昏迷的诊断与处理（下）
四、辅助检查
(一)常规检查
1.血、尿及便常规检查。
2.脑脊液：压力、常规、生化检查。怀疑中枢神经系统病变者都应查。脑脊液变化与疾病的关系见表4。
表4 脑脊液变化与疾病的关系
肉眼或镜下血性脑脊液
偏瘫者脑脊(–)
压力高、常规(–)、生化(–)
脑脊液白细胞高
脑脊液细胞数(–)、蛋白(+)
脑出血(排除穿刺伤)
, 百拇医药
缺血性脑血管病
中毒性或代谢性脑病
感染性疾病
颅内肿瘤、炎性脱髓鞘、感染性多发性神经根炎
3.脑脊液细胞学检查：化脓性脑膜炎查涂片及培养加药物敏感试验、结核性脑膜炎查薄膜片。
(二)特殊检查
CT、磁共振、单光子核素脑血流图CT和正电子发射CT、脑血管造影等。
五、昏迷的诊断
(一)定位
分析脑受损的部位及功能障碍水平非常重要，对指导治疗和判断预后价值较大。
, 百拇医药
(二)判断病因
应明确原发病变位于颅内还是颅外。
1.颅内疾病：临床常先有大脑或脑干受损的定位症状和体征，较早出现意识障碍和精神症状，伴明显的颅内高压和脑膜刺激征，脑脊液检查可呈阳性。
2.全身性疾病(颅外疾病)：原发病在颅外脏器，主要通过影响代谢，继发脑弥散性损害，所以又称继发性代谢性脑病。
(三)鉴别诊断
1.精神抑制状态：常见于强烈的精神刺激后或癔病性昏睡发作，患者僵卧不语，对刺激常无反应，双眼紧闭，扳开眼睑时眼球向上转动，瞳孔大小正常，对光反射灵敏，治疗后迅速复常。癔病昏睡多，尚有呼吸急促，也有的屏气，呼吸变慢，查体见四肢张力常升高，被动活动多抵抗，有时四肢伸直、屈曲或挣扎、乱动，常呈阵发性，多为一过性，暗示治疗效果显著。
, 百拇医药
2.精神病性木僵：多见于精神分裂症，也可见于癔病和反应性精神病。临床呈不语、不动，甚至拒食，对强刺激也无反应，貌似昏迷或无动性缄默，实际能感知周围事物，并无意识障碍，常伴违拗、蜡样屈曲等精神病症状，有的还可有发绀、流涎、体温过低、尿潴留等自主神经功能失调，脑干反射正常。
3.闭锁综合征：主要是桥脑腹侧的局限性病变，以基底动脉闭塞多见。患者除尚有部分眼球运动外，呈四肢瘫，不能说话和吞咽，表情缺乏，似全身被闭锁，但可理解语言和动作，能以睁眼、闭眼或眼垂直运动示意，说明意识清醒。
六、昏迷的处理
(一)基层处理
1.联系上级医院。
2.初步抢救处理。
放置体位(侧卧或仰卧)，防止误吸；低流量吸氧；补液：首选生理盐水，心功能不全的非糖尿病患者选择5%葡萄糖溶液慢速滴注。
, 百拇医药
3.动态观察：生命体征：体温、脉搏、呼吸、血压。
4.紧急处理：休克、心跳呼吸骤停。
(二)有条件的医院
1.病情评估。
病因明确，病情稳定，或病情危重转运风险大的患者，就地治疗；其他患者立即转送上级医院(县级及以上级别医院)。
2.初步抢救处理。
低流量持续吸氧；放置体位(侧卧或仰卧)，防止误吸；补液：首选生理盐水，心功能不全的非糖尿病患者选择5%葡萄糖溶液慢速滴注。
3.明确病因及相应处理。
合并脑疝的昏迷：(1)脑疝症状：颅内压增高表现：颈项强直、喷射性呕吐，瞳孔不等大。(2)处理措施：20%甘露醇125~250毫升静脉输注，15~30分钟内输完，根据病情每4~6小时一次。
, http://www.100md.com
中毒导致昏迷：(1)口服者：彻底洗胃。(2)皮肤吸收者及口服者：清洗皮肤并更换内衣。(3)吸人者：通风换气。
低血糖昏迷：50%葡萄糖40~80毫升静脉推注。
酒精中毒昏迷：纳洛酮0.4~0.8毫克加入25%~50%葡萄糖40毫升中静脉推注。
4.一般治疗。
降颅压，减轻脑水肿(及早，足量)：(1)高渗脱水剂：甘露醇、甘油。(2)利尿药：呋塞米、依他尼酸。(3)辅助给药：液体疗法、糖皮质激素。
镇静，解痉治疗：地西泮、苯巴比妥、苯妥英钠、丙戊酸钠。
5.辅助检查。
血、尿、便常规，一氧化碳定性，血糖，水、电解质，X线，B超，心电图。
6.危重抢救。
出现休克的昏迷患者，使用血管活性药物(多巴胺、多巴酚丁胺、间羟胺)。
7.护理。
注意防治褥疮、口腔炎、呼吸道及尿路感染等并发症。
(详见《农村卫生人员急诊急救知识培训手册》), 百拇医药
(一)常规检查
1.血、尿及便常规检查。
2.脑脊液：压力、常规、生化检查。怀疑中枢神经系统病变者都应查。脑脊液变化与疾病的关系见表4。
表4 脑脊液变化与疾病的关系
肉眼或镜下血性脑脊液
