如何让静脉用药调配更安全
□本报记者 吴若琪
近日，卫生部组织制定了《静脉用药集中调配质量管理规范》(以下简称《规范》)，其目的是为了加强医疗机构药事管理，规范临床静脉用药集中调配，提高静脉用药质量，促进静脉用药合理使用，保障静脉用药安全。
《规范》的开始部分对“静脉用药集中调配”进行了解释：医疗机构药学部门根据医师处方或用药医嘱，经药师进行适宜性审核，由药学专业技术人员按照无菌操作要求，在洁净环境下对静脉用药物进行加药混合调配，使其成为可供临床直接静脉输注使用的成品输液的操作过程。静脉用药集中调配是药品调剂的一部分。同时，《规范》第一条就要求医疗机构采用集中调配和供应静脉用药的，应当设置静脉用药调配中心(室)(PIVAS)。那么，这一《规范》具体实施起来会有哪些困难？是否所有医院都有必要或有能力设置静脉用药调配中心？记者采访了有关药学人士，他们分别从大型三甲医院及地方基层医院的角度，谈了自己的看法。
建立PIVAS有助提升静脉用药调配安全
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建立PIVAS有何意义呢？解放军302医院药学部主任药师刘丽萍指出，长期以来，我国住院患者应用的输液都是由护士在病区开放环境中配制，由于病区洁净环境相对较差，静脉药物质量容易受到影响，对患者安全用药易造成危害；配制细胞毒药物、抗菌药等对配制者自身和周边环境也会带来一定危害。
刘丽萍介绍说，建设PIVAS，集中对静脉用药物实行无菌配制，首先可以控制配制输液操作环境和所有的相关操作，有效避免微生物、微粒污染和用药错误，确保临床静脉用药质量，保障患者用药安全、有效；其次，由于PIVAS中细胞毒性药物在生物安全柜集中配制，避免了此类药物因开放性混合配制对病区环境的污染及对医务人员身体的损害，增强了操作人员的职业防护；再有，PIVAS的建立使得药品可以合理地分配使用，减少了药物使用中的浪费，特别是儿科用药。此外，PIVAS的建立加强了对医师医嘱及处方用药合理性的药学审查和监测，发挥了药师的专业技术特长与作用，有利于合理用药，提高药物治疗水平。
刘丽萍还认为，目前我国的医疗机构静脉输液治疗非常普遍，存在过度医疗的问题，这与我国的医务人员和患者长期的用药习惯以及错误认识等因素有关。据不完全统计，住院患者的静脉给药治疗超过药疗医嘱的90%，有的甚至更高。而在国外，这一比例要低得多，一般在45%左右，静脉输液这种治疗方式本身就受到了严格的限制。因此，临床亟待加强对静脉用药的规范管理，倡导合理用药。药学部门除了要严格执行该《规范》外，还应积极宣传合理用药的必要性和过度医疗的危害，医院药事管理委员会应研究制定静脉输液的适应证，提出适当的干预措施，促进临床静脉输液的合理使用。
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大型医院：着力PIVAS的规范和完善
刘丽萍告诉记者，解放军302医院药学部较早就建立了PIVAS，对大型三甲医院建立PIVAS进行静脉用药集中调配总结了一些经验。她建议，已经或者正在建立PIVAS的医院，应该从以下几个方面进行规范和完善：
1.根据《规范》中第一条规定，要求“肠外营养液(TPN)和危害药品静脉用药应当实行集中调配与供应”。因此，PIVAS的建立宜根据本医疗机构具体情况逐步开展，不是所有的医院都必须要建立PIVAS。各医院应首先、也必须解决的是TPN和化疗静脉滴注药物的集中配制，对在普通输液中添加抗菌类药物或其他注射剂的配制，可逐步开展，可采用集中配制或分区配制，但要根据各医疗机构实际情况而定。不管采用哪种形式，现行在病房开放式的加药混合配制的办法，应逐步改进完善。
2.如果医疗机构建立PIVAS，一定要积极做好有关事宜的准备工作。这包括： PIVAS位置和布局的选择、人员素质的要求、设施和设备的配备、卫生标准的制定、药品和有关物料的准备，以及相应管理制度、岗位责任制和操作规程的完善等。特别是应尽快正式配备受过正规系统药学教育的药学人员，PIVAS工作人员都应经培训合格后方准上岗；明确药师与护理人员的专业分工与合作，药师应承担起专业责任。
