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编号:12536041
流行性乙型脑炎(中医儿科)
http://www.100md.com 2010年4月27日 国医在线
     【概述】

    流行性乙型脑炎(简称乙脑)是由乙型脑炎病毒引起的中枢神经系统急性传染病,蚊虫是主要的传播媒介。多见于10岁以下儿童,主要发生在夏季。临床以高热、抽搐、昏迷为主症,发病急骤,病变迅速,常伴有呼吸障碍等危象,重症病例往往留有后遗症。

    本病属中医“暑温”、“暑风”、“暑厥”、“暑痉”的范围。

    【病因病理】

    感暑温邪毒所致。由于暑邪为阳热之邪,热极生风,风盛动火,传变迅速,故受邪之后,一旦发热河不循卫、气、营、血传变规律,迅即出现神昏、抽搐、高热等症。同时风、火、痰相互转化,互为因果,以致气阴耗伤,出现邪盛正衰的证候;或经隧余邪未清,风痰留阻络道,产生震颤、痴呆、失语、四肢痉挛性瘫痪等症状。
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    【诊断要点】

    1.流行病学史 有严格的季节性,好发于7~9月,尤其在多蚊地区,发病率较高。

    2.临床表现 一般发病第1~2天,仅有发热,无呼吸道症状,2~3天后体温更高,脑膜刺激征逐渐明显,如颈项强直,克氏、布氏征阳性等。

    (1)轻型:体温在38℃上下,神志清,无惊厥,轻度头痛,恶心呕吐,轻度嗜睡,病程为5~7天。

    (2)中型(普通型):体温在39~40℃,嗜睡明显或伴昏迷,头痛呕吐,烦躁,短暂惊厥,随即抽搐,脑膜刺激征明显,病程为7~10天。

    (3)重型:体温持续在40℃以上,反复持续惊厥、昏迷,有明显的颅内高压及脑膜刺激征,深浅反射多数消失。病程在两周以上,少数患儿有后遗症。
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    (4)极重型(暴发型):体温在41℃以上,迅速进入昏迷,惊厥不止,伴有呼吸衰竭,少数出现循环衰竭,大多在3~5天内死亡,幸存者有严重的后遗症。

    3.实验室检查

    (1)血象:血白细胞在(10~30)×109/L,中性粒细胞占多数。

    (2)脑脊液检查:细胞数增多,多数在(50~500)×106/L,以淋巴细胞为主。蛋白质轻度增高,糖、氯化物均正常。2~3周后,脑脊液正常。

    (3)血清学检查:补体结合试验,病后4~5周为高峰,双份血清发病早期及病后1月,抗体效价升高4倍以上可确诊。血凝抑制试验,双份血清效价升高4倍以上可确诊。特异性IgM抗体验查,感染后4天,体内抗体出现,单份血清阳性即有价值,可用于早期诊断。
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    【辨证分型】

    (一)急性期

    1.邪在卫气症状:突然发热,头痛项强,微恶风,或全身灼热无汗,烦躁口渴,常伴有恶心,呕吐,嗜睡,舌质红,苔薄白或黄,脉浮数或滑数。

    证候分析:感受暑热之邪,发病较快,故初起多见卫气同病,故有壮热,烦躁,口渴等气分症,但邪仍在卫表为主,所以有微恶风,头痛,嗜睡,项强,为暑邪入里,上扰清阳。邪在胃则通降失司,气机不利而上逆,故恶心或呕吐。病属实证热证,故音质红苔黄,脉多滑数有力。

    2.邪在气营症状:高热不退,颈项强直,神志昏迷,烦躁谵妄,四肢抽搐,甚则喉间痰声漉漉,呼吸不利,口渴引饮,大便秘结,小便短赤,舌红绛,苔黄糙,脉洪数或弦大。

    证候分析:暑邪热毒化火入营,气营同病,气分热甚,表现为高热不退。邪入营分则心肝受病,心主神明,肝主筋,邪入心包,故昏迷不醒,邪入肝经,引动肝风,故反复惊厥。痰随风动,阻塞气道,故喉间痰声漉漉,呼吸不均匀。无形之痰与热相结,闭阻心窍,故昏迷不醒。气分热甚,肠腑燥结,故大便秘结。舌红绛,苔黄糙,脉洪数或弦大,则为邪热入营,燥热内结之象。
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    3.邪入营血症状:有发热,抽搐,昏迷等营分症状。热势起伏,尤以夜间为甚,颈项强直,四肢抽动或角弓反张,深度昏迷,有衄血,便血,及呕吐咖啡样液,舌红绛而干,舌体僵硬,苔剥脱,脉沉细数。

