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半夏泻心汤方证特征
http://www.100md.com 2009年12月23日 《中国中医药报》 第3222期
     半夏泻心汤是治疗消化系统疾病的一首经典高效方。原文主治寒热错杂的痞证,即“伤寒五六日,呕而发热者,柴胡汤证具,而以他药下之,柴胡证仍在者,复与柴胡汤。此虽已下之,不为逆,必蒸蒸而振,却发热汗出而解。若心下满而硬痛者,此为结胸也,大陷胸汤主之;但满而不痛者,此为痞,柴胡不中与之,宜半夏泻心汤”,“呕而肠鸣,心下痞者,半夏泻心汤主之”。其中“心下痞”、“但满而不痛”、“呕”、“ 肠鸣”是本方方证识别的关键。笔者运用本方治疗口腔溃疡、急慢性胃炎、慢性胃溃疡、溃疡性结肠炎、慢性乙型肝炎等均取得较好的疗效。

    本方在《伤寒论·辨太阳病脉证并治下》中原文主治小柴胡汤证误下损伤中阳之后出现“但满而不痛”的痞证,病位由胁下转为心下,故方中不用柴胡,而用黄连,此即小柴胡汤去柴胡、生姜,加干姜、黄连。一般认为脾胃虚弱、寒热互结心下是本方证的病机,但这种病机概括高度抽象,即使定位定性在具体脏腑,即胆热胃寒、肝旺脾虚、脾失升清、胃失降浊,也还不能让初学者充分把握本方方证,因此必须细化到具体症状体征的识别上。根据笔者临证体悟,“寒”的病机主要表现在患者不能饮冷食凉,食后则不舒,或痞胀或下利,即如《类聚方广义》所言“……及饮食汤药下腹,每漉漉有声而转泄者,可选用以下三方(笔者注:即本方、甘草泻心汤和生姜泻心汤)”;“热”的病机主要体现在患者不能进食辛辣,食后则胃中有烧灼感、嘈杂感,舌质红,舌苔黄厚腻等;“中虚”的病机主要体现在因长期胃中不适、脾胃运化乏源而出现的食欲不振、乏力、脉弱等。
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    从药证上分析,本方证当有构成本方七味药的药证支持。半夏可以散水毒,“主治痰饮、呕吐也,旁治心痛、逆满、咽中痛、咳悸、腹中雷鸣”(吉益东洞《药征》,下同),因此容易刷牙恶心,或者食后恶心呃逆(即“呕”)是使用半夏的指征;干姜也可以散水毒而止呕,“主治结滞水毒也,旁治呕吐、嗽、下利、厥冷、烦躁、腹痛、胸痛、腰痛”,因此不能饮冷,食后或呕吐,或胃中胀满,大便偏稀属寒者(即“肠鸣”),是使用干姜的指征;黄连可以泻热除痞健胃,黄煌《张仲景50味药证》谓其主治“心中烦,兼治心下痞、下利”,因此“心下痞、心烦、下利”是使用黄连的指征;黄芩清热除痞,“主治心下痞也,旁治胸胁满、呕吐、下利”,因此心下痞、口苦是使用黄芩的指征;人参可以振奋胃肠机能,“主治心下痞坚、痞硬、支结也,旁治不食、呕吐、喜唾、心痛、腹痛、烦悸”,因此呕吐、泻下之后的体液丢失,心下痞硬是使用人参的指征;大枣配甘草主治动悸、脏躁,配生姜主治呕吐、咳逆,因此挛急疼痛不适感觉是使用大枣的指征;胃中不适导致的烦躁是使用甘草的指征。

    值得注意的是,经方药物配伍及药量配比十分严谨,方药与症状体征之间严格契合对应,有是证则用是方,无是证则去是药,症状一旦变化,方药也随之改变。若患者主诉心下痞而兼见平素大便干结,则患者很有可能就不是半夏泻心汤方证,因为方中干姜、黄连有导致大便变干的功效。
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    另外,笔者在临床上反复体会本方药物剂量特点,屡屡发现方中干姜与黄连的配伍比例一旦有偏差,则病情必定加重。因此,两者的配伍比例是本方能否取效的关键。由此可见,剂量是临证处方的一个重要因素,不容大意错过。一种剂量对应一种药证(方证),这就是方证对应内涵中的“量证”特征,类似于药理学中的量效关系。

