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《伤寒温疫条辨》与升降散
http://www.100md.com 2010年3月3日 《中国中医药报》 第3277期
     编者按:清代医家杨栗山先生所著《伤寒温疫条辨》一书,对伤寒与温病的病因、病机、治疗原则以及方药进行了详细的剖解,并在前人经验的基础上,创立了升降散为代表的治温病十五方,为后世温病学的发展起了重大推动作用。

    《伤寒温疫条辨》一书乃清代医家杨栗山先生所著。该书对伤寒与温病的病因、病机、治疗原则以及方药进行了详细剖解,条分缕析,解释确当。杨栗山在前人经验的基础上,遵师而不泥古,敢于立新,创立了以升降散为代表的治温病十五方,为温病学的发展起到了重大作用。故后世称该书为“发千古未发之秘”。

    自创治温病十五方

    杨栗山认为:“温病杂气热郁三焦表里,阻碍阴阳不通。”治疗时必须“清热解郁,以疏利之。”他根据温病过程中证候变化复杂、临床见症不同的特点,恪守古法而灵活善变,创立了宣郁清热的卓著方剂——升降散。并在升降散的基础上,随证加减,灵活运用,自创了以“轻则清之”为法则的八方:神解散、清化汤、芳香饮、大凉膈散、小凉膈散、大复苏饮、小复苏饮、增损三黄石膏汤;以“重则泻之”为法则的六方:增损大柴胡汤、增损双解散、加味凉膈散、加味六一顺气汤、增损普济消毒饮、解毒承气汤;加上升降散一方,共计十五方。
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    在选择用药方面,杨栗山十分赞赏仲景用药之秘,组方精而不杂,十五方中共选药五十味。每方中均以僵蚕、蝉衣为主药,其次选用连翘、黄连、黄芩、黄柏、栀子等。如常用于治疗温病气分无形热炽之证时,采用“轻则清之”为原则,在升降散的基础上加石膏、知母、金银花、桔梗等清气泄热之品;常用于治疗温病气分有形热结之证时,遵循“重则泻之”之法则,在升降散的基础上加入芒硝、枳实、厚朴等攻里解毒之品。例如杨栗山选用神解散治疗温病初起、火郁三焦、卫气同病之候,即用升降散加金银花、生地、木通、车前子、桔梗、神曲等药。杨栗山对此方十分推崇。他说:“此方之妙,不可殚述,温病初觉,但服此药有奇验,外无表药而汗液流通,里无攻药而热毒自解,有斑疹者即现,而内邪悉除,此其所以为神解也。”临床中用于火郁三焦、外有憎寒、内有壮热、口苦咽干、舌红苔黄燥者,确有疗效,常能达到营卫通达,汗出病解的目的。杨栗山所创方剂对于温病的治疗至今仍有较高的实用价值。

    升降散证治析要

, 百拇医药     杨栗山对内经“火郁发之”之旨颇有研究。他认为:温病乃怫郁为重,郁而化热,阻塞气机升降,治疗上须采用“郁而发之”的原则,倡导宣郁清热为法则以调节表里三焦气机升降,使周身气血流通,升降复常,阴阳平衡,独创升降散即是此意。

    升降散临证表现:憎寒壮热,头痛,骨节酸痛;或口渴饮水无度,口气如火,心烦不宁;或头面猝肿,咽喉肿痛,痰涎壅盛;或上吐下泻,呕吐血汁,丹毒发斑,雷鸣腹痛;或舌卷囊缩,腰痛如折,大便火泻,小便淋涩。其表里上下见症虽各不相同,但受邪则一,均由杂气内郁所致。其次温病初起,过用寒凉,遏阻阳气,以致火郁于内,寒遏于外,导致温热火郁三焦气分而不得宣泄亦可出现升降散所主之证。

    升降散以宣泄郁火为原则。方由白僵蚕、蝉蜕、姜黄、大黄等药组成。其中白僵蚕清热解郁,散风除湿,化痰散结,解毒定惊,既能宣郁又能透风湿于火热之外。蝉蜕宣肺开窍以清郁热;姜黄行气散结,破瘀逐血,消肿止痛;大黄攻下热结,泻火解毒,推陈致新,安和五脏。
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    四药相伍,升清降浊,寒温并用,一升一降,内外通达,气血调畅,共奏行气解郁、宣泄三焦火热之邪,升降常复,故名“升降散”。正如杨栗山所云:“僵蚕以清化而升阳;蝉衣以清虚而散火,君明臣良,治化出焉;姜黄辟邪而清疫;大黄定乱以致治,佐使同心,功绩建焉。”“僵蚕,蝉蜕升阳中之清阳,姜黄、大黄降阴中之浊阴,一升一降,内外通和,而杂气之流毒顿消矣。”