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3.建立PIVAS要重视软件的建设，注重安全、有效、经济的合理用药，要重视与探讨对药师技术服务的价值，充分发挥药师的专业特长。PIVAS的硬件建设相对比较容易，而软件建设则是长期的，需要不断进行技术建设和对药学人员合理用药知识与责任性的教育，完善技术管理体制，这些包括：对医师处方或医嘱药学审核能力的提高、药物配伍与相互作用、药物相容性以及稳定性的研究、与医护人员的沟通交流、管理制度和技术操作规程的完善与严格认真的执行等。
4.应当严格按照《规范》附件《静脉用药集中调配操作规程》操作，所有PIVAS工作人员必须有明确的无菌观念，确保临床静脉用药安全。静脉用药混合配制虽有很多好处，对提高临床静脉用药质量有积极意义，但也存在隐患。最重要的是要防止在静脉用药混合配制过程中的交叉污染，必须严格防止细菌或病毒对静脉用药混合配制室环境或配制过程中对输液或其他静脉药物的污染。否则，这种污染可能不是个别输液，而是一批静脉用药，这点必须高度重视。
5.如果医院有能力建设PIVAS，那么在进行静脉用药集中调配的同时，如何既避免增加患者的医疗负担，又维持医院的运营成本已经成为不可回避的现实问题。有关主管部门是否支持医院进行此种收费，医疗保险能否予以报销，都有待解决。
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另外，现阶段的静脉用药集中调配并不能覆盖所有情况下的静脉输液。多数已经开展PIVAS工作的医院，其门、急诊病人的用药及临时医嘱仍然由病区自行配制，而不是集中在配置中心配制。而长期医嘱中药品稳定性较差、易发生相互作用或需使用前临时加入药物等情况，由护士在病房内临用时进行配制操作也更为方便。
基层医院：寻求PIVAS外的解决之道
新建一个静脉用药调配中心(室)需要投入的资金可达百万元，这对于大部分基层医院来说不是一个小数目。江西省大余县人民医院药事管理委员会副主任冯春雷指出，基层医疗机构由于缺乏建设资金的支持，PIVAS的推广实施存在困难。PIVAS即便建起来后，每天的消耗量大，维持运营的成本高，又没有实行收费，对基层医院也是考验。另外，基层医院配备的药学人员本来就不足，再将其中的部分药师调到医院PIVAS去，医院药剂科的整体工作必然会受到影响。因此建立静脉药物配置中心要根据各个医疗单位的具体情况量力而行，不可盲目跟风。
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冯春雷指出，对那些建立PIVAS条件不具备或共用PIVAS不方便的基层医院，应采取一些行之有效的方法来规范静脉用药配制的质量管理。如：首先要求医院改进病房治疗室条件，增加生物安全柜、水平层流台等设备，使医疗机构所有长期与临时静脉用药医嘱调配都符合规定；其次，配制抗肿瘤药、抗菌药等药物的注射器、药瓶等废弃物，必须标记上“具有生物危害性”，用黄色警示的袋子收集处理这类医疗垃圾；再有，对护士进行规范化的静脉药物配制培训，增强自我防护意识。
此外，冯春雷认为还可以通过不断进行技术革新，即在输液的生产过程中改进包装材料和生产工艺过程，以杜绝或最大限度地减少输液的微粒污染。如某些静脉药品可通过改进成为复方或预充式药剂以解决配制问题，减少静脉用药集中调配的需要。预充式药剂与常规的药剂不同，其将相同或不同性状的两种药物(如干粉药与溶媒)同时装于容器内，使用时通过打开开关使药物混合。
“其实，对基层医疗单位来说，药师进入临床解决合理用药问题，远比PIVAS的建立更重要。”冯春雷强调说，“在我国，有些医院的输液中加入的药物多达6种以上，其配伍禁忌及回避办法等方面的知识与技能十分复杂，相关要求极为严格。此种情况下，由临床药师在配液前，检查审核输液各组分间有无配伍禁忌及配伍的合理性就显得尤为重要，即通过药师对处方检查、审核的前移，对合理用药达到事前管理的目的。”
既然PIVAS并不适合在所有医院中建立，那么为什么卫生部要出台这一《规范》呢？刘丽萍对此回答说：“《规范》有很多规定中都写着‘应该’如何做，而不是‘必须’如何做，由此可以看出现阶段并没有强制性要求对所有静脉注射药物进行集中配置。目前，我国静脉用药集中调配的情况是部分医院已经开展，一些医院正在筹建。因此，各个医院静脉用药集中调配的质量和标准参差不齐。《规范》的出台对此现象起到一定的规范和指导作用，使得静脉用药集中调配质量管理有了统一的标准，这样才能逐步完善静脉用药集中调配，保障静脉用药安全。”, 百拇医药
