转换视角谈用药——治疗高血压急症宜首选尼卡地平
□孟庆义
高血压急症(HE)是急诊科的常见急症之一，需静脉用紧急抗高血压药物来降低血压。根据作用机制，抗高血压药物主要分成六类：影响血容量的药、β受体阻滞剂、钙拮抗剂、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)、交感神经抑制药和直接作用于血管平滑肌的药物。其中常用的药物主要有硝普钠、乌拉地尔、酚妥拉明、尼卡地平、地尔硫卓、艾司洛尔、拉贝洛尔和硝酸甘油。这些药物各有特点，但在临床具体实践中，医生还是希望明确究竟哪一种药物是高血压急症静脉治疗的首选药物，以便在临床上进行优先考虑。
在高血压急症的治疗中，医生多习惯于从降血压方面，对各种血管扩张药物进行考量。但是，如果我们换一个角度，从急诊用药标准来衡量，从对重要脏器血流灌注的影响，从对易被忽略的肺循环改变，从对心血管血流动力学的作用等方面，对各类血管扩张药物进行考察，会感觉“别有洞天”，并发现过去对这些药物的很多看法，有些是存在严重问题的。
从急诊用药标准进行考量
, 百拇医药
高血压急症急诊用药考虑的第一个因素是起效快。在上述降压药中，硝普钠起效最快，静注后“立即”起效；艾司洛尔和酚妥拉明起效时间为1~2分钟；硝酸甘油在5分钟内起效；拉贝洛尔和尼卡地平在5~10分钟起效；乌拉地尔稍慢，15分钟起效。从起效时间角度来衡量，除硝普钠起效最快，乌拉地尔起效稍慢外，上述所有药物都符合高血压急症紧急降压的要求。
高血压急症急诊用药考虑的第二个因素是药物持续时间。这些药物持续时间较短的有：硝普钠(1~2分钟)、酚妥拉明(3~10分钟)、硝酸甘油(5~10分)；居中的有：艾司洛尔(10~20分钟)、尼卡地平(1~4小时)；较长的有：乌拉地尔(2~8小时)、拉贝洛尔(4~8小时)。
药物持续时间主要与其半衰期有关。如果药物持续时间很短，降压作用的平稳性就会很差，血压容易大起大落，需密切观察，随时调整药物的剂量和用药速度。临床上使用这类药物比较麻烦，需密切监护，不太适合于急诊科。如药物持续时间较长，虽然降压作用的平稳性很好，但是一旦用药剂量过大，血压就会持续在较低水平，药物减量后需较长时间的等待，血压才能逐渐恢复，临床使用也不方便。故药物持续时间居中的降压药物，艾司洛尔和尼卡地平，有一定的优势。
, 百拇医药
在高血压急症的治疗中，要特别注意药物不良反应和过度降压的危害性。药物的常见且严重的不良反应，主要决定于药物本身的特性。新近研究资料表明，由于硝普钠、酚妥拉明、硝酸甘油以及含硝苯地平等药物的不利作用，欧美国家的学者多推荐用拉贝洛尔、艾司洛尔、尼卡地平和非诺多泮。但如考虑到国人对β受体阻滞剂(拉贝洛尔、艾司洛尔)的特殊敏感性和非诺多泮只用于合并肾功能损害的高血压急症患者的非广泛性，故综合起来进行评价，在多数情况下，尼卡地平还是优先选择用于治疗高血压急症的药物。
从重要器官血流灌注进行考量
高血压急症的概念是指原发性和继发性高血压患者，在某些诱因的作用下，血压突然和显著升高，同时伴有心、脑、肾等重要靶器官功能急性损害的一种严重危及生命的临床综合征。这一概念至少有三层含义：一为“血压突然和显著升高”；二为“同时伴有心、脑、肾等重要靶器官功能急性损害”；三为“是一种严重危及生命的临床综合征”。故在高血压急症的治疗中，“降低血压”只是一种治疗手段，“保护或恢复重要靶器官的功能”，才是“目的”，才是我们需要的结果。
, 百拇医药