    案一:丁某,男,46岁。2008年2月11日前来就诊。

    主诉:胃脘胀满隐痛反复发作4年余。患者4年前出现胃脘部胀满隐痛不适,2005年3月曾于当地医院就诊,作胃镜检查诊断为“胃溃疡”,并行根除Hp三联疗法和抑酸治疗,但症状仍有反复。刻下:自觉胃脘胀满不适,时有隐痛,进食辛辣及冷食后诸症加重,饭后即自觉胃中隐痛,但能忍受,一直在服奥美拉唑;晨起刷牙恶心,睡眠尚可,大便容易偏稀,气味不重,小便正常。查:患者神情默默,胃脘按之不痛,舌边尖红,苔薄腻,黄白相间,脉沉。中医诊断:痞证、胃痛;西医诊断:慢性胃溃疡。嘱咐患者停服奥美拉唑,拟半夏泻心汤原方。处方:制半夏10g,黄连6g,干姜6g,黄芩10g,党参10g,炙甘草10g,小红枣5枚。三服,水煎服,一次煎透,分三次温服。
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    二诊(2008年2月15日):患者神情喜悦,服药期间未服西药,药后即自觉诸症明显减轻,胀痛再未作,但是新增大便时有后重感,质地变稀溏,气味不重。查:舌质转淡白,苔转薄白,脉沉。处方:原方黄连减至3g,干姜增至9g,三服。

    三诊(2008年2月17日):患者服药两剂即来诉说药后烧心大作,停药后略有缓解,不得不自行加服奥克抑酸。查:舌质转红,舌苔转薄黄腻,脉沉弦。处方:原方黄连改为8g,干姜改为4g,三服。

    药后诸症再次消失,后嘱咐患者复发时即连服本方三剂。随访半年,患者病情稳定,无任何主观不适。

    按:回顾患者的治疗过程可知,本案是一例典型的半夏泻心汤证。初诊方证合拍,效如桴鼓。但是二诊因为见到患者舌质转淡白,复有大便变稀,后重感,认为根据张仲景的用药范例,下利属于寒者是干姜证,故减黄连剂量,重用干姜止利。药后病情加重,热象复显,说明方证不对应,再次调整干姜与黄连的比例而收效。后来笔者悟到,此人初诊时,热象明显,黄连药量理应多于干姜。再次印证了把握剂量与方证对应关系的重要性。认准方证,当果敢施治,且用之得当,中药止酸疗效不亚于奥美拉唑。
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    案二:唐某,男,35岁。2009年1月21日就诊。

    主诉:恶心、腹胀半年。患者半年前因饮酒过量后出现恶心、腹胀,于当地县中医院就诊,检查发现乙肝表面抗原(HbsAg)阳性,乙肝e抗体(Anti-Hbe)阳性,乙肝核心杭体(Anti-HBc)阳性,确诊为“乙型肝炎”,四处访求中西医诊治罔效,现服用甘利欣、水飞薊宾胶囊等保肝、降转氨酶西药。患者既往体质较差,性格内向,心情偏于抑郁。刻下症见:口干,口苦,胃口差,恶心,不欲饮食;腹胀,按之稍舒,进食及饮酒后加重,进食油腻及情绪激动后腹泻。查:面色晦黯,舌边尖红,苔黄腻,脉濡缓。西医诊断:慢性乙型肝炎;中医诊断:腹胀,证属肝郁乘脾,脾胃虚弱,寒热互结。拟半夏泻心汤原方,处方:制半夏10g,黄连6g,干姜6g,黄芩10g,党参10g,炙甘草10g,小红枣5枚。三服,水煎服,一次煎透,分两次温服。三服药后患者自诉诸症均减,胃口开,腹胀消失,大便正常,再守原方调理而安。目前患者病情稳定,仍在随访之中。

    按:本案也是一典型的半夏泻心汤证,在上为恶心,在中为腹胀,在下则有腹泻,究其病机则为寒热互结,中焦气机升降失司,痞胀不通。本案不仅选方契合病机,其用药也丝丝入扣,如矢中的。另外,慢性肝炎的腹胀除最常见的本方方证之外,尚有厚朴生姜半夏甘草人参汤证、大柴胡汤证、小陷胸汤证、附子理中汤证、六君子汤证等,临证时应当详加审查仔细鉴别。, 百拇医药(熊兴江 中国中医科学院广安门医院)