    证候分析:暑邪深入下焦,损伤真阴,热留血分,故发热,夜间热甚。舌为心之苗,心阴亏损或瘀阻舌根,故舌体僵硬。肝主筋,肝开窍于目,肝阴耗损,血不养肝,故两国直视,甚至肢体强直,角弓反张。邪在血分,灼伤血络,故衄血,吐血,大便出血。

    (二)恢复期

    1.余热未尽症状:低热汗出,虚烦不宁,颧红体瘦,口渴欲饮,舌红少苦,脉沉细而数。

    证候分析:病后余邪未尽,阴津已伤,阴虚阳亢,故低热颧红。余邪未清,阴分有热,阴虚心血不足,故虚烦不宁。舌红少苦,脉沉细而数,均为阴虚内热之象。
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    2.痰浊闭窍症状:神志不清,喉间疾鸣,痴呆失语,不能吞咽,或有流涎,苔腻,脉滑。

    证候分析:热病后痰浊蒙蔽心窍,故意识不清而痴呆。舌为心主苗,痰阻舌根,故失语、吞咽不能。痰阻气道,肺失清肃,故喉间痰呜。苔腻,脉滑,均为痰浊闭窍之象。

    3.虚风内动症状:形体消瘦,两颧潮红,四肢冷凉,手足瘛疭或拘挛,肢体强直,舌质红绛,脉细数无力。

    证候分析:热病后,阴血耗损已极,肌肤失养,故形体消瘦。肝肾精血大亏,血不养筋,水不涵木,阴虚风动,故手足瘛疭或拘挛,肢体强直。舌质红绛,脉细数无力,均为阴血已耗之象。

    4.瘀阻筋脉症状:肢体强直瘫痪,日久肌肉萎缩,舌淡色暗,苔薄白,脉滑。”证候分析:此时属于进入后遗症期,气血大亏,痰瘀内阻,清窍失宁,经脉失养,肝肾亏损而出现以上各症。
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    乙脑为温热病,病情急骤,变化复杂。其辨证主要按卫气营血的传变。但根据发病的特性,体质的强弱,气候的燥湿,感邪的深浅,邪毒的盛弱等不同,以及临床证候表现,要仔细辨别,才能取得良好的疗效。

    【分型治疗】

    (一)急性期

    1.邪在卫气治则:辛凉透邪,清热解毒。

    主方:银翘散、白虎汤加减。

    加减:偏湿重,加香藿10克、藿香10克;壮热,加黄芩10克、山桅10克、寒水石15克、板蓝根30克;大便秘结,加生大黄10克(后下)、芒硝6~10克。(冲);嗜睡,加石菖蒲10克、郁金10克。
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    主方分析:银翘散辛凉解表,清热透邪,因有气分症状,故加白虎汤,清气分之热。

    处方举例:

    银花10克 连翘10克 大青叶15克 板蓝根30克 芦根30克 竹叶6克 寒水石15克知母10克 生石膏30克 生甘草6克

    2.邪在气营治则:清气泄热,凉营护阴。

    主方:白虎汤、清营汤加减。

    加减:大便秘结,加生大黄10克(后下)、芒硝6~10克(冲);昏迷抽搐,加钩藤10克(后下)、石决明30克(先煎)、羚羊角粉0.9克(吞服),或吞服紫雪丹1.5克、安宫牛黄丸1粒;呕吐频繁,加五枢丹0.9克(吞服)。

    主方分析:白虎汤用于表证已罢,腑实未结,气分热盛者;清营汤用于热邪入营,营分炽热者。本证为气营两潘,故以白虎汤、清营汤合用之,以达气营两清之功。
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    处方举例:

    紫草10克 山栀10克 生地10克 玄参10克 连翘10克 黄连3克 丹皮10克 赤芍10克 生石膏30克 竹叶6克 板蓝根30克 生甘草6克

    3.邪入营血治则:凉血清心,增液潜阳。

    主方;犀角地黄汤、增液汤加减。

    加减:抽搐不止者,加牡蛎30克(先煎)、珍珠母30克(先煎)、钩藤10克(后下);昏迷不醒加安宫牛黄丸1粒(吞服),或苏合香丸1粒(吞服)。

    主方分析:本证属暑邪深入下焦,真阴损伤,热留血分,故用犀角地黄汤清热解毒、凉血散瘀,增液汤养阴清热。

    处方举例:
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    水牛角30克(先煎)赤芍10克 丹皮10克生地10克 玄参10克 麦冬10克 丹参10克板蓝根30克 知母10克 甘草6克 安宫牛黄丸1粒(吞服)