在高血压急症治疗的目标中，降低血压很重要吗？也就是说降低大动脉压力重要吗？应该是不太重要，重要的是血压背后隐藏的问题，如靶器官损伤、微循环灌注等问题，这才是关键。也就是说，高血压急症治疗的关键是防止和限制靶器官受损，血压水平高一点或低一点似乎不是那么重要。众所周知，在降压治疗过程中，靶器官损伤程度的减轻、改善与血压的降低并不总是一致。
既然现代高血压治疗是“重要器官功能指向”的治疗，最关注的问题是保护重要器官功能，防止发生损害或进一步的损伤，因此理想的降压药物，应是在降低血压的同时，能增加组织器官的血液灌注。
但是，由于器官血流量的主要决定因素之一为进入器官的动脉压力，与离开器官的静脉压力之差值；在多数情况下，伴随着动脉压力的降低，器官血流量将减少。如硝普钠，存在剂量依赖性降低脑血流量，并增加颅内压的作用；在急性心肌梗死早期使用，可合并冠脉窃血。硝酸甘油主要通过降低前负荷和心输出量降低血压，会影响肾、脑灌注。而尼卡地平与其他多数降压药物不同，在降低血压的同时，能增加重要器官的血流量，这是该药的重要特点之一。
, 百拇医药
在实际临床应用中，尼卡地平在降压的同时，可以改善脑、心、肾等重要器官的血流量，有效保护重要靶器官。故从保护靶器官角度考虑，尼卡地平应该是高血压急症治疗最佳的选择。
从对肺循环的影响进行考量
肺动脉扩张剂应用的理论基础是肺动脉高压时存在明显的肺动脉收缩。进行血管扩张治疗，可改善其症状、血流动力学和生存率。肺动脉高压病变早期，血管平滑肌收缩经常存在，对扩血管治疗反应较好；肺动脉高压病变晚期，血管内膜和中层纤维化及血栓形成等限制了血管扩张，对治疗反应不佳，甚至出现矛盾反应。因此，在确定长期应用血管扩张药治疗前，应检测患者肺血管的反应性，确定是急性肺血管试验阳性还是阴性。最近确定患者对急性血管扩张试验敏感的标准为用药后患者平均动脉压下降10～40毫米汞柱，而心输出量不变或增加。由于钙拮抗剂能使肺血管舒张，现在最新的指南建议对血管扩张反应敏感的患者可予钙拮抗剂治疗，未见推荐其他的降压药物。
, 百拇医药
高血压急症患者，在全身小动脉收缩的同时，往往伴随有肺动脉的收缩。后者可能是一种保护机制，通过减少向肺的血流，以减少体循环高压状态对肺循环的影响。在应用血管扩张剂后，外周血管扩张，体循环的血管阻力下降。如果此时肺动脉还处在收缩状态，向肺的血流仍处在原来的较低水平，左心就可能出现“空转”状态，心输出量就可能出现下降。因此，用血管扩张剂治疗高血压时，全身外周血管阻力与肺血管阻力的“非等比下降”，可使心输出量不变或减少，可能加重病情。
在应用血管扩张剂治疗高血压时，如全身外周血管阻力与肺血管阻力呈“等比下降”，可使心输出量不变或增加，这可能是一种理想状态。即同时扩张外周血管和肺动脉的血管活性药物，是比较好的降压药物。在目前所有降压药中，只有钙拮抗剂对肺血管阻力的影响可能较明显，兼有“等比下降”的潜力。故在最新的肺动脉高压的治疗指南中，血管扩张药物中也只留下钙拮抗剂这一类药物。
由此可见，静脉注射用钙拮抗剂类降压药物，如尼卡地平，在高血压急症的治疗中，可能有其他药物不可比拟的优势。
, 百拇医药
从血流动力学方面考量
在高血压急症的降压过程中，伴随着平均动脉压(MAP)的逐渐下降，首先应关注心输出量(CO)和每搏输出量(SV)的改变。
国外研究者比较了尼卡地平和硝普钠对冠脉搭桥术后血压控制之间的区别，发现尼卡地平用完以后，在10分钟内就会出现心输出量的上升,可是硝普钠在用后1小时才出现心输出量的这种改变。研究人员认为在心脏血流动力学的表现上，尼卡地平优于硝普钠。