    已故名医蒲辅周先生在治疗时病中,常采用升降散随证化裁。蒲辅周认为:“温病最怕表气郁闭,热不得越;更怕里气郁结,秽浊阻塞;尤怕热闭小肠,水道不通,热遏胸中,大气不行,以致升降失灵,诸窍闭滞。”强调治法中以“透表宣肺,疏通里气而清小肠”,不使热邪内陷或郁闭为要点。其在治疗风热闭肺中投予桑菊饮加僵蚕、蝉蜕宣肺祛风,轻清透表,三剂而愈。

    名中医赵绍琴根据杨栗山的学术思想,阐其精华而有所发挥,治疗温病时多着眼于“郁热”上,每多投以升降散而取效。如治“麻疹内闭”一症,辨为温热郁遏肺卫,内迫营血而见疹点隐隐,出而不透,急投宣肺开郁,解毒透疹之品,以升降散加连翘、赤芍、钩藤、芦根急煎。药后一剂气平疹出,神清热减;二剂大便畅通,麻疹透足,诸症一扫而愈。
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    升降散的临床运用

    升降散本为温病郁热内伏所设,由于组方严谨精当,其宣郁清热之力卓著。其在急症中可药到病除,化险为夷。现广泛应用于内科杂病以及疑难重症中,亦获良效。

    赵绍琴将该理论不但用于治疗温热病中之郁热症,对湿热病的治疗也独辟蹊径。常选用僵蚕、蝉蜕宣上焦肺气,气化则湿化,气行则湿行。姜黄辛开温通,行气解郁,宣通上下气机;大黄苦寒泄热、导滞通下,兼能燥湿,一宣一透,调达三焦,使湿不与热相搏,势必孤矣。赵绍琴在该方基础上加藿香、佩兰、苏叶以芳香化湿;或加菖蒲、防风、豆豉、杏仁以辛温宣透;或加黄连、黄芩、栀子以苦寒燥湿清热;或加竹叶、木通、滑石以淡渗利湿。此外赵绍琴还用该方治疗小儿遗尿、癫痫、贫血、低热、新生儿原发性血小板减少症等,多获良效。

    名医朱光辉用升降散加西洋参6g、麦冬15g、桑白皮和茯苓皮各20g、葶苈子10g、枳壳、猪苓各15g、丹参20g等药,取其升降,通调气机之意。治疗心包大量积液两例,共服药月余,诸证消失。
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    据有关报道,升降散加减,还运用于各种急性传染病中,如流脑、麻疹、高热、病毒性肺炎等,其他如支气管炎、胆囊炎、腮腺炎、精神分裂症等;神经性耳鸣、耳聋、化脓性中耳炎、鼻窦炎、咽喉炎等;带状疱疹、痤疮、银屑病等辨证施治,常可取得满意疗效。

    综上所述,杨栗山所创升降散不失为宣郁清热的有效方剂,它不但给人以方,更重要在于通过升降散调节人体表里三焦气机,宣郁清热,示人以法。

    升降散治疗头颈部肿瘤

    升降散载于《伤寒温疫条辨》一书,由清代医家杨栗山所著,成治温病名方。升降散由白僵蚕(酒炒)、全蝉蜕、姜黄(去皮)、川大白(生)四味药组成。其中白僵蚕轻浮而升,能清热解郁,散逆浊结滞之痰;蝉蜕为清虚之品,能清热解毒,用之"以清虚而散火";姜黄大寒无毒,能祛邪伐恶、行气散瘀;大黄大寒无毒,上抑亢盛之阳、下导蕴结之热邪,泄热排毒。药虽四味,然配伍精当,寒温并用,升降同施。有通里达表、升清降浊、调达气血、宣郁散火等作用,故可于用治疗内伤外感之多种病症。
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    头颈部肿瘤主要包括鼻咽癌、口腔、咽喉及甲状腺癌等,治疗的原则仍是以早期手术和中晚期放化疗为主。中医认为头颈部肿瘤有其共同的病机特点,"火曰炎上","风性上行",热(火)、痰、瘀、毒邪结聚,久则耗伤气阴。头面部为手、足三阳的汇聚处,气血充盛,若邪气郁积,则脉络失和,气机升降通行受阻。笔者在临床治头颈部肿瘤、辨证属热毒郁结者,以升降散加减,多有良效。

