关于微创脑血肿碎吸术
脑出血在二十年前几乎是绝症的代名词，死亡率极高，能达到70%。那个时候CT不普及，定位很难，就算开颅，死亡率也极高。1991年，北京朝阳医院脑外主任贾宝祥教授带着他的研究生承接了国家火炬计划，研究微创治疗脑出血。他发明了一种微创针，一次性使用，床边就可以进行，极大地改善了脑出血的治疗现状，使治疗成功率、患者死亡率得到了极大的改观。到现在为止，全国已开展微创手术20万例左右，微创手术受到了广大医务工作者和患者的欢迎。
但凡事有利必有弊，在实践过程中，也发现了一些弊端，如：微创手术无法标准化，有的地方成功率高，有的地方成功率低，有的医院并发症少，有的地方并发症多，甚至开展不下去，是什么原因导致上述问题呢？
根本原因就在准确性上。微创手术其实很好理解，用老百姓的话说：“钻个眼，把血放出来不就完了吗!”工人师傅在墙上打个眼十几秒钟就可以完成，有什么难度呢？其实颅骨对于钢钻来说，10秒左右就可以打穿，但是好多地方做手术需要20分钟，甚至40分钟，这是什么原因呢，主要是为了追求准确性，其次是因为怕损伤。
在国外，微创手术也是常规手术，只是发达国家医疗设备好，可以应用立体定向仪、自动电钻进行手术，准确率高，并发症少。但立体定向仪也有缺点，它要用螺丝钉固定在头骨上。怎么固定呢？先打麻药，用两个螺丝钉把定向仪固定在颅骨上，CT定位后，用游标找准位置，自动电钻十分准确地打穿颅骨，过颅板后自动停止，然后放入导管进行血肿抽吸。这种方法的缺点主要是：一、定向仪太贵，10多万元一台。二、手术时间长，螺丝钉造成二次损伤。由于上述缺点，我国才发明了简易电钻直接钻颅的方法，以大量开展，但麻烦跟着就来了。
首先是定位问题。人的颅骨不是标准的球体，无法用对付球体的方法定位。北京教授发明了CT测量法，就是先做CT，然后根据CT的数据进行计算，确定穿刺点。但是这个方法忽略了系统误差问题。如果是理想状态，CT做得很标准，计算就准确；但是如果CT做得不正，如：病人动了，操作医生没把头颅放正，根据这种结果计算的穿刺点误差跟着就来了。有时侯根据这种穿刺点做手术，甚至穿刺针都进不到血肿腔，用大夫的话说叫“打偏了”。打偏了后果可想而知，血肿没抽到又损伤了一回，再做CT可怎么交代呢？这就是微创手术做得慢的原因，有些医院干脆不做了。
开颅治疗行不行呢？开颅的优点是：直视可以做到彻底止血，但是开颅损伤大，通视需要去除一部分脑组织，虽然选择非功能区，但是去除了也不一定是好事。开颅感染问题、术后癫痫问题、颅板去掉的美观问题等，都是需要应对的麻烦，而且半年以后还需要植入人造颅板。笔者认为，老年人脑动脉硬化，本来循环就不好，开颅以后对功能恢复不利。有一位专家说过，脑血管病治好是不可能的，损伤已经存在，医生能做到不让疾病发展就是非常高明的了。
问题又回到了原点，开颅不是最佳方案，微创又不准，立体定向有损伤。
准确性，还是准确性。这个问题困扰了笔者5年，其实它也是全国神经内科医生共同的难题。计算法是全国统一，并写进专著的，能不能改进呢？经过反复考虑，在不改变原有方法的前提下，在计算的穿刺点上先放一个标记，再做一次CT，看看准不准。准了做，不准可以调整穿刺点，这样系统误差就迎刃而解了。解决这个问题后，还有一个难题——手术时间。
上面说过，钢钻钻通颅骨可以按秒来算。为什么常规钻颅那么慢呢，其实是怕打穿，造成脑组织损伤。电钻足有5000转，打穿颅板后如不立即停止，很可能造成脑组织损伤，后果严重。因此操作者钻颅都非常小心，不敢加压。笔者曾见过电钻钻颅15分钟后，颅骨冒烟的。烧伤了组织，伤口难以愈合，甚至造成脑脊液漏，感染机会增加。
又是一个难以解决的问题。笔者在一次操作中，电钻突然下沉，不由吓出了一身冷汗。但电钻并没有掉下去，什么原因呢？笔者仔细研究解剖书，才恍然大悟：原来，颅板有一厘米厚，由外板和内板组成，外板厚内板薄。那次下沉是打通了外板掉到了内板上，所以没有伤及脑组织。于是笔者总结了一个经验：外板快内板慢，我们科现在已穿刺500余例，平均5分钟，没有一例脑脊液漏，没有一例意外损伤脑组织。
