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游于方之中超乎方之外
http://www.100md.com 2009年12月28日 《中国中医药报》 第3225期
     跟路老学习这么久,很少见他用固定的成方。路老诊病用药,多是在诊断后注明病因病机,治则治法,然后开出方药。今天有一位病人则几乎用了甘草泻心汤与白头翁汤原方,不免觉得有些意外。

    王某,男,38岁。患白塞氏病19年,1990年始发口腔、外阴溃疡,曾用冰硼散、锡类散等治疗,症状时轻时重,经常腹泻腹痛。结肠镜示:回盲瓣处多发溃疡,性质待定。现症:下唇溃疡,口腔内肿胀,外阴部溃疡,时有腹痛,大便不爽,大便后段见脓血样便,有后重感。纳食可,面色晦暗不泽,舌体胖,有齿痕,舌质淡红,苔薄黄,脉沉弦小滑。

    路老分析:此证系中医之狐惑病,治以辛开苦降,寒热并用,内外同治。处方1:黄连10克,姜半夏10克,干姜10克,黄芩8克,黄柏8克,白头翁15克,秦皮10克,白芍15克,防风10克,败酱草12克,乌梅10克,广木香(后下)9克,炒枳壳12克,甘草10克,7剂内服。外洗方:马鞭草20克,苦参12克,蛇床子12克,当归15克,黄柏12克,槐花12克,炙乳没各6克,生炙甘草各10克,7剂水煎先熏后洗阴部,再以温开水洗净,之后蘸取锡类散,敷于阴部溃疡处,注意防止烫伤及清洁保养,每日两次。

    闲暇时我冒昧问路老,他微微一笑说:有是证用是方。徐灵胎云:“一病必有一主方,一方必有一主药”,但是“一病必有一主方”之“方”未必就一定要是定方、成方、死方。证为本,方为末,方随证立,方随证变。有些人善于用成方加减变化,有些人习惯依据辨证组方原则自行组方,这与个人的用药经验和习惯有关,只要辨证用药准确,临床都是可行的治疗方式。

    路老告诫我:初学中医者,应熟记方剂的药物组成、临床适应证(即方证)、药物配伍法度、君臣佐使等,做到心中有数,并不断揣摩玩味,推之临床,“有是证用是方”只是一种模式,在某些情况下,也是一种束缚。临证用方首重辨证,用成方加减又需辨方证。学方的目的不只在于记方,而是要掌握组方的规矩,配伍变化的方法。随着临床经验的不断积累,所学知识逐步升华,又应做到心中无方,无方才能无拘束,无方才能于万千变化的疾病中而游刃有余。无方并不是无法度,无规矩,而是游于方之中,超乎方之外,这是学医者的最高境界。, http://www.100md.com(石瑞舫 河北省廊坊市广阳区人民医院)