其他一些资料也表明，尼卡地平在降压的同时，可维持良好的心血管效应，心脏射血分数及心排血量增多，而左室舒张末压改变不多；还能降低心肌耗氧量及总外周阻力；增加冠脉侧支循环，使冠状血流增加。
在高血压急症的治疗中，不但要关注收缩压和平均动脉压，更应该关注舒张压，后者是心脏冠状动脉灌注(舒张期灌注)的重要决定因素。影响舒张压的重要因素之一是主动脉的弹性。因此，为了保证心脏的灌注，增加主动脉的弹性是一个有益的因素，故我们希望降压药物不但能降低血压、增加心排出量，而且还能对改善主动脉的弹性有一定的作用，这些药物才是抗高血压的最佳药物。研究表明，尼卡地平能改善主动脉的弹性，其机制是通过松弛主动脉壁平滑肌所实现的。这可能也是尼卡地平增加冠脉侧枝循环，使冠状血流增加的机制之一。
, http://www.100md.com
高血压急症的治疗
从“治病”跨越到“治人”
在高血压急症的治疗前景方面，其中很重要的一项就是提高对高血压急症病理生理和治疗方面的认识。现在能够有效治疗高血压急症的药物实在很多，然而尽管如此，多数人还是认为高血压急症治疗方法仍有相当大的提高空间。所以根据高血压急症各重要器官损伤的病理生理机制，进行超出“单纯降血压”方面的治疗，将是临床医生所追求的由“治病”到“治人”的跨越。
总之，转换视角对高血压急症降压药物进行比较与分析，有助于更深层次地认识其药物作用机制。对于目前常用的静脉用血管扩张剂，如从急诊用药标准、重要脏器血流灌注的影响、肺循环的改变、血流动力学的作用等多个角度来综合衡量，可以看出，尼卡地平是具有较大优势的。故在多数临床情况下，尼卡地平应是高血压急症紧急静脉降压治疗的最佳药物。
(作者单位：解放军总医院急诊科), 百拇医药
高血压急症(HE)是急诊科的常见急症之一，需静脉用紧急抗高血压药物来降低血压。根据作用机制，抗高血压药物主要分成六类：影响血容量的药、β受体阻滞剂、钙拮抗剂、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)、交感神经抑制药和直接作用于血管平滑肌的药物。其中常用的药物主要有硝普钠、乌拉地尔、酚妥拉明、尼卡地平、地尔硫卓、艾司洛尔、拉贝洛尔和硝酸甘油。这些药物各有特点，但在临床具体实践中，医生还是希望明确究竟哪一种药物是高血压急症静脉治疗的首选药物，以便在临床上进行优先考虑。
在高血压急症的治疗中，医生多习惯于从降血压方面，对各种血管扩张药物进行考量。但是，如果我们换一个角度，从急诊用药标准来衡量，从对重要脏器血流灌注的影响，从对易被忽略的肺循环改变，从对心血管血流动力学的作用等方面，对各类血管扩张药物进行考察，会感觉“别有洞天”，并发现过去对这些药物的很多看法，有些是存在严重问题的。
从急诊用药标准进行考量
, 百拇医药
高血压急症急诊用药考虑的第一个因素是起效快。在上述降压药中，硝普钠起效最快，静注后“立即”起效；艾司洛尔和酚妥拉明起效时间为1~2分钟；硝酸甘油在5分钟内起效；拉贝洛尔和尼卡地平在5~10分钟起效；乌拉地尔稍慢，15分钟起效。从起效时间角度来衡量，除硝普钠起效最快，乌拉地尔起效稍慢外，上述所有药物都符合高血压急症紧急降压的要求。
高血压急症急诊用药考虑的第二个因素是药物持续时间。这些药物持续时间较短的有：硝普钠(1~2分钟)、酚妥拉明(3~10分钟)、硝酸甘油(5~10分)；居中的有：艾司洛尔(10~20分钟)、尼卡地平(1~4小时)；较长的有：乌拉地尔(2~8小时)、拉贝洛尔(4~8小时)。
