咳嗽咯痰病例讨论（二）
慢性咳嗽
病例:
女性，40岁。
主诉：反复咳嗽两年。
现病史：病人于两年前出现反复咳嗽，以干咳为主，无咯痰，以夜间和晨起多发，无发热、咯血、喘憋等，无鼻塞、流涕。在社区医院门诊治疗，服用消炎药、西瓜霜含片等未见好转。为进一步诊治而来我院。
既往史：无特殊。
辅助检查：血常规正常，多次痰液检查(涂片、培养、细胞学)均未见异常。X线胸片提示：双肺纹理清晰。
请分析此病例
【初步诊断】
, 百拇医药
咳嗽时间大于3周，除了咳嗽症状外未见其他伴随症状。各项实验室检查和影像学检查大致正常。诊断方面主要考虑如下疾病：鼻后滴漏综合征、咳嗽变异型哮喘、胃食管反流、血管紧张素转换酶抑制剂药物不良反应。由于病人目前无血管紧张素转换酶抑制剂的用药史，同时耳鼻喉科会诊未见鼻窦病变等，病人无反酸、胸痛等症状，因此诊断主要考虑咳嗽变异型哮喘。
慢性咳嗽是指咳嗽时间持续3周以上，到医院检查又往往没有肺部疾病证据的咳嗽。临床研究表明，慢性咳嗽最常见的病因有鼻后滴漏综合征、咳嗽变异型哮喘和胃食管反流3种，鼻后滴漏综合征占慢性咳嗽的41%，咳嗽变异型哮喘占24%，胃食管反流占20%以上。此外还有药物引起的咳嗽，特别是一些降压药所致的慢性咳嗽约占10%～12%。
鼻后滴漏综合征：造成鼻后滴漏综合征的原因有急慢性鼻炎、鼻窦炎、变态反应性鼻炎、鼻息肉及药物性鼻炎等。当鼻腔、鼻窦出现炎症性疾病时，鼻和鼻窦分泌物后流滴入咽喉部或呼吸道，刺激此处咳嗽感受器，产生咳嗽。因此，慢性咳嗽病人有鼻部疾病症状如流涕、鼻塞、头痛等或疑有鼻腔、鼻窦病变时，应到耳鼻咽喉科就诊，进行鼻腔、鼻内镜、鼻窦平片等检查，以明确诊断后及时治疗。很多时候咳嗽是病人唯一的就诊症状。慢性咳嗽会影响病人的日常生活、睡眠，甚至会影响到呼吸和心脏功能。
, 百拇医药
咳嗽变异型哮喘：又称为过敏性咳嗽、隐匿型哮喘，以顽固性咳嗽为主要的临床症状，表现为刺激性干咳，多以夜间和清晨咳嗽为主，无发热，无特异性检查手段。咳嗽变异型哮喘可遵循如下诊断标准：无明显诱因持续性咳嗽达两个月以上，运动、冷空气刺激及上呼吸道感染会诱发其加重；组胺或乙酰胆碱支气管激发试验阳性，或支气管舒张试验阳性；采用抗生素或镇咳药均无效，用支气管解痉剂或皮质类固醇药物有效；体格检查无阳性体征。X线胸片正常或肺纹理增粗，肺通气功能正常；五官科检查未发现异常，既往无胃食管反流史。
胃食管反流：是指胃内容物，包括从十二指肠流入胃的胆盐和胰酶等反流入食管，是由于食管下括约肌的功能障碍和(或)与其功能有关的组织结构异常，以至食管下段括约肌压力低下而出现的反流，引起一系列临床症状和并发症。咳嗽为突出症状。可以通过食管pH值测定确诊胃食管反流。如果地区医院无条件进行该项检查，也可以通过仔细询问病史，是否伴有反酸、胸痛等症状，针对胃食管反流药物治疗是否有效来确诊。
血管紧张素转换酶抑制剂类药物不良反应：目前我国存在大量高血压病人，用于高血压治疗的血管紧张素转换酶抑制剂药物应用越来越广泛，但是血管紧张素转换酶抑制剂药物的主要不良反应为干咳。该类疾病诊断相对容易，咳嗽的主要表现为用药后，通常为干咳。问诊中仔细询问用药史即可。, http://www.100md.com
病例:
女性，40岁。
主诉：反复咳嗽两年。