通过这个实例，笔者发现，临床工作应该多动脑筋，前人的经验应该学习，但绝不能一味照搬，应该在融会贯通的基础上有所创新、有所发现，才能在实际工作中更出色地完成医疗任务。 (夏昱)
但凡事有利必有弊，在实践过程中，也发现了一些弊端，如：微创手术无法标准化，有的地方成功率高，有的地方成功率低，有的医院并发症少，有的地方并发症多，甚至开展不下去，是什么原因导致上述问题呢？
根本原因就在准确性上。微创手术其实很好理解，用老百姓的话说：“钻个眼，把血放出来不就完了吗!”工人师傅在墙上打个眼十几秒钟就可以完成，有什么难度呢？其实颅骨对于钢钻来说，10秒左右就可以打穿，但是好多地方做手术需要20分钟，甚至40分钟，这是什么原因呢，主要是为了追求准确性，其次是因为怕损伤。
在国外，微创手术也是常规手术，只是发达国家医疗设备好，可以应用立体定向仪、自动电钻进行手术，准确率高，并发症少。但立体定向仪也有缺点，它要用螺丝钉固定在头骨上。怎么固定呢？先打麻药，用两个螺丝钉把定向仪固定在颅骨上，CT定位后，用游标找准位置，自动电钻十分准确地打穿颅骨，过颅板后自动停止，然后放入导管进行血肿抽吸。这种方法的缺点主要是：一、定向仪太贵，10多万元一台。二、手术时间长，螺丝钉造成二次损伤。由于上述缺点，我国才发明了简易电钻直接钻颅的方法，以大量开展，但麻烦跟着就来了。
首先是定位问题。人的颅骨不是标准的球体，无法用对付球体的方法定位。北京教授发明了CT测量法，就是先做CT，然后根据CT的数据进行计算，确定穿刺点。但是这个方法忽略了系统误差问题。如果是理想状态，CT做得很标准，计算就准确；但是如果CT做得不正，如：病人动了，操作医生没把头颅放正，根据这种结果计算的穿刺点误差跟着就来了。有时侯根据这种穿刺点做手术，甚至穿刺针都进不到血肿腔，用大夫的话说叫“打偏了”。打偏了后果可想而知，血肿没抽到又损伤了一回，再做CT可怎么交代呢？这就是微创手术做得慢的原因，有些医院干脆不做了。
开颅治疗行不行呢？开颅的优点是：直视可以做到彻底止血，但是开颅损伤大，通视需要去除一部分脑组织，虽然选择非功能区，但是去除了也不一定是好事。开颅感染问题、术后癫痫问题、颅板去掉的美观问题等，都是需要应对的麻烦，而且半年以后还需要植入人造颅板。笔者认为，老年人脑动脉硬化，本来循环就不好，开颅以后对功能恢复不利。有一位专家说过，脑血管病治好是不可能的，损伤已经存在，医生能做到不让疾病发展就是非常高明的了。
问题又回到了原点，开颅不是最佳方案，微创又不准，立体定向有损伤。
准确性，还是准确性。这个问题困扰了笔者5年，其实它也是全国神经内科医生共同的难题。计算法是全国统一，并写进专著的，能不能改进呢？经过反复考虑，在不改变原有方法的前提下，在计算的穿刺点上先放一个标记，再做一次CT，看看准不准。准了做，不准可以调整穿刺点，这样系统误差就迎刃而解了。解决这个问题后，还有一个难题——手术时间。
上面说过，钢钻钻通颅骨可以按秒来算。为什么常规钻颅那么慢呢，其实是怕打穿，造成脑组织损伤。电钻足有5000转，打穿颅板后如不立即停止，很可能造成脑组织损伤，后果严重。因此操作者钻颅都非常小心，不敢加压。笔者曾见过电钻钻颅15分钟后，颅骨冒烟的。烧伤了组织，伤口难以愈合，甚至造成脑脊液漏，感染机会增加。
又是一个难以解决的问题。笔者在一次操作中，电钻突然下沉，不由吓出了一身冷汗。但电钻并没有掉下去，什么原因呢？笔者仔细研究解剖书，才恍然大悟：原来，颅板有一厘米厚，由外板和内板组成，外板厚内板薄。那次下沉是打通了外板掉到了内板上，所以没有伤及脑组织。于是笔者总结了一个经验：外板快内板慢，我们科现在已穿刺500余例，平均5分钟，没有一例脑脊液漏，没有一例意外损伤脑组织。
通过这个实例，笔者发现，临床工作应该多动脑筋，前人的经验应该学习，但绝不能一味照搬，应该在融会贯通的基础上有所创新、有所发现，才能在实际工作中更出色地完成医疗任务。 (夏昱)