 无
对光反应 有 迟钝 无 无
角膜反射 有 迟钝 无 无
腱反射 有 减低 无 无
肌张力 轻度减弱 减弱或增强 减低 消失
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病理反射 可有 有 有 无
呼吸功能 正常 正常 有改变 严重损害
循环功能 正常 有改变 明显改变 难维持
三、病情分析要点
(一)病史询问要点
1.注意发病形式及进展过程。
起病突然、进行性加重、并持续昏迷：见于急性出血性脑血管病、中毒、严重颅脑外伤、心脏病发作导致阿—斯综合征。
起病缓慢、逐渐加重的意识障碍：多见于中毒或代谢性脑病、中枢感染、颅内肿瘤等。
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2.询问有无前驱及伴随症状。
剧烈头痛为前驱症状：见于蛛网膜下隙出血、脑出血、高血压脑病、脑膜炎等。
伴抽搐：见于癫痫、子痫、高血压脑病、脑水肿、颅内占位性病变、尿毒症、脑缺血缺氧等。
3.注意现场环境勘察：注意收集受伤、中毒等物证，有无安眠药、农药等提示中毒的痕迹、呕吐物、大小便等留样备检。
4.询问工作生活情况：从职业、工作或劳动情况、恋爱或婚姻、家庭生活情况等寻找可能的有关发病因素，注意有关精神刺激因素。
5.既往有无局部感染，抽搐，精神病，高血压，糖尿病，严重心、肝、肾病史；有无传染病接触史及服药史。
(二)全面体格检查，查明昏迷的病因、病变部位及性质
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1.头、面部、皮肤、淋巴结：注意头部、五官情况，皮肤黏膜改变，有无尿臭、肝臭、烂水果味、酒臭味、大蒜样气味等。
2.生命体征：有助于判断预后。
血压：高血压脑病、卒中、子痫等可有血压升高；各种原因的休克血压下降。
脉搏(心率)快慢、节律的变化：如房颤等。
呼吸次数、节律：深大而鼾式呼吸，见于脑出血、代谢性酸中毒等；浅、快、弱或节律变化的呼吸，见于肺功能不全、药物中毒、脑疝等。
体温升高见于感染性脑病、中暑、甲亢危象、肾上腺危象、中毒等；体温降低多见于低血糖昏迷、甲减危象、安眠药中毒、脑干梗死等。
3.神经系统检查。
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眼的检查：注意眼睑、眼球位置和运动、瞳孔、眼底、眼反射等变化。眼睑掰开后很快闭合考虑浅昏迷，眼睑掰开后闭合慢且不能完全闭合考虑深昏迷。
a.眼球运动功能。眼球的运动功能与病变的关系见表2。
表2 眼球运动功能与病变的关系
眼球运动功能 病变
双眼球较快来回运动 双侧卒中、脑炎、肝昏迷
双眼球钟摆样活动 脑干病变
双眼球同时向上或向下凝视 中脑四迭体病变
双眼球一侧向上、一次向下 小脑病变
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双眼球固定于一侧 该侧额回后部或对侧桥脑病变
双眼球稍向外斜 中脑病变
双眼球向下偏斜 病变在丘脑
双眼球偏向偏瘫侧 对侧脑干受累
双眼球固定于中央位置 中脑及桥脑受累、昏迷较深
b.瞳孔大小：<2毫米或>6毫米为病理性，双侧差>0.5毫米为不等大。瞳孔大小与病变的关系见表3。
表3 瞳孔大小与病变的关系
瞳孔大小 病变
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双瞳孔缩小 吗啡中毒、有机磷中毒、巴比妥类中毒、中 枢神经系统病变如间脑、桥脑受损
双瞳孔散大 阿托品、山莨菪碱、多巴胺、格鲁米、多塞平
等中毒，中脑功能受损
注：瞳孔散大+光反射消失提示病危
c.眼反射：对光反射反映昏迷深浅。
肢体运动：偏瘫常见于内囊病变，如脑出血；双侧瘫提示脑室出血；四肢弛缓，对痛觉无反应则提示桥脑、延髓受累，昏迷已极深。
感觉：浅昏迷对痛刺激有反应，随昏迷加深，反应减弱或消失。
反射：弥漫性中枢神经系统损害者，深浅反射对称减弱或消失。
(详见《农村卫生人员急诊急救知识培训手册》), http://www.100md.com
项目 轻度 中度 重度 极重度
