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呼吸系统疾病临证思路
http://www.100md.com 2009年12月11日 《中国中医药报》 第3216期
     笔者跟随导师张伟教授从事呼吸系统疾病临床研究, 总结了4点呼吸系统疾病的临证思路。

    辨证与辨病相结合

    辨证论治指导着临床制法、遣方、用药,历代医家都十分重视辨证论治在诊疗疾病过程中的重要作用。笔者认为在呼吸系统疾病的临证过程中,在强调以辨证论治为基础的前提下,还应充分重视辨病论治的独特作用,做到辨证与辨病相结合,有助于提高疗效。其依据主要有两方面:

    一方面,临床上存在着相当一部分无证可辨的患者,这些患者大多无明显的临床症状,只是查体时发现某些检查指标不正常而就诊,因为临床表现不明显,所以临床辨证有一定难度,甚至无证可辨。这时就要以辨病论治为主,针对患者的疾病或者不正常的检查指标处方遣药。如过敏性鼻炎患者未接触过敏源时,临床表现不明显,这时就应该针对过敏性鼻炎这个病进行辨病论治,以宣肃肺气、扶助正气为治疗大法,同时加用徐长卿、辛夷等经现代药理研究具有抗过敏作用的中药,疗效确切。
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    另一方面,临床上有些患者,如果忽略了其原发病,而只是依据辨证论治来处方遣药,效果往往不甚理想,这时就要求我们在辨证论治的基础上,结合患者原发病来进行针对性治疗,如治疗声带小结引起的咳嗽、声音嘶哑时,单纯的宣肃肺气、利咽开音,疗效常不能令人满意,而如果在宣肃肺气的基础上,适度应用一些软坚散结、活血逐瘀的药物,如急性子、丹参、莪术等,常获奇效。因此,在重视辨病论治独特作用的同时,临证当以辨证论治为主,结合辨病论治,才能免于本末倒置。

    宏观与微观相结合

    祖国医学历来重视整体观念对诊疗疾病的指导作用,早在2000多年前的《黄帝内经》中就有“上病下治”、“下病上治”等利用整体观念指导临床的记载,但在呼吸系统疾病的临证过程中重视整体观念指导作用的同时,也不能忽视微观因素对疾病的影响,要做到宏观与微观相结合。

    张伟曾诊治过一例咽干的患者,患者咽干半年,经过他人诊疗,服用养阴、清热的汤药数10剂,效果不明显。张伟在问诊时发现其人兼有眼目干涩、耳鸣两症,遂于养阴清热之方剂基础上加用一味升麻,疗效确切,患者不日而愈。事后张伟告诉我们,患者咽干固然有阴虚火旺的原因,但其兼具眼目干涩的症状,说明患者咽干亦有津不上承的因素,故加用一味升麻,以助清阳上升,津液上承。通过这个病例,笔者发现如果在临证中做到宏观与微观相结合,充分重视微观因素对疾病的影响,进而针对微观因素采取措施,往往能起到事半功倍的效果。
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    中医与西医相结合

    中医学与西医学虽然有各自不同的理论体系,但在临床过程中二者可以互相参合,相互补充。清末名医张锡纯就十分重视中西医相互参合,并创立了以石膏阿司匹林汤为代表的一系列方剂。笔者认为在临证过程中应给予西医学的相关知识足够的重视,做到中医与西医相结合,这主要体现在以下三点:

    (一)临床上遇到一些急、危、重症患者,如肺心病心功能衰竭,这时根本不允许我们按照传统中医的整体观念、辨证论治来治疗疾病。而必须应用西医学知识给予患者心电监护、强心利尿、纠正电解质紊乱等一系列的治疗措施。等到患者心功能恢复,病情稳定,再应用中医学知识对患者进行辨证治疗。

    (二)西医学相关辅助检查指标具有中医药所不具有的客观性,对中医的辨证论治及疾病的预后转归具有一定的指导作用,如临床诊疗呼吸系统增生性疾病保守治疗的患者,如果只是针对患者所表现出的临床表现而辨证治疗,效果往往不理想,甚至可能延误病情。而如果借助X线或CT检查,发现患者的增生性疾病,进而在辨证论治的基础上加用莪术、蛇舌草、山慈菇等软坚散结,并经西医药理研究具有抗癌作用的药物,疗效确切。
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    (三)中药的西医药理研究对临床遣药具有一定的指导作用,近现代的许多临床大家对中药的西医药理研究也相当推崇。如山东名医张洁承教授在治疗支气管哮喘时,常在辨证论治的基础上加用一味炒地龙,现代药理研究证实地龙可以扩张支气管平滑肌,抗组胺,具有良好的平喘作用。

    治病与防病相结合

    古人有云:“不治已病治未病,不治已乱治未乱”,可见古代医家对预防疾病的重视。笔者认为呼吸系统疾病临证治疗时,也应充分重视预防疾病的重要性,做到治病与防病相结合。古语有云:“春夏养阳,秋冬养阴。”笔者在治疗虚寒性呼吸系统疾病,特别是支气管哮喘时,每于夏至日前后给予患者扶正固本的汤剂,扶助患者正气,以使其冬月不受病,疗效确切。, 百拇医药(王丽媛 山东中医药大学)