李振华肝病临证经验撷菁
河南中医学院 杨国红 郭淑云 李郑生 徐江雁
一、以阴阳为纲论治黄疸
李振华教授认为黄疸始发，以湿邪为患，湿邪阻滞中焦，胆液流行失常所致，正如《金匮要略·黄疸病脉证并治》云“黄家所得，从湿得之。”湿为阴邪，但可随患者的年龄、体质强弱、脾阳之盛衰、病程长短、用药之寒热，阻滞气机而热化或寒化，临床上即出现阳黄或阴黄证。同时湿与热是两种不同的病理，两者在机体中比重也不是相等的，有时必然出现偏盛，反映在临床上，在“阳黄”这一病理类型中又分出“热盛于湿”和“湿盛于热”两种。阳黄热盛可化火生毒，热毒内伏者，谓之急黄。若机体虚弱、脾阳不足，或用药过凉，湿邪不从热化而寒化，变成寒湿之病理。这反映在临床症状上叫“阴黄”。
黄疸的治疗，首要辨清病机。由于湿邪为此病发病之关键，且贯穿病理变化过程始终，故祛湿两字为治疗此病总的指导思想。如何祛湿，内湿必须从小便排泄，正如《金匮要略》云：“诸病黄家但当利其小便。”由于湿热与寒湿之不同，故治疗原则也有别，阳黄除急黄外，需结合患者体质辨清热重，抑或湿重，给予清热利湿。热重者应苦寒燥湿，当选用苦寒茵陈之类以退黄；但苦寒药不能过量，过量则易损伤脾阳，脾阳伤则热虽祛湿加重，病人饮食减少，腹胀加重，甚则恶心厌油腻，证转湿重于热，甚则转为阴黄。而湿重于热者，当淡渗利湿，用药须宗“祛湿当以温药和之”法则，茵陈苦寒量更不宜过重，且加以苦温之白术、辛温之桂枝，佐以茯苓、泽泻、猪苓淡渗利湿。其次，黄疸的治疗宜少佐疏肝理气之品，盖气行则湿行，湿行则热无所存。除湿需健脾，脾健湿易除，治疗黄疸要始终注重脾之运化。因湿为阴邪，易阻气机，气滞则血瘀，故治疗黄疸还须注意活血化瘀的应用。对于寒湿内盛之阴黄证，宜健脾通阳利湿，选用茵陈术附汤加减，热毒内盛之急黄证，宜清热解毒，用犀角散为主随证加减，如神志不清可配用安宫牛黄丸。总之黄疸治疗应注意，阳黄多实证，阴黄多虚证，且多由阳黄转化而来。其次，阳黄发病快，阴黄发病慢，急黄发病迅速。此病宜早发现早治疗，久病不愈者难治。见肝之病，知肝传脾，退黄勿忘顾脾。
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二、详析病理论治鼓胀
李老认为鼓胀病当属肝病的晚期，无论何因所致，均导致肝、脾、肾三脏功能失调。李老将复杂鼓胀之病机概括为两大方面，一方面肝郁日久，横乘脾土，脾失健运，水湿内停，而湿阻气机，使肝郁更甚，肝气郁久，则气滞血瘀，另外脾气愈虚，水湿更盛，水湿盛则困脾阳使脾更虚，脾阳虚久，可累及于肾，肾阴虚则肝失所养，肝气更旺，更耗肾阴，肾阳虚则肾失气化，开合不利，水湿内聚，而形成气滞血瘀，水湿内停，出现腹水，这一病理转化简称为“木郁克土”。另一方面因素体脾虚，或饮食所伤，或嗜酒过度导致脾虚，运化失司，水湿内盛，阻滞气机，气机郁滞则肝失调达，肝气郁结，一则气滞血瘀，一则日久脾愈虚，脾虚及肾，脾肾具虚，水液运化排泄失调，小便不利，终致气滞、血瘀、水停，出现腹水而成鼓胀，这一病理转化简称为“土壅木郁”所致。概而言之，鼓胀为肝、脾、肾三脏受病，气、血、水瘀积腹中而成。其病变在肝，其病机转在脾肾。
