中医治疗非酒精性脂肪肝面临挑战
□王灵台
随着社会、经济、行为方式的不断变化，脂肪性肝病已经成为人类健康面临的新挑战。据报道，目前全球普通人群中非酒精性脂肪性肝病(NAFLD)的患病率为20%～30%，其中亚洲地区的发病率为12%～24%，且有上升趋势。据预测，未来10年将有50%的人有发生NAFLD的危险。可以说，和慢性病毒性肝炎一样，NAFLD已成为严重威胁人类健康的全球性问题。近年在国内外的肝病学术活动中，NAFLD已成为引起众多人士关注的热点议题。对于这种缺乏特效治疗方法的常见病和多发病，尽管目前中西医结合治疗的科研和临床均取得了一定的进展，但仍然还有不少需要解决的问题。
现状：
无论是酒精性或是非酒精性脂肪肝，中医药文献都早有记载，多属“湿阻”、“痰饮”、“痞满”、“胀满”及“积聚”诸证。本病多以痰湿之体，脾、肝、肾失养或虚损，及气血亏虚为内因，以过食肥甘、膏粱，感受湿毒或情志失调等为外因。其病机较为复杂，但多种因素导致湿、痰、瘀互结发为本病，久病气虚络阻可加重病情等已成为共识。
, 百拇医药
“十一五”国家中医药管理局中医肝病重点专科协作组将NAFLD的中医病名定为“肝癖”。NAFLD临床所见证型颇多，至今尚无统一的标准，但以本病之主要病因、病机为依据，大致可归属为痰湿、瘀血、肝郁、脾虚，并初步提出辨证分型为：肝郁脾虚、痰湿阻滞证；痰阻血瘀、湿郁化热证；湿郁血瘀、肝阴不足证，并据此拟定多种组方用于临床治疗。
综观本病 各种治法及组方，不外健脾化湿、祛痰泄浊、化瘀通络、补益肝肾、益气养阴等，但在用药上却差别很大。使用的药物虽多为现代药理证明具有降脂作用的中药，但却涉及人参、绞股蓝、决明子、丹参、制首乌、泽泻、生山楂、枸杞子、茵陈、郁金、黄芩、生大黄、黄精、绿茶、薄荷等多味中药。所以，当前中医对本病的治疗概括起来是处于雷同的治法、不同的药味、不同的剂量、不同的疗效这样一个状态。
问题：
迄今为止，NAFLD的辨证分型尚缺乏统一的标准，目前虽以病因病机为主要依据，但还缺乏较为全面和客观的分型指标。具体来说，从中医证候、实验室指标、影像学、组织学等角度探索本病的辨证分型的报道不少，但病例样本较少，各项指标的特异性、敏感性和相关性尚不清楚。
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临床报道重复、缺乏权威性结论使治疗方案的验证困难重重。具体来说，部分中医药治疗本病的报道不符合药品临床试验管理规范(GCP)的要求，如缺少对照组、诊断不可靠、疗效判定不合理、未排除可能干扰因素、无随访资料等，结论和疗效难以重复和认可。所谓中西医结合的研究或报道，大多数是选用自拟复方加上水飞蓟素、多烯磷脂酰胆碱、维生素E、熊去氧胆酸或他汀类药物作为治疗组与西药比较，其疗效的差异较大，选用的客观指标亦不够先进。
当前，困扰NAFLD中医临床治疗的一个重要问题是治疗方案或制剂大同小异，缺少新的思路与方法，新中成药研发工作相对滞后。与慢性乙型肝炎相比，治疗非酒精性脂肪肝和酒精性脂肪肝的新药屈指可数。由壳聚糖配伍何首乌、茵陈、丹参、牛膝等中药的壳脂胶囊是治疗本病的一个新药，主治湿浊内蕴、气滞血瘀兼有肝肾不足的NAFLD。但对于该药的多数报道只是提到能暂时改善肝功能(ALT/AST)和血脂(TC/TG)等指标，整体疗效还不够满意，许多临床报道的疗效有所差异，难以得出肯定的结论。
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此外，相关的实验研究和药理研究缺乏。一方面，脂肪性肝病的发病机制涉及诸多方面，无论从中医学或者现代医学角度，尚有许多不明之处；另一方面，中医文献中也较缺乏“肝癖”有关的内容，除痰、湿、瘀、虚证，是否还有其他病理因素参与，这些问题都需要进一步研究；不同的动物实验，从造模到药物干预及疗效判定，也都存在不同的观点。鉴于上述问题，中医药防治NAFLD还存在很大可以进一步深入探索的空间。
建议：
对于NAFLD的中医药治疗和科研，急需通过大样本和严格的回顾性或前瞻性调查，制定NAFLD的辨证分型。有条件的可以把证候、体征、实验室指标、影像学和组织学多要素进行深入观察和科学的数据处理，以提供客观、规范并能在临床推行的辨证分型。不久前，全国重点中医肝病学科协作组提出了“肝癖”的辨证分型，虽然仅仅归纳成3个证型，但是基本上能反映大多数专家的观点并可满足临证的需要，建议可在临床验证。