药物持续时间主要与其半衰期有关。如果药物持续时间很短，降压作用的平稳性就会很差，血压容易大起大落，需密切观察，随时调整药物的剂量和用药速度。临床上使用这类药物比较麻烦，需密切监护，不太适合于急诊科。如药物持续时间较长，虽然降压作用的平稳性很好，但是一旦用药剂量过大，血压就会持续在较低水平，药物减量后需较长时间的等待，血压才能逐渐恢复，临床使用也不方便。故药物持续时间居中的降压药物，艾司洛尔和尼卡地平，有一定的优势。
, 百拇医药
在高血压急症的治疗中，要特别注意药物不良反应和过度降压的危害性。药物的常见且严重的不良反应，主要决定于药物本身的特性。新近研究资料表明，由于硝普钠、酚妥拉明、硝酸甘油以及含硝苯地平等药物的不利作用，欧美国家的学者多推荐用拉贝洛尔、艾司洛尔、尼卡地平和非诺多泮。但如考虑到国人对β受体阻滞剂(拉贝洛尔、艾司洛尔)的特殊敏感性和非诺多泮只用于合并肾功能损害的高血压急症患者的非广泛性，故综合起来进行评价，在多数情况下，尼卡地平还是优先选择用于治疗高血压急症的药物。
从重要器官血流灌注进行考量
高血压急症的概念是指原发性和继发性高血压患者，在某些诱因的作用下，血压突然和显著升高，同时伴有心、脑、肾等重要靶器官功能急性损害的一种严重危及生命的临床综合征。这一概念至少有三层含义：一为“血压突然和显著升高”；二为“同时伴有心、脑、肾等重要靶器官功能急性损害”；三为“是一种严重危及生命的临床综合征”。故在高血压急症的治疗中，“降低血压”只是一种治疗手段，“保护或恢复重要靶器官的功能”，才是“目的”，才是我们需要的结果。
, 百拇医药
在高血压急症治疗的目标中，降低血压很重要吗？也就是说降低大动脉压力重要吗？应该是不太重要，重要的是血压背后隐藏的问题，如靶器官损伤、微循环灌注等问题，这才是关键。也就是说，高血压急症治疗的关键是防止和限制靶器官受损，血压水平高一点或低一点似乎不是那么重要。众所周知，在降压治疗过程中，靶器官损伤程度的减轻、改善与血压的降低并不总是一致。
既然现代高血压治疗是“重要器官功能指向”的治疗，最关注的问题是保护重要器官功能，防止发生损害或进一步的损伤，因此理想的降压药物，应是在降低血压的同时，能增加组织器官的血液灌注。
但是，由于器官血流量的主要决定因素之一为进入器官的动脉压力，与离开器官的静脉压力之差值；在多数情况下，伴随着动脉压力的降低，器官血流量将减少。如硝普钠，存在剂量依赖性降低脑血流量，并增加颅内压的作用；在急性心肌梗死早期使用，可合并冠脉窃血。硝酸甘油主要通过降低前负荷和心输出量降低血压，会影响肾、脑灌注。而尼卡地平与其他多数降压药物不同，在降低血压的同时，能增加重要器官的血流量，这是该药的重要特点之一。
, 百拇医药
在实际临床应用中，尼卡地平在降压的同时，可以改善脑、心、肾等重要器官的血流量，有效保护重要靶器官。故从保护靶器官角度考虑，尼卡地平应该是高血压急症治疗最佳的选择。
从对肺循环的影响进行考量
肺动脉扩张剂应用的理论基础是肺动脉高压时存在明显的肺动脉收缩。进行血管扩张治疗，可改善其症状、血流动力学和生存率。肺动脉高压病变早期，血管平滑肌收缩经常存在，对扩血管治疗反应较好；肺动脉高压病变晚期，血管内膜和中层纤维化及血栓形成等限制了血管扩张，对治疗反应不佳，甚至出现矛盾反应。因此，在确定长期应用血管扩张药治疗前，应检测患者肺血管的反应性，确定是急性肺血管试验阳性还是阴性。最近确定患者对急性血管扩张试验敏感的标准为用药后患者平均动脉压下降10～40毫米汞柱，而心输出量不变或增加。由于钙拮抗剂能使肺血管舒张，现在最新的指南建议对血管扩张反应敏感的患者可予钙拮抗剂治疗，未见推荐其他的降压药物。