现病史：病人于两年前出现反复咳嗽，以干咳为主，无咯痰，以夜间和晨起多发，无发热、咯血、喘憋等，无鼻塞、流涕。在社区医院门诊治疗，服用消炎药、西瓜霜含片等未见好转。为进一步诊治而来我院。
既往史：无特殊。
辅助检查：血常规正常，多次痰液检查(涂片、培养、细胞学)均未见异常。X线胸片提示：双肺纹理清晰。
请分析此病例
【初步诊断】
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咳嗽时间大于3周，除了咳嗽症状外未见其他伴随症状。各项实验室检查和影像学检查大致正常。诊断方面主要考虑如下疾病：鼻后滴漏综合征、咳嗽变异型哮喘、胃食管反流、血管紧张素转换酶抑制剂药物不良反应。由于病人目前无血管紧张素转换酶抑制剂的用药史，同时耳鼻喉科会诊未见鼻窦病变等，病人无反酸、胸痛等症状，因此诊断主要考虑咳嗽变异型哮喘。
慢性咳嗽是指咳嗽时间持续3周以上，到医院检查又往往没有肺部疾病证据的咳嗽。临床研究表明，慢性咳嗽最常见的病因有鼻后滴漏综合征、咳嗽变异型哮喘和胃食管反流3种，鼻后滴漏综合征占慢性咳嗽的41%，咳嗽变异型哮喘占24%，胃食管反流占20%以上。此外还有药物引起的咳嗽，特别是一些降压药所致的慢性咳嗽约占10%～12%。
鼻后滴漏综合征：造成鼻后滴漏综合征的原因有急慢性鼻炎、鼻窦炎、变态反应性鼻炎、鼻息肉及药物性鼻炎等。当鼻腔、鼻窦出现炎症性疾病时，鼻和鼻窦分泌物后流滴入咽喉部或呼吸道，刺激此处咳嗽感受器，产生咳嗽。因此，慢性咳嗽病人有鼻部疾病症状如流涕、鼻塞、头痛等或疑有鼻腔、鼻窦病变时，应到耳鼻咽喉科就诊，进行鼻腔、鼻内镜、鼻窦平片等检查，以明确诊断后及时治疗。很多时候咳嗽是病人唯一的就诊症状。慢性咳嗽会影响病人的日常生活、睡眠，甚至会影响到呼吸和心脏功能。
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咳嗽变异型哮喘：又称为过敏性咳嗽、隐匿型哮喘，以顽固性咳嗽为主要的临床症状，表现为刺激性干咳，多以夜间和清晨咳嗽为主，无发热，无特异性检查手段。咳嗽变异型哮喘可遵循如下诊断标准：无明显诱因持续性咳嗽达两个月以上，运动、冷空气刺激及上呼吸道感染会诱发其加重；组胺或乙酰胆碱支气管激发试验阳性，或支气管舒张试验阳性；采用抗生素或镇咳药均无效，用支气管解痉剂或皮质类固醇药物有效；体格检查无阳性体征。X线胸片正常或肺纹理增粗，肺通气功能正常；五官科检查未发现异常，既往无胃食管反流史。
胃食管反流：是指胃内容物，包括从十二指肠流入胃的胆盐和胰酶等反流入食管，是由于食管下括约肌的功能障碍和(或)与其功能有关的组织结构异常，以至食管下段括约肌压力低下而出现的反流，引起一系列临床症状和并发症。咳嗽为突出症状。可以通过食管pH值测定确诊胃食管反流。如果地区医院无条件进行该项检查，也可以通过仔细询问病史，是否伴有反酸、胸痛等症状，针对胃食管反流药物治疗是否有效来确诊。
血管紧张素转换酶抑制剂类药物不良反应：目前我国存在大量高血压病人，用于高血压治疗的血管紧张素转换酶抑制剂药物应用越来越广泛，但是血管紧张素转换酶抑制剂药物的主要不良反应为干咳。该类疾病诊断相对容易，咳嗽的主要表现为用药后，通常为干咳。问诊中仔细询问用药史即可。, http://www.100md.com