无纸化存储 一体化展现 智能化应用 ——谈电子病历与电子病历系统
——谈电子病历与电子病历系统
专访话题：电子病历的建设目标与发展趋势
专访对象：南京军区福州总医院信息主管 陈金雄
专访主持：本报记者 文彬
建设目标
记者：对于医疗机构来说，电子病历应具备的核心要素有哪些？
陈金雄：电子病历系统是以患者为中心的全医疗过程的数据记录，是建立在医嘱、检验、医学影像、心电、手术麻醉、护理等各类临床信息系统基础上，满足临床诊疗现场的信息需求，改善医生临床决策的综合信息平台，完整的临床数据集成、展现以及智能化应用成为电子病历发展的目标，其发展应用最大程度代表数字化医院建设水平。因此可以用“无纸化存储、一体化展现、智能化应用”来高度概括电子病历应具备的核心要素和建设目标。
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记者：如何才能实现无纸化存储？
陈金雄：无纸化存储是实现电子病历的必要条件，如果一家医院患者诊疗信息还达不到无纸化存储的要求，就不能称为真正意义上的电子病历，但实现无纸化电子病历是要具备一定条件的。
一是全面性，即电子病历至少应包括纸质病历的所有内容。这就要求医院要实施非常完整的以病人为中心的临床信息系统并进行很好的集成。二是可读性。可读性体现在保存格式和病历内容的标准化，也就是电子病历的保存和管理不能依附于任何独立厂商的数据格式，而应采用国际公认的标准数据语言如XML、DICOM等来进行存储和管理。为了确保记录的数据和信息持久、准确、可用，必须依赖于一套统一的受控医学词汇表(Controlled Medical Vocabulary，英文缩写CMV)，一般需要使用标准术语体系来建设CMV，广泛使用的标准术语体系包括ICD-10、LOINC、SNOMED-CT等。至少也应采用可理解的自然语言进行描述，绝不能采用非标准的编码进行描述。三是真实性。真实性主要体现在实时性和不可篡改性，也就是能够实时记录从各种临床信息系统采集来的诊疗信息和医护人员记录的主客观信息，应具备符合“电子签名法”要求的数字签名，记录的内容应具备防篡改功能和不可抵赖性，即使因某种原因需要修改，应详细记录修改人和修改时间。四是隐私性。能够尊重和保护患者的隐私权，除经治医生外，没有经过患者同意，一般用户不得以任何形式访问病历内容。若确因科研需要访问电子病历，应采用技术手段对患者个人信息与电子病历信息分别建模，最大程度地获得安全保障，并能够方便地为临床研究提供匿名的电子病历数据。五是安全性。应采用完备的技术和管理手段确保电子病历信息的安全，如双机设备、异地备份等，如果实现了无纸化电子病历，而没有完备的备份措施，一旦出现故障，那将是灾难性的。
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记者：如何理解一体化展现？
陈金雄：电子病历内容主要通过集成展现系统进行展现，它以图形化界面全面展示了病人的诊疗信息，减少了医务人员多次启动不同子系统的重复操作，可直观有效地调阅、查询、检索、对比不同的诊疗信息，实现快速浏览、书写等各种功能，极大地提高工作效率，为医师提供了利用患者信息的最有效途径。医生工作站作为临床信息系统的重要部分和电子病历系统的核心部件，既是电子病历的信息源，也是电子病历最重要的展现载体。
以福州总医院为例，在全面实施医学影像、病理、超声、胃镜、心电、检验、监护、麻醉、医嘱、病程记录、护理等20多个临床信息系统的基础上，我们医院建立了符合标准规范的临床数据中心，实现了患者信息全要素记录和融合，并在医生、护士工作站中广泛应用电子病历集成展现功能，实现诊疗信息全视图浏览。如科室综合浏览界面，突显病情变化、新入、手术、危重病人等关键信息，便于医生及时掌握全科诊疗情况和特殊病人信息；患者综合浏览界面，以事件和时间为坐标组成二维空间，能够快速、准确地浏览患者入院以来主要诊疗事件、病情变化情况，可按图形展示各类检查、检验内容，并按颜色显示阳性记录，病人诊疗信息一目了然；患者体征浏览界面，生命体征、医嘱、检查检验等重要临床信息可快速、准确地被浏览。其中的关键指标功能，针对各病种定义相应指标，有效方便了医生诊疗。
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记者：什么是电子病历的智能化应用？
陈金雄：智能化应用能够有效地改善医生的临床决策水平，是电子病历系统的另一核心价值，主要表现在具有医疗过程管理能力、电子化临床路径、闭环医嘱、临床知识库和临床辅助决策支持系统的实施和应用。福州总医院电子病历系统集成了知识库和临床路径功能，对诊疗活动实现全程管控，有效提升了智能化水平。