近日，卫生部组织制定了《静脉用药集中调配质量管理规范》(以下简称《规范》)，其目的是为了加强医疗机构药事管理，规范临床静脉用药集中调配，提高静脉用药质量，促进静脉用药合理使用，保障静脉用药安全。
《规范》的开始部分对“静脉用药集中调配”进行了解释：医疗机构药学部门根据医师处方或用药医嘱，经药师进行适宜性审核，由药学专业技术人员按照无菌操作要求，在洁净环境下对静脉用药物进行加药混合调配，使其成为可供临床直接静脉输注使用的成品输液的操作过程。静脉用药集中调配是药品调剂的一部分。同时，《规范》第一条就要求医疗机构采用集中调配和供应静脉用药的，应当设置静脉用药调配中心(室)(PIVAS)。那么，这一《规范》具体实施起来会有哪些困难？是否所有医院都有必要或有能力设置静脉用药调配中心？记者采访了有关药学人士，他们分别从大型三甲医院及地方基层医院的角度，谈了自己的看法。
建立PIVAS有助提升静脉用药调配安全
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建立PIVAS有何意义呢？解放军302医院药学部主任药师刘丽萍指出，长期以来，我国住院患者应用的输液都是由护士在病区开放环境中配制，由于病区洁净环境相对较差，静脉药物质量容易受到影响，对患者安全用药易造成危害；配制细胞毒药物、抗菌药等对配制者自身和周边环境也会带来一定危害。
刘丽萍介绍说，建设PIVAS，集中对静脉用药物实行无菌配制，首先可以控制配制输液操作环境和所有的相关操作，有效避免微生物、微粒污染和用药错误，确保临床静脉用药质量，保障患者用药安全、有效；其次，由于PIVAS中细胞毒性药物在生物安全柜集中配制，避免了此类药物因开放性混合配制对病区环境的污染及对医务人员身体的损害，增强了操作人员的职业防护；再有，PIVAS的建立使得药品可以合理地分配使用，减少了药物使用中的浪费，特别是儿科用药。此外，PIVAS的建立加强了对医师医嘱及处方用药合理性的药学审查和监测，发挥了药师的专业技术特长与作用，有利于合理用药，提高药物治疗水平。
刘丽萍还认为，目前我国的医疗机构静脉输液治疗非常普遍，存在过度医疗的问题，这与我国的医务人员和患者长期的用药习惯以及错误认识等因素有关。据不完全统计，住院患者的静脉给药治疗超过药疗医嘱的90%，有的甚至更高。而在国外，这一比例要低得多，一般在45%左右，静脉输液这种治疗方式本身就受到了严格的限制。因此，临床亟待加强对静脉用药的规范管理，倡导合理用药。药学部门除了要严格执行该《规范》外，还应积极宣传合理用药的必要性和过度医疗的危害，医院药事管理委员会应研究制定静脉输液的适应证，提出适当的干预措施，促进临床静脉输液的合理使用。
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大型医院：着力PIVAS的规范和完善
刘丽萍告诉记者，解放军302医院药学部较早就建立了PIVAS，对大型三甲医院建立PIVAS进行静脉用药集中调配总结了一些经验。她建议，已经或者正在建立PIVAS的医院，应该从以下几个方面进行规范和完善：
1.根据《规范》中第一条规定，要求“肠外营养液(TPN)和危害药品静脉用药应当实行集中调配与供应”。因此，PIVAS的建立宜根据本医疗机构具体情况逐步开展，不是所有的医院都必须要建立PIVAS。各医院应首先、也必须解决的是TPN和化疗静脉滴注药物的集中配制，对在普通输液中添加抗菌类药物或其他注射剂的配制，可逐步开展，可采用集中配制或分区配制，但要根据各医疗机构实际情况而定。不管采用哪种形式，现行在病房开放式的加药混合配制的办法，应逐步改进完善。
2.如果医疗机构建立PIVAS，一定要积极做好有关事宜的准备工作。这包括： PIVAS位置和布局的选择、人员素质的要求、设施和设备的配备、卫生标准的制定、药品和有关物料的准备，以及相应管理制度、岗位责任制和操作规程的完善等。特别是应尽快正式配备受过正规系统药学教育的药学人员，PIVAS工作人员都应经培训合格后方准上岗；明确药师与护理人员的专业分工与合作，药师应承担起专业责任。