痛刺激反应 有 重刺激时有 无 无
对光反应 有 迟钝 无 无
角膜反射 有 迟钝 无 无
腱反射 有 减低 无 无
肌张力 轻度减弱 减弱或增强 减低 消失
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病理反射 可有 有 有 无
呼吸功能 正常 正常 有改变 严重损害
循环功能 正常 有改变 明显改变 难维持
三、病情分析要点
(一)病史询问要点
1.注意发病形式及进展过程。
起病突然、进行性加重、并持续昏迷：见于急性出血性脑血管病、中毒、严重颅脑外伤、心脏病发作导致阿—斯综合征。
起病缓慢、逐渐加重的意识障碍：多见于中毒或代谢性脑病、中枢感染、颅内肿瘤等。
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2.询问有无前驱及伴随症状。
剧烈头痛为前驱症状：见于蛛网膜下隙出血、脑出血、高血压脑病、脑膜炎等。
伴抽搐：见于癫痫、子痫、高血压脑病、脑水肿、颅内占位性病变、尿毒症、脑缺血缺氧等。
3.注意现场环境勘察：注意收集受伤、中毒等物证，有无安眠药、农药等提示中毒的痕迹、呕吐物、大小便等留样备检。
4.询问工作生活情况：从职业、工作或劳动情况、恋爱或婚姻、家庭生活情况等寻找可能的有关发病因素，注意有关精神刺激因素。
5.既往有无局部感染，抽搐，精神病，高血压，糖尿病，严重心、肝、肾病史；有无传染病接触史及服药史。
(二)全面体格检查，查明昏迷的病因、病变部位及性质
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1.头、面部、皮肤、淋巴结：注意头部、五官情况，皮肤黏膜改变，有无尿臭、肝臭、烂水果味、酒臭味、大蒜样气味等。
2.生命体征：有助于判断预后。
血压：高血压脑病、卒中、子痫等可有血压升高；各种原因的休克血压下降。
脉搏(心率)快慢、节律的变化：如房颤等。
呼吸次数、节律：深大而鼾式呼吸，见于脑出血、代谢性酸中毒等；浅、快、弱或节律变化的呼吸，见于肺功能不全、药物中毒、脑疝等。
体温升高见于感染性脑病、中暑、甲亢危象、肾上腺危象、中毒等；体温降低多见于低血糖昏迷、甲减危象、安眠药中毒、脑干梗死等。
3.神经系统检查。
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眼的检查：注意眼睑、眼球位置和运动、瞳孔、眼底、眼反射等变化。眼睑掰开后很快闭合考虑浅昏迷，眼睑掰开后闭合慢且不能完全闭合考虑深昏迷。
a.眼球运动功能。眼球的运动功能与病变的关系见表2。
表2 眼球运动功能与病变的关系
眼球运动功能 病变
双眼球较快来回运动 双侧卒中、脑炎、肝昏迷
双眼球钟摆样活动 脑干病变
双眼球同时向上或向下凝视 中脑四迭体病变
双眼球一侧向上、一次向下 小脑病变
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双眼球固定于一侧 该侧额回后部或对侧桥脑病变
双眼球稍向外斜 中脑病变
双眼球向下偏斜 病变在丘脑
双眼球偏向偏瘫侧 对侧脑干受累
双眼球固定于中央位置 中脑及桥脑受累、昏迷较深
b.瞳孔大小：<2毫米或>6毫米为病理性，双侧差>0.5毫米为不等大。瞳孔大小与病变的关系见表3。
表3 瞳孔大小与病变的关系
瞳孔大小 病变
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双瞳孔缩小 吗啡中毒、有机磷中毒、巴比妥类中毒、中 枢神经系统病变如间脑、桥脑受损
双瞳孔散大 阿托品、山莨菪碱、多巴胺、格鲁米、多塞平
等中毒，中脑功能受损
注：瞳孔散大+光反射消失提示病危
c.眼反射：对光反射反映昏迷深浅。
肢体运动：偏瘫常见于内囊病变，如脑出血；双侧瘫提示脑室出血；四肢弛缓，对痛觉无反应则提示桥脑、延髓受累，昏迷已极深。
感觉：浅昏迷对痛刺激有反应，随昏迷加深，反应减弱或消失。
反射：弥漫性中枢神经系统损害者，深浅反射对称减弱或消失。
(详见《农村卫生人员急诊急救知识培训手册》), http://www.100md.com