    案一 患者倪某,女,72岁,初诊2008年3月24日,鼻咽癌颈部淋巴结转移放疗后。患者2007年11月上旬出现鼻涕血,病灶局部穿刺活检示低分化鳞癌,后行调强放疗、放疗后出现骨髓抑制及黏膜反应,对症处理后好转。近一个月来颈部连及头痛明显,服氨酚羟考酮止痛,来诊近1周来头痛加重,服用止痛药(氨酚羟考酮)亦不能完全缓解,口干明显,纳谷无味,仅能进食软食及流质,大便干结难行,睡眠差。头颅CT示鼻咽癌放疗后改变,颅内未见转移灶。

    辨证:属热毒内积、气阴两伤。
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    治则:养阴清热、化瘀解毒、通降气机。

    方药:升降散合增液承气汤加减。处方:大黄5g(后下),川芎10g,炙僵蚕15g,蝉衣5g,南沙参12g,北沙参12g,天冬10g,麦冬12g,生地15g,桃仁10g,杏仁10g,生蒲黄10g,全蝎5g。每日一服,水煎服。

    服3服药后,大便得行,头痛减轻,服完7服,头痛若失,口干趋缓,大便易解,胃纳改善。后以此方增损,病情稳定。

    案二 患者钱某,女,73岁,左上牙龈癌术后4月余,初诊2008年10月28日,患者行左上颌病变扩大切除术+左肩胛骨舌骨上淋巴结清扫术,术后病理:(左上颌唇侧)鳞状细胞癌Ⅰ级,未行放化疗,目前手术部位胀痛麻木,灼热感,纳谷正常,大便偏干,小便正常,夜寐安,舌质,淡苔薄白,脉细不调。心电图检查示心房纤颤。

    治则:清热解毒、养阴散结、活血通脉。
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    处方:制大黄5g,僵蚕15g,片姜黄10g,北沙参12g,大麦冬10g,夏枯草6g,蝉衣6g,白术15g,白花蛇舌草15g,炮山甲5g。15服,每日一服。

    服药两周后,手术部位胀痛麻木好转,精神转佳,活动后气急,仍有口干,以夜间为重,苔有裂纹,脉细沉不调。大上方加生地15g,知母6g,以养阴生津。服药后口渴已不明显,夜间无需起床饮水,疲劳感亦减,手术局部胀麻感减轻,无热感,精神可,大便畅。后仍以守方调理。

    按:头颈部肿瘤多由忧思、气郁、血逆与火凝结而成,系"郁火所凝,隧痰失道,停结而成"(《外科正宗》),而致气血失和、络脉不通,见肿胀、疼痛等症,特别是一些接受放疗的患者可见咽痛、汤水难咽、咽部黏膜充血、红肿溃疡、口舌生疮等火毒上壅的表现,还有的患者有明显火毒伤阴表现,如口渴咽干、便结溲黄、张口受限、颈部活动不利、麻木等诸多放疗毒副反应。治疗以升散郁火、清泄热毒、化痰消瘀。杨栗山谓此方"一升一降,内外通和,而杂气之流毒顿消矣。"
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    杨栗山与《伤寒温疫条辨》

    杨栗山,名璇,字玉衡,号栗山,江苏溧水县(今江苏溧阳县)人。生于公元1705年。杨栗山精通经典,对伤寒与温病颇有研究。一生之中甚为推崇刘元素和吴又可的学术见解。他在自序中云:"一日读《温疫论》,至伤寒得天地之常气,温病得天地之杂气,而心目为之一开。至伤寒自气分而传入血分,温病由血分而发出气分,不禁抚卷流连,豁然大悟。"杨栗山认为:"论杂气伏郁血分,为温病所从出之源,变证之总。""千古疑案,两言决矣。"由此他将伤寒与温病进行了因证脉治的详细分析,结合自己丰富的实践经验,著成《伤寒疫条辨》一书。杨栗山认为:"温病之所由来,是因杂气由口鼻入三焦,怫郁内炽。"又指出:"温病得于天地之杂气,怫热在里,由里而达外内之郁热为重。"这里所指温病乃伏气温病而言。由于伏气温病初起即见里热较重的见证,故一旦气机闭塞不通,邪不能达表,则会呈现里热内郁之象。杨栗山认为:郁热证不仅新感温病有之,更是伏气温病的一个重要形成因素。故治疗上,其提出:若用辛温解表,是为抱薪投火,轻者必重,重者必死。惟用辛凉苦寒,如升降、双解之剂,以开导其里热,里热除而表证自解。据此他创立了以升降散为代表的治疗温病十五方。

    , 百拇医药(韦大文 河南中医学院)