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3.建立PIVAS要重视软件的建设，注重安全、有效、经济的合理用药，要重视与探讨对药师技术服务的价值，充分发挥药师的专业特长。PIVAS的硬件建设相对比较容易，而软件建设则是长期的，需要不断进行技术建设和对药学人员合理用药知识与责任性的教育，完善技术管理体制，这些包括：对医师处方或医嘱药学审核能力的提高、药物配伍与相互作用、药物相容性以及稳定性的研究、与医护人员的沟通交流、管理制度和技术操作规程的完善与严格认真的执行等。
4.应当严格按照《规范》附件《静脉用药集中调配操作规程》操作，所有PIVAS工作人员必须有明确的无菌观念，确保临床静脉用药安全。静脉用药混合配制虽有很多好处，对提高临床静脉用药质量有积极意义，但也存在隐患。最重要的是要防止在静脉用药混合配制过程中的交叉污染，必须严格防止细菌或病毒对静脉用药混合配制室环境或配制过程中对输液或其他静脉药物的污染。否则，这种污染可能不是个别输液，而是一批静脉用药，这点必须高度重视。
5.如果医院有能力建设PIVAS，那么在进行静脉用药集中调配的同时，如何既避免增加患者的医疗负担，又维持医院的运营成本已经成为不可回避的现实问题。有关主管部门是否支持医院进行此种收费，医疗保险能否予以报销，都有待解决。
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另外，现阶段的静脉用药集中调配并不能覆盖所有情况下的静脉输液。多数已经开展PIVAS工作的医院，其门、急诊病人的用药及临时医嘱仍然由病区自行配制，而不是集中在配置中心配制。而长期医嘱中药品稳定性较差、易发生相互作用或需使用前临时加入药物等情况，由护士在病房内临用时进行配制操作也更为方便。
基层医院：寻求PIVAS外的解决之道
新建一个静脉用药调配中心(室)需要投入的资金可达百万元，这对于大部分基层医院来说不是一个小数目。江西省大余县人民医院药事管理委员会副主任冯春雷指出，基层医疗机构由于缺乏建设资金的支持，PIVAS的推广实施存在困难。PIVAS即便建起来后，每天的消耗量大，维持运营的成本高，又没有实行收费，对基层医院也是考验。另外，基层医院配备的药学人员本来就不足，再将其中的部分药师调到医院PIVAS去，医院药剂科的整体工作必然会受到影响。因此建立静脉药物配置中心要根据各个医疗单位的具体情况量力而行，不可盲目跟风。
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冯春雷指出，对那些建立PIVAS条件不具备或共用PIVAS不方便的基层医院，应采取一些行之有效的方法来规范静脉用药配制的质量管理。如：首先要求医院改进病房治疗室条件，增加生物安全柜、水平层流台等设备，使医疗机构所有长期与临时静脉用药医嘱调配都符合规定；其次，配制抗肿瘤药、抗菌药等药物的注射器、药瓶等废弃物，必须标记上“具有生物危害性”，用黄色警示的袋子收集处理这类医疗垃圾；再有，对护士进行规范化的静脉药物配制培训，增强自我防护意识。
此外，冯春雷认为还可以通过不断进行技术革新，即在输液的生产过程中改进包装材料和生产工艺过程，以杜绝或最大限度地减少输液的微粒污染。如某些静脉药品可通过改进成为复方或预充式药剂以解决配制问题，减少静脉用药集中调配的需要。预充式药剂与常规的药剂不同，其将相同或不同性状的两种药物(如干粉药与溶媒)同时装于容器内，使用时通过打开开关使药物混合。
“其实，对基层医疗单位来说，药师进入临床解决合理用药问题，远比PIVAS的建立更重要。”冯春雷强调说，“在我国，有些医院的输液中加入的药物多达6种以上，其配伍禁忌及回避办法等方面的知识与技能十分复杂，相关要求极为严格。此种情况下，由临床药师在配液前，检查审核输液各组分间有无配伍禁忌及配伍的合理性就显得尤为重要，即通过药师对处方检查、审核的前移，对合理用药达到事前管理的目的。”
既然PIVAS并不适合在所有医院中建立，那么为什么卫生部要出台这一《规范》呢？刘丽萍对此回答说：“《规范》有很多规定中都写着‘应该’如何做，而不是‘必须’如何做，由此可以看出现阶段并没有强制性要求对所有静脉注射药物进行集中配置。目前，我国静脉用药集中调配的情况是部分医院已经开展，一些医院正在筹建。因此，各个医院静脉用药集中调配的质量和标准参差不齐。《规范》的出台对此现象起到一定的规范和指导作用，使得静脉用药集中调配质量管理有了统一的标准，这样才能逐步完善静脉用药集中调配，保障静脉用药安全。”, 百拇医药