    (二)恢复期

    1. 余热未净治则:养阴清热主方:青蒿鳖甲汤加减加减:便秘,加全瓜萎10克、麻仁6克;惊惕,加钩藤10克(后下)、珍珠母30克(先煎)。

    主方分析:本证为疾病后期,阴分余邪未清,故重在养阴清热。方中青蒿芳香透热,引邪外出,鳖甲滋阴清热,入络搜邪;知母、生地、丹皮养阴清热凉血。

    处方举例:

    青蒿10克 鳖甲15克 生地10克 知母10克 丹皮10克 鲜荷叶一角 地骨皮10克 白薇10克 甘草6克 芦根30克
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    2.痰浊闭窍治则:豁痰开窍。

    主方:导痰汤加减。

    加减:大便秘结,加生大黄6~10克(后下);喉间痰鸣,加全瓜萎10克、竹沥10毫升(冲)。

    主方分析:导痰扬为二陈汤加积实、南星组成,主治一切痰浊之证。方用半夏、陈皮燥湿化痰,茯苓健脾渗湿,南星温化痰液,枳实消积化痰,甘草调和诸药。

    处方举例:

    半夏10克 陈皮6克 茯苓10克 枳实10克 胆南星10克 天竺黄10克 远志10克 石菖蒲10克 莲子心3克 甘草6克

    3.虚风内动治则:育阴潜阳,搜风通络。

    主方:大定风珠加减。
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    加减:汗多,加黄芪10克、碧桃干10克;肢体强直,加地龙10克、丹参10克。

    主方分析:本方为滋补精血津液,潜阳熄风之方。多用于温热病后精血大亏,肝肾阴虚,水不涵木,虚风内动。

    处方举例:

    白芍10克 龟版15克 生地10克 麦冬10克 鳖甲15克 牡蛎30克(先煎)阿胶10克(烊冲)僵蚕10克 甘草6克

    4.瘀阻经脉治则:益气养血,活血通络。

    主方:补阳还五汤加减。

    加减:神志不清,加郁金10克、石菖蒲10克;痰多,加姜竹茹6克、川贝母6克。

    主方分析:方用黄芪补益元气,当归、赤芍、川芎、红花、桃仁活血化瘀,地龙通经活络。
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    处方举例:

    黄芪10克 当归10克 赤芍10克 川芎10克 桃仁10克 红花10克 地龙10克 石菖蒲10克 川贝6克 甘草6克

    本病属于温病范畴,按卫气营血进行辨证,因疾病传变迅速,阶段虽不易分清,但仍有一定规律,急性期一般分卫气、气营、营血等证型。恢复期应积极治疗,配合针灸、推拿、按摩等。

    【中成药】

    1.龙胆泻肝丸 每日3次,每次3克吞服。

    2.牛黄清心丸 每日及~2次,每次1粒吞服。
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    3.至宝丹 每日1~2次,每次1/2~1粒吞服。

    4.神犀丹 每日1~2次,每次1/2~l粒吞月员。

    【简便方】

    1.大黄15克,芒硝9克,枳实9克,板蓝根30克,甘草6克,加水浓煎成200毫升,每日1剂,分4~6次口服或保留灌肠。

    2.生石膏60克,龙胆草10克,紫花地丁15克,蒲公英30克,钩藤15克,制大黄5克,羚羊角粉0.6克(分吞),每日1剂,加水浓煎成150毫升,分2~3次口服。

    【其它疗法】

    1.针刺 下肢瘫痪取阳陵泉、三阴交、环跳、风市、足三里、委中;吞咽困难,取廉泉、颊车、天突、下关、合谷;失语,取哑门、身柱、内关、命门、三阴交、金津、玉液,以及香系带根部;失明,取光明、攒竹透鱼腰。
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    2.推拿 推补脾经、肾经,分手阴阳,清板门,揉一窝风,逆运内八卦,清天河水,退六腑。

    【注意事项】

    1.隔离患儿至体温正常为止。

    2.预防接种乙脑疫苗。

    3.注意环境卫生,灭蚊防蚊。

    4.常给患儿翻身,变换体位,清洁皮肤,防止褥疮。

    5.适当营养,饮食清淡,吞咽困难者用鼻饲管。

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