治疗鼓胀当依据其病程、体质、年龄、证之寒热而用药，初期多属肝郁气滞、脾失健运、水湿内停的气滞湿阻证，治宜疏肝健脾、行气利水，方用逍遥散加减。若病人体质虚寒，或用药过寒，湿从寒化，为寒湿困脾，治宜温中健脾、行气利水，方选胃苓汤合实脾饮化裁。若寒伤脾阳，脾虚及肾，脾肾阳虚，水湿内停，治当健脾湿肾、通阳利水，脾阳虚用附子理中丸合五苓散加减，肾阳虚用济生肾气丸合五苓散加减治之。若湿阻气机、郁而化热、湿热蕴结，其证湿热交错、阴阳互结，因湿为阴邪，热为阳邪，治湿当用温药，而温药又能助长热邪，治热当用寒药，过寒易伤脾阳，因此治疗当权衡阴阳、健脾利水、清热化湿。肝郁脾虚，气滞血瘀日久形成肝脾血瘀证，治宜疏肝健脾、活血化瘀。若患者素体阴虚，或郁热伤阴，出现肝肾阴虚证，治宜滋阴清热、疏肝利水，此证寒热虚实交错，病机复杂。若健脾通阳，则易助热，滋阴清热易碍水湿之通利，补虚易助实，泄实易伤阴，治多不易，从预后来看，鼓胀气滞湿阻证，多为初次腹水，患者正气未衰，预后良好。寒湿困脾证，因寒与湿皆属阴，治疗宜温阳利水，预后多良好。脾肾阳虚，患者反复腹水，腹大如鼓，四肢消瘦，正气已衰，预后多不良。湿热蕴结常与肝脾血瘀证互结，晚期常出现昏迷或上消化道大出血，预后不良。肝肾阴虚者，常因内热不解，热入清窍而致肝昏迷。肝昏迷分热入清窍和痰蒙清窍：热入清窍者，昏迷前多有失眠烦躁不安，狂叫谵语，宜安宫牛黄丸凉开透窍；痰蒙清窍者，昏迷前常嗜睡倦怠，神昏智呆转入昏迷，治宜苏合香丸以温通开窍。
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三、分清虚实论治积聚
李老认为聚证多为气聚，积证多为血瘀。聚证所得多因情志因素伤肝、肝失疏泄、气结逆乱而成，而慢性肝病患者较正常人更易抑郁恼怒，治当疏肝郁、散气结，药选取柴胡、薄荷、香附、青皮、郁金之类，使肝气舒畅，气机调达，气行则聚散。若肝气横逆，克脾犯胃，还应配柔肝缓和之剂，应选用白芍、当归、甘草之类酸甘缓急，柔肝之体，和畅肝气，不致过极，气平则已。正如《素问·藏气法时》云：“肝欲散，急食辛以散之”，“肝苦急，急食甘以缓之”。治积当分寒虚实调气血，不可仅一味活瘀散结。积证初期，病邪初起，正气尚强，治应着重于攻，理气活血，通络消积，但不可攻伐过度；积消之后，选六君子之类，以善其后。积证中期，气结血瘀，正气渐虚，治疗当扶正祛邪并重，活血化瘀，扶正健脾，若大剂猛剂攻其积，则更损正气，使积愈甚，在运用攻邪破积药时，注意攻补适宜，不可急于求成。积证末期，邪盛正衰，脾气虚损，精血亏耗，治实更需着眼于虚，应首当补虚扶正，配以祛邪消积。临证是攻补兼施，或先补后攻，或先攻后补，当视具体情况而定。正像明·李中梓《医宗必读·积聚》所云：“补中数日，然后攻伐，不问积去多少，又与补中，待其神壮，则复攻之，屡攻屡补，以平为期”。对于积证末期的患者尤其应注意饮食状况，若食少纳呆，首当调理脾胃，开胃进食，俟中气复，气血生化有源，则有助于攻邪，如《医学心语·积聚》云：“必先补其虚，理其脾，增其饮食，然后用药攻其积，斯为善治。, http://www.100md.com