偏瘫者脑脊(–)
压力高、常规(–)、生化(–)
脑脊液白细胞高
脑脊液细胞数(–)、蛋白(+)
脑出血(排除穿刺伤)
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缺血性脑血管病
中毒性或代谢性脑病
感染性疾病
颅内肿瘤、炎性脱髓鞘、感染性多发性神经根炎
3.脑脊液细胞学检查：化脓性脑膜炎查涂片及培养加药物敏感试验、结核性脑膜炎查薄膜片。
(二)特殊检查
CT、磁共振、单光子核素脑血流图CT和正电子发射CT、脑血管造影等。
五、昏迷的诊断
(一)定位
分析脑受损的部位及功能障碍水平非常重要，对指导治疗和判断预后价值较大。
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(二)判断病因
应明确原发病变位于颅内还是颅外。
1.颅内疾病：临床常先有大脑或脑干受损的定位症状和体征，较早出现意识障碍和精神症状，伴明显的颅内高压和脑膜刺激征，脑脊液检查可呈阳性。
2.全身性疾病(颅外疾病)：原发病在颅外脏器，主要通过影响代谢，继发脑弥散性损害，所以又称继发性代谢性脑病。
(三)鉴别诊断
1.精神抑制状态：常见于强烈的精神刺激后或癔病性昏睡发作，患者僵卧不语，对刺激常无反应，双眼紧闭，扳开眼睑时眼球向上转动，瞳孔大小正常，对光反射灵敏，治疗后迅速复常。癔病昏睡多，尚有呼吸急促，也有的屏气，呼吸变慢，查体见四肢张力常升高，被动活动多抵抗，有时四肢伸直、屈曲或挣扎、乱动，常呈阵发性，多为一过性，暗示治疗效果显著。
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2.精神病性木僵：多见于精神分裂症，也可见于癔病和反应性精神病。临床呈不语、不动，甚至拒食，对强刺激也无反应，貌似昏迷或无动性缄默，实际能感知周围事物，并无意识障碍，常伴违拗、蜡样屈曲等精神病症状，有的还可有发绀、流涎、体温过低、尿潴留等自主神经功能失调，脑干反射正常。
3.闭锁综合征：主要是桥脑腹侧的局限性病变，以基底动脉闭塞多见。患者除尚有部分眼球运动外，呈四肢瘫，不能说话和吞咽，表情缺乏，似全身被闭锁，但可理解语言和动作，能以睁眼、闭眼或眼垂直运动示意，说明意识清醒。
六、昏迷的处理
(一)基层处理
1.联系上级医院。
2.初步抢救处理。
放置体位(侧卧或仰卧)，防止误吸；低流量吸氧；补液：首选生理盐水，心功能不全的非糖尿病患者选择5%葡萄糖溶液慢速滴注。
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3.动态观察：生命体征：体温、脉搏、呼吸、血压。
4.紧急处理：休克、心跳呼吸骤停。
(二)有条件的医院
1.病情评估。
病因明确，病情稳定，或病情危重转运风险大的患者，就地治疗；其他患者立即转送上级医院(县级及以上级别医院)。
2.初步抢救处理。
低流量持续吸氧；放置体位(侧卧或仰卧)，防止误吸；补液：首选生理盐水，心功能不全的非糖尿病患者选择5%葡萄糖溶液慢速滴注。
3.明确病因及相应处理。
合并脑疝的昏迷：(1)脑疝症状：颅内压增高表现：颈项强直、喷射性呕吐，瞳孔不等大。(2)处理措施：20%甘露醇125~250毫升静脉输注，15~30分钟内输完，根据病情每4~6小时一次。
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中毒导致昏迷：(1)口服者：彻底洗胃。(2)皮肤吸收者及口服者：清洗皮肤并更换内衣。(3)吸人者：通风换气。
低血糖昏迷：50%葡萄糖40~80毫升静脉推注。
酒精中毒昏迷：纳洛酮0.4~0.8毫克加入25%~50%葡萄糖40毫升中静脉推注。
4.一般治疗。
降颅压，减轻脑水肿(及早，足量)：(1)高渗脱水剂：甘露醇、甘油。(2)利尿药：呋塞米、依他尼酸。(3)辅助给药：液体疗法、糖皮质激素。
镇静，解痉治疗：地西泮、苯巴比妥、苯妥英钠、丙戊酸钠。
5.辅助检查。
血、尿、便常规，一氧化碳定性，血糖，水、电解质，X线，B超，心电图。
6.危重抢救。
出现休克的昏迷患者，使用血管活性药物(多巴胺、多巴酚丁胺、间羟胺)。
7.护理。
注意防治褥疮、口腔炎、呼吸道及尿路感染等并发症。
(详见《农村卫生人员急诊急救知识培训手册》), 百拇医药