, 百拇医药
高血压急症患者，在全身小动脉收缩的同时，往往伴随有肺动脉的收缩。后者可能是一种保护机制，通过减少向肺的血流，以减少体循环高压状态对肺循环的影响。在应用血管扩张剂后，外周血管扩张，体循环的血管阻力下降。如果此时肺动脉还处在收缩状态，向肺的血流仍处在原来的较低水平，左心就可能出现“空转”状态，心输出量就可能出现下降。因此，用血管扩张剂治疗高血压时，全身外周血管阻力与肺血管阻力的“非等比下降”，可使心输出量不变或减少，可能加重病情。
在应用血管扩张剂治疗高血压时，如全身外周血管阻力与肺血管阻力呈“等比下降”，可使心输出量不变或增加，这可能是一种理想状态。即同时扩张外周血管和肺动脉的血管活性药物，是比较好的降压药物。在目前所有降压药中，只有钙拮抗剂对肺血管阻力的影响可能较明显，兼有“等比下降”的潜力。故在最新的肺动脉高压的治疗指南中，血管扩张药物中也只留下钙拮抗剂这一类药物。
由此可见，静脉注射用钙拮抗剂类降压药物，如尼卡地平，在高血压急症的治疗中，可能有其他药物不可比拟的优势。
, 百拇医药
从血流动力学方面考量
在高血压急症的降压过程中，伴随着平均动脉压(MAP)的逐渐下降，首先应关注心输出量(CO)和每搏输出量(SV)的改变。
国外研究者比较了尼卡地平和硝普钠对冠脉搭桥术后血压控制之间的区别，发现尼卡地平用完以后，在10分钟内就会出现心输出量的上升,可是硝普钠在用后1小时才出现心输出量的这种改变。研究人员认为在心脏血流动力学的表现上，尼卡地平优于硝普钠。
其他一些资料也表明，尼卡地平在降压的同时，可维持良好的心血管效应，心脏射血分数及心排血量增多，而左室舒张末压改变不多；还能降低心肌耗氧量及总外周阻力；增加冠脉侧支循环，使冠状血流增加。
在高血压急症的治疗中，不但要关注收缩压和平均动脉压，更应该关注舒张压，后者是心脏冠状动脉灌注(舒张期灌注)的重要决定因素。影响舒张压的重要因素之一是主动脉的弹性。因此，为了保证心脏的灌注，增加主动脉的弹性是一个有益的因素，故我们希望降压药物不但能降低血压、增加心排出量，而且还能对改善主动脉的弹性有一定的作用，这些药物才是抗高血压的最佳药物。研究表明，尼卡地平能改善主动脉的弹性，其机制是通过松弛主动脉壁平滑肌所实现的。这可能也是尼卡地平增加冠脉侧枝循环，使冠状血流增加的机制之一。
, http://www.100md.com
高血压急症的治疗
从“治病”跨越到“治人”
在高血压急症的治疗前景方面，其中很重要的一项就是提高对高血压急症病理生理和治疗方面的认识。现在能够有效治疗高血压急症的药物实在很多，然而尽管如此，多数人还是认为高血压急症治疗方法仍有相当大的提高空间。所以根据高血压急症各重要器官损伤的病理生理机制，进行超出“单纯降血压”方面的治疗，将是临床医生所追求的由“治病”到“治人”的跨越。
总之，转换视角对高血压急症降压药物进行比较与分析，有助于更深层次地认识其药物作用机制。对于目前常用的静脉用血管扩张剂，如从急诊用药标准、重要脏器血流灌注的影响、肺循环的改变、血流动力学的作用等多个角度来综合衡量，可以看出，尼卡地平是具有较大优势的。故在多数临床情况下，尼卡地平应是高血压急症紧急静脉降压治疗的最佳药物。
(作者单位：解放军总医院急诊科), 百拇医药