一、集成临床路径。临床路径是一种诊疗标准化方法，以缩短平均住院日、合理支付医疗费用为特征，按病种设计最佳的医疗和护理方案，根据病情合理安排住院时间和费用。它不仅可以规范诊疗过程，减少一些不必要、不合理的诊疗行为，而且还可以规范诊疗行为应完成的时间等，增强了诊疗活动的计划性。电子化临床路径打破了纸质临床路径教科书式的工作指导流程，完全嵌入到计算机化医嘱录入系统(医嘱系统)中，以更加规范的计算机控制方式，进一步减少人为因素造成的不确定性，以电子化方式更加高效规范地完成一整套临床医疗服务。
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二、闭环医嘱管理。在整个医疗过程中，医嘱是否及时执行、执行的结果如何具有十分重要的临床意义。在我们的电子病历系统中，围绕整个医嘱处理过程，基于工作流程技术构建了一个闭环的医嘱管理系统，将医嘱从下达、转抄、校对一直到执行以及执行结果的监控、反馈整个过程管理起来。对医嘱执行过程进行全程监控、纠正和信息反馈，减少医疗差错，确保用药安全。闭环医嘱的实现还有赖于移动医护工作站的实施，通过PDA(掌上电脑)、移动计算机实现了床旁病人生命体征的采集和医嘱的执行。通过移动护士工作站，护士可以在床旁实时查看病人的基本信息、体征信息、医嘱信息，实时执行床旁体征信息采集；医嘱按照临床路径进行拆分，自动提醒护士本班次应该执行的医嘱，实时记录医嘱的执行情况，跟踪医嘱的全生命周期；按照病人的护理等级、手术情况等信息，自动提醒护士什么时候应该测量病人的体温、血压、体重等信息；查看病人的检查、化验预约信息；自动统计出入量等。
三、临床决策支持系统。电子病历系统中的临床决策支持功能可以实时地为临床医生的诊疗活动提供各种信息支持，通过智能、主动的提醒，实现降低医疗差错、提高医疗质量的目标。一是确保合理安全用药。在医生下达用药医嘱时，可以为其提供药品使用说明的查询、药物配伍禁忌、药物相互不良作用检测，使医生在下达医嘱时避免用药错误；二是辅助诊疗信息决策支持。基于临床诊疗指南，自动做出可供医生参考的初步诊断意见，根据诊断意见，自动做出进一步治疗的建议。
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发展趋势
记者：结合现在和将来医疗科技的发展以及医疗需求的变化，电子病历的发展将呈现什么样的趋势？
陈金雄：我认为电子病历的发展有以下趋势：一是更加人性化。以患者为中心的医院服务模式，不仅仅是工作流程的改变，更是服务理念的进化。电子病历正是以患者为中心这一理念最好的实现平台，为医生、护士、药剂师等各类用户提供更高效、智能的工作环境，也给患者带来更灵活、舒适、便捷的就诊体验。从单纯考虑数据的采集、存储、安全性等向数据的分析、利用，以提高医疗服务质量、提供决策支持等方向发展，它主要表现在临床数据仓库的建设和数据挖掘的广泛应用等。对大量数据进行建模、预测、联机分析等处理，从中开发、利用或发现某些新信息、新知识，为医院领导、临床医生及医院教学工作提供有用的信息及决策依据。
二是更加标准化。信息标准是信息能够共享和交换的基础。如果没有统一和规范的信息代码，即使有统一和完整的电子病历结构，病历也不能得到真正的共享。目前标准化工作得到卫生部的高度重视，相继着手制定“国家卫生信息标准基础框架”、“医院基本数据集标准”、“公共卫生信息系统基本数据集标准体系”和“电子病历基本架构与数据标准”等，相信随着标准化建设的进一步发展，未来电子病历的标准化会更加完善。
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三是区域一体化。从单一医院内部的信息化建设向医院集团内统一的信息系统及区域医疗卫生一体化方向发展，主要表现在顶层架构设计时更加重视信息标准化和系统集成平台等。电子病历的最终阶段是对EHR(电子健康记录，英文Electronic Health Record的缩写)的全面支持。综合性医院中丰富的医疗信息资源可以通过医疗信息标准化、数据互操作等技术实现与区域医疗的一体化发展，它能够为小型诊所、专科门诊、社区医院等规模较小的医疗单位提供包括患者既往病历、医学影像、检查检验结果等在内的临床信息支持；向卫生主管部门提供区域内疾病分布情况、卫生资源利用率、疫情预警等信息，辅助区域卫生发展的决策制定，预防及监控重大疫情；为医疗研究中心、医学院提供完整的临床数据样本和医疗教学信息，以支持循证研究和实例教学；为区域内人群提供基于互联网的医疗信息查看、医患交流、就诊预约等服务。, http://www.100md.com