一、以阴阳为纲论治黄疸
李振华教授认为黄疸始发，以湿邪为患，湿邪阻滞中焦，胆液流行失常所致，正如《金匮要略·黄疸病脉证并治》云“黄家所得，从湿得之。”湿为阴邪，但可随患者的年龄、体质强弱、脾阳之盛衰、病程长短、用药之寒热，阻滞气机而热化或寒化，临床上即出现阳黄或阴黄证。同时湿与热是两种不同的病理，两者在机体中比重也不是相等的，有时必然出现偏盛，反映在临床上，在“阳黄”这一病理类型中又分出“热盛于湿”和“湿盛于热”两种。阳黄热盛可化火生毒，热毒内伏者，谓之急黄。若机体虚弱、脾阳不足，或用药过凉，湿邪不从热化而寒化，变成寒湿之病理。这反映在临床症状上叫“阴黄”。
黄疸的治疗，首要辨清病机。由于湿邪为此病发病之关键，且贯穿病理变化过程始终，故祛湿两字为治疗此病总的指导思想。如何祛湿，内湿必须从小便排泄，正如《金匮要略》云：“诸病黄家但当利其小便。”由于湿热与寒湿之不同，故治疗原则也有别，阳黄除急黄外，需结合患者体质辨清热重，抑或湿重，给予清热利湿。热重者应苦寒燥湿，当选用苦寒茵陈之类以退黄；但苦寒药不能过量，过量则易损伤脾阳，脾阳伤则热虽祛湿加重，病人饮食减少，腹胀加重，甚则恶心厌油腻，证转湿重于热，甚则转为阴黄。而湿重于热者，当淡渗利湿，用药须宗“祛湿当以温药和之”法则，茵陈苦寒量更不宜过重，且加以苦温之白术、辛温之桂枝，佐以茯苓、泽泻、猪苓淡渗利湿。其次，黄疸的治疗宜少佐疏肝理气之品，盖气行则湿行，湿行则热无所存。除湿需健脾，脾健湿易除，治疗黄疸要始终注重脾之运化。因湿为阴邪，易阻气机，气滞则血瘀，故治疗黄疸还须注意活血化瘀的应用。对于寒湿内盛之阴黄证，宜健脾通阳利湿，选用茵陈术附汤加减，热毒内盛之急黄证，宜清热解毒，用犀角散为主随证加减，如神志不清可配用安宫牛黄丸。总之黄疸治疗应注意，阳黄多实证，阴黄多虚证，且多由阳黄转化而来。其次，阳黄发病快，阴黄发病慢，急黄发病迅速。此病宜早发现早治疗，久病不愈者难治。见肝之病，知肝传脾，退黄勿忘顾脾。
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二、详析病理论治鼓胀
李老认为鼓胀病当属肝病的晚期，无论何因所致，均导致肝、脾、肾三脏功能失调。李老将复杂鼓胀之病机概括为两大方面，一方面肝郁日久，横乘脾土，脾失健运，水湿内停，而湿阻气机，使肝郁更甚，肝气郁久，则气滞血瘀，另外脾气愈虚，水湿更盛，水湿盛则困脾阳使脾更虚，脾阳虚久，可累及于肾，肾阴虚则肝失所养，肝气更旺，更耗肾阴，肾阳虚则肾失气化，开合不利，水湿内聚，而形成气滞血瘀，水湿内停，出现腹水，这一病理转化简称为“木郁克土”。另一方面因素体脾虚，或饮食所伤，或嗜酒过度导致脾虚，运化失司，水湿内盛，阻滞气机，气机郁滞则肝失调达，肝气郁结，一则气滞血瘀，一则日久脾愈虚，脾虚及肾，脾肾具虚，水液运化排泄失调，小便不利，终致气滞、血瘀、水停，出现腹水而成鼓胀，这一病理转化简称为“土壅木郁”所致。概而言之，鼓胀为肝、脾、肾三脏受病，气、血、水瘀积腹中而成。其病变在肝，其病机转在脾肾。
治疗鼓胀当依据其病程、体质、年龄、证之寒热而用药，初期多属肝郁气滞、脾失健运、水湿内停的气滞湿阻证，治宜疏肝健脾、行气利水，方用逍遥散加减。若病人体质虚寒，或用药过寒，湿从寒化，为寒湿困脾，治宜温中健脾、行气利水，方选胃苓汤合实脾饮化裁。若寒伤脾阳，脾虚及肾，脾肾阳虚，水湿内停，治当健脾湿肾、通阳利水，脾阳虚用附子理中丸合五苓散加减，肾阳虚用济生肾气丸合五苓散加减治之。若湿阻气机、郁而化热、湿热蕴结，其证湿热交错、阴阳互结，因湿为阴邪，热为阳邪，治湿当用温药，而温药又能助长热邪，治热当用寒药，过寒易伤脾阳，因此治疗当权衡阴阳、健脾利水、清热化湿。肝郁脾虚，气滞血瘀日久形成肝脾血瘀证，治宜疏肝健脾、活血化瘀。若患者素体阴虚，或郁热伤阴，出现肝肾阴虚证，治宜滋阴清热、疏肝利水，此证寒热虚实交错，病机复杂。若健脾通阳，则易助热，滋阴清热易碍水湿之通利，补虚易助实，泄实易伤阴，治多不易，从预后来看，鼓胀气滞湿阻证，多为初次腹水，患者正气未衰，预后良好。寒湿困脾证，因寒与湿皆属阴，治疗宜温阳利水，预后多良好。脾肾阳虚，患者反复腹水，腹大如鼓，四肢消瘦，正气已衰，预后多不良。湿热蕴结常与肝脾血瘀证互结，晚期常出现昏迷或上消化道大出血，预后不良。肝肾阴虚者，常因内热不解，热入清窍而致肝昏迷。肝昏迷分热入清窍和痰蒙清窍：热入清窍者，昏迷前多有失眠烦躁不安，狂叫谵语，宜安宫牛黄丸凉开透窍；痰蒙清窍者，昏迷前常嗜睡倦怠，神昏智呆转入昏迷，治宜苏合香丸以温通开窍。
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三、分清虚实论治积聚
李老认为聚证多为气聚，积证多为血瘀。聚证所得多因情志因素伤肝、肝失疏泄、气结逆乱而成，而慢性肝病患者较正常人更易抑郁恼怒，治当疏肝郁、散气结，药选取柴胡、薄荷、香附、青皮、郁金之类，使肝气舒畅，气机调达，气行则聚散。若肝气横逆，克脾犯胃，还应配柔肝缓和之剂，应选用白芍、当归、甘草之类酸甘缓急，柔肝之体，和畅肝气，不致过极，气平则已。正如《素问·藏气法时》云：“肝欲散，急食辛以散之”，“肝苦急，急食甘以缓之”。治积当分寒虚实调气血，不可仅一味活瘀散结。积证初期，病邪初起，正气尚强，治应着重于攻，理气活血，通络消积，但不可攻伐过度；积消之后，选六君子之类，以善其后。积证中期，气结血瘀，正气渐虚，治疗当扶正祛邪并重，活血化瘀，扶正健脾，若大剂猛剂攻其积，则更损正气，使积愈甚，在运用攻邪破积药时，注意攻补适宜，不可急于求成。积证末期，邪盛正衰，脾气虚损，精血亏耗，治实更需着眼于虚，应首当补虚扶正，配以祛邪消积。临证是攻补兼施，或先补后攻，或先攻后补，当视具体情况而定。正像明·李中梓《医宗必读·积聚》所云：“补中数日，然后攻伐，不问积去多少，又与补中，待其神壮，则复攻之，屡攻屡补，以平为期”。对于积证末期的患者尤其应注意饮食状况，若食少纳呆，首当调理脾胃，开胃进食，俟中气复，气血生化有源，则有助于攻邪，如《医学心语·积聚》云：“必先补其虚，理其脾，增其饮食，然后用药攻其积，斯为善治。, http://www.100md.com