专访话题：电子病历的建设目标与发展趋势
专访对象：南京军区福州总医院信息主管 陈金雄
专访主持：本报记者 文彬
建设目标
记者：对于医疗机构来说，电子病历应具备的核心要素有哪些？
陈金雄：电子病历系统是以患者为中心的全医疗过程的数据记录，是建立在医嘱、检验、医学影像、心电、手术麻醉、护理等各类临床信息系统基础上，满足临床诊疗现场的信息需求，改善医生临床决策的综合信息平台，完整的临床数据集成、展现以及智能化应用成为电子病历发展的目标，其发展应用最大程度代表数字化医院建设水平。因此可以用“无纸化存储、一体化展现、智能化应用”来高度概括电子病历应具备的核心要素和建设目标。
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记者：如何才能实现无纸化存储？
陈金雄：无纸化存储是实现电子病历的必要条件，如果一家医院患者诊疗信息还达不到无纸化存储的要求，就不能称为真正意义上的电子病历，但实现无纸化电子病历是要具备一定条件的。
一是全面性，即电子病历至少应包括纸质病历的所有内容。这就要求医院要实施非常完整的以病人为中心的临床信息系统并进行很好的集成。二是可读性。可读性体现在保存格式和病历内容的标准化，也就是电子病历的保存和管理不能依附于任何独立厂商的数据格式，而应采用国际公认的标准数据语言如XML、DICOM等来进行存储和管理。为了确保记录的数据和信息持久、准确、可用，必须依赖于一套统一的受控医学词汇表(Controlled Medical Vocabulary，英文缩写CMV)，一般需要使用标准术语体系来建设CMV，广泛使用的标准术语体系包括ICD-10、LOINC、SNOMED-CT等。至少也应采用可理解的自然语言进行描述，绝不能采用非标准的编码进行描述。三是真实性。真实性主要体现在实时性和不可篡改性，也就是能够实时记录从各种临床信息系统采集来的诊疗信息和医护人员记录的主客观信息，应具备符合“电子签名法”要求的数字签名，记录的内容应具备防篡改功能和不可抵赖性，即使因某种原因需要修改，应详细记录修改人和修改时间。四是隐私性。能够尊重和保护患者的隐私权，除经治医生外，没有经过患者同意，一般用户不得以任何形式访问病历内容。若确因科研需要访问电子病历，应采用技术手段对患者个人信息与电子病历信息分别建模，最大程度地获得安全保障，并能够方便地为临床研究提供匿名的电子病历数据。五是安全性。应采用完备的技术和管理手段确保电子病历信息的安全，如双机设备、异地备份等，如果实现了无纸化电子病历，而没有完备的备份措施，一旦出现故障，那将是灾难性的。
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记者：如何理解一体化展现？
陈金雄：电子病历内容主要通过集成展现系统进行展现，它以图形化界面全面展示了病人的诊疗信息，减少了医务人员多次启动不同子系统的重复操作，可直观有效地调阅、查询、检索、对比不同的诊疗信息，实现快速浏览、书写等各种功能，极大地提高工作效率，为医师提供了利用患者信息的最有效途径。医生工作站作为临床信息系统的重要部分和电子病历系统的核心部件，既是电子病历的信息源，也是电子病历最重要的展现载体。
以福州总医院为例，在全面实施医学影像、病理、超声、胃镜、心电、检验、监护、麻醉、医嘱、病程记录、护理等20多个临床信息系统的基础上，我们医院建立了符合标准规范的临床数据中心，实现了患者信息全要素记录和融合，并在医生、护士工作站中广泛应用电子病历集成展现功能，实现诊疗信息全视图浏览。如科室综合浏览界面，突显病情变化、新入、手术、危重病人等关键信息，便于医生及时掌握全科诊疗情况和特殊病人信息；患者综合浏览界面，以事件和时间为坐标组成二维空间，能够快速、准确地浏览患者入院以来主要诊疗事件、病情变化情况，可按图形展示各类检查、检验内容，并按颜色显示阳性记录，病人诊疗信息一目了然；患者体征浏览界面，生命体征、医嘱、检查检验等重要临床信息可快速、准确地被浏览。其中的关键指标功能，针对各病种定义相应指标，有效方便了医生诊疗。
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记者：什么是电子病历的智能化应用？
陈金雄：智能化应用能够有效地改善医生的临床决策水平，是电子病历系统的另一核心价值，主要表现在具有医疗过程管理能力、电子化临床路径、闭环医嘱、临床知识库和临床辅助决策支持系统的实施和应用。福州总医院电子病历系统集成了知识库和临床路径功能，对诊疗活动实现全程管控，有效提升了智能化水平。
一、集成临床路径。临床路径是一种诊疗标准化方法，以缩短平均住院日、合理支付医疗费用为特征，按病种设计最佳的医疗和护理方案，根据病情合理安排住院时间和费用。它不仅可以规范诊疗过程，减少一些不必要、不合理的诊疗行为，而且还可以规范诊疗行为应完成的时间等，增强了诊疗活动的计划性。电子化临床路径打破了纸质临床路径教科书式的工作指导流程，完全嵌入到计算机化医嘱录入系统(医嘱系统)中，以更加规范的计算机控制方式，进一步减少人为因素造成的不确定性，以电子化方式更加高效规范地完成一整套临床医疗服务。
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二、闭环医嘱管理。在整个医疗过程中，医嘱是否及时执行、执行的结果如何具有十分重要的临床意义。在我们的电子病历系统中，围绕整个医嘱处理过程，基于工作流程技术构建了一个闭环的医嘱管理系统，将医嘱从下达、转抄、校对一直到执行以及执行结果的监控、反馈整个过程管理起来。对医嘱执行过程进行全程监控、纠正和信息反馈，减少医疗差错，确保用药安全。闭环医嘱的实现还有赖于移动医护工作站的实施，通过PDA(掌上电脑)、移动计算机实现了床旁病人生命体征的采集和医嘱的执行。通过移动护士工作站，护士可以在床旁实时查看病人的基本信息、体征信息、医嘱信息，实时执行床旁体征信息采集；医嘱按照临床路径进行拆分，自动提醒护士本班次应该执行的医嘱，实时记录医嘱的执行情况，跟踪医嘱的全生命周期；按照病人的护理等级、手术情况等信息，自动提醒护士什么时候应该测量病人的体温、血压、体重等信息；查看病人的检查、化验预约信息；自动统计出入量等。
三、临床决策支持系统。电子病历系统中的临床决策支持功能可以实时地为临床医生的诊疗活动提供各种信息支持，通过智能、主动的提醒，实现降低医疗差错、提高医疗质量的目标。一是确保合理安全用药。在医生下达用药医嘱时，可以为其提供药品使用说明的查询、药物配伍禁忌、药物相互不良作用检测，使医生在下达医嘱时避免用药错误；二是辅助诊疗信息决策支持。基于临床诊疗指南，自动做出可供医生参考的初步诊断意见，根据诊断意见，自动做出进一步治疗的建议。
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发展趋势
记者：结合现在和将来医疗科技的发展以及医疗需求的变化，电子病历的发展将呈现什么样的趋势？
陈金雄：我认为电子病历的发展有以下趋势：一是更加人性化。以患者为中心的医院服务模式，不仅仅是工作流程的改变，更是服务理念的进化。电子病历正是以患者为中心这一理念最好的实现平台，为医生、护士、药剂师等各类用户提供更高效、智能的工作环境，也给患者带来更灵活、舒适、便捷的就诊体验。从单纯考虑数据的采集、存储、安全性等向数据的分析、利用，以提高医疗服务质量、提供决策支持等方向发展，它主要表现在临床数据仓库的建设和数据挖掘的广泛应用等。对大量数据进行建模、预测、联机分析等处理，从中开发、利用或发现某些新信息、新知识，为医院领导、临床医生及医院教学工作提供有用的信息及决策依据。
二是更加标准化。信息标准是信息能够共享和交换的基础。如果没有统一和规范的信息代码，即使有统一和完整的电子病历结构，病历也不能得到真正的共享。目前标准化工作得到卫生部的高度重视，相继着手制定“国家卫生信息标准基础框架”、“医院基本数据集标准”、“公共卫生信息系统基本数据集标准体系”和“电子病历基本架构与数据标准”等，相信随着标准化建设的进一步发展，未来电子病历的标准化会更加完善。
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三是区域一体化。从单一医院内部的信息化建设向医院集团内统一的信息系统及区域医疗卫生一体化方向发展，主要表现在顶层架构设计时更加重视信息标准化和系统集成平台等。电子病历的最终阶段是对EHR(电子健康记录，英文Electronic Health Record的缩写)的全面支持。综合性医院中丰富的医疗信息资源可以通过医疗信息标准化、数据互操作等技术实现与区域医疗的一体化发展，它能够为小型诊所、专科门诊、社区医院等规模较小的医疗单位提供包括患者既往病历、医学影像、检查检验结果等在内的临床信息支持；向卫生主管部门提供区域内疾病分布情况、卫生资源利用率、疫情预警等信息，辅助区域卫生发展的决策制定，预防及监控重大疫情；为医疗研究中心、医学院提供完整的临床数据样本和医疗教学信息，以支持循证研究和实例教学；为区域内人群提供基于互联网的医疗信息查看、医患交流、就诊预约等服务。, http://www.100md.com