中西医结合治疗脂肪肝还处于起步阶段，与慢性肝炎相比还有不小的差距，确定和优化合理的中西医结合治疗方案，是提高疗效的关键。不论何种临床科研或试验，最重要的是能够提供有说服力的证据或者提高现有证据的级别。在提高临床科研水平方面，中华医学会肝脏病分会脂肪肝和酒精性肝病学组于2006年3月公布的诊疗指南可作为参考借鉴。
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需要注意的是，相关研究应严格按照GCP要求或临床新药研究原则开展科研和临床试验，积极拓宽思路寻找新的方法；不要把精力过多地集中在降酶、降脂、改善症状等“治标”方面，而要在“治本”上寻找突破口。可以根据脂肪肝不同阶段的主要矛盾，采取重点突破的治法，或祛痰化湿，或活血通络，或补益肝肾，或益气养阴，再加上适当的降脂药物，而不必要求面面俱到。在选用药物时尽可能用既符合中药理论又有药理实验证实的对脂肪肝有效的中药。除了内服药物之外还应积极探索非药物疗法，如针灸、穴位注射、外敷、保健品(调脂茶)等。
此外，还应开发新的安全有效的药物。目前治疗慢性肝炎的药物有数百种之多，治疗脂肪肝的中药却寥寥无几研制要抓住本病的特点，不能与治疗慢性肝炎的治法和组方相仿，不宜在“痰”、“瘀”上多做文章，而是应在有临床疗效的基础上，进行实验和药理研究，从多方位、多靶点进行探索，包括中药对胰岛素抵抗、脂毒性、脂质代谢和运转以及多种细胞因子、介质等的影响，进而部分阐明中医药治疗脂肪肝的作用机理，加快新药研发。此外，开展与脂肪性肝病有密切关系的代谢综合征(MDS)的防治研究，亦是一项重要和有难度的课题。
(本文作者为上海中医药大学附属曙光医院主任医师), 百拇医药
随着社会、经济、行为方式的不断变化，脂肪性肝病已经成为人类健康面临的新挑战。据报道，目前全球普通人群中非酒精性脂肪性肝病(NAFLD)的患病率为20%～30%，其中亚洲地区的发病率为12%～24%，且有上升趋势。据预测，未来10年将有50%的人有发生NAFLD的危险。可以说，和慢性病毒性肝炎一样，NAFLD已成为严重威胁人类健康的全球性问题。近年在国内外的肝病学术活动中，NAFLD已成为引起众多人士关注的热点议题。对于这种缺乏特效治疗方法的常见病和多发病，尽管目前中西医结合治疗的科研和临床均取得了一定的进展，但仍然还有不少需要解决的问题。
现状：
无论是酒精性或是非酒精性脂肪肝，中医药文献都早有记载，多属“湿阻”、“痰饮”、“痞满”、“胀满”及“积聚”诸证。本病多以痰湿之体，脾、肝、肾失养或虚损，及气血亏虚为内因，以过食肥甘、膏粱，感受湿毒或情志失调等为外因。其病机较为复杂，但多种因素导致湿、痰、瘀互结发为本病，久病气虚络阻可加重病情等已成为共识。
, 百拇医药
“十一五”国家中医药管理局中医肝病重点专科协作组将NAFLD的中医病名定为“肝癖”。NAFLD临床所见证型颇多，至今尚无统一的标准，但以本病之主要病因、病机为依据，大致可归属为痰湿、瘀血、肝郁、脾虚，并初步提出辨证分型为：肝郁脾虚、痰湿阻滞证；痰阻血瘀、湿郁化热证；湿郁血瘀、肝阴不足证，并据此拟定多种组方用于临床治疗。
综观本病 各种治法及组方，不外健脾化湿、祛痰泄浊、化瘀通络、补益肝肾、益气养阴等，但在用药上却差别很大。使用的药物虽多为现代药理证明具有降脂作用的中药，但却涉及人参、绞股蓝、决明子、丹参、制首乌、泽泻、生山楂、枸杞子、茵陈、郁金、黄芩、生大黄、黄精、绿茶、薄荷等多味中药。所以，当前中医对本病的治疗概括起来是处于雷同的治法、不同的药味、不同的剂量、不同的疗效这样一个状态。
问题：
迄今为止，NAFLD的辨证分型尚缺乏统一的标准，目前虽以病因病机为主要依据，但还缺乏较为全面和客观的分型指标。具体来说，从中医证候、实验室指标、影像学、组织学等角度探索本病的辨证分型的报道不少，但病例样本较少，各项指标的特异性、敏感性和相关性尚不清楚。
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临床报道重复、缺乏权威性结论使治疗方案的验证困难重重。具体来说，部分中医药治疗本病的报道不符合药品临床试验管理规范(GCP)的要求，如缺少对照组、诊断不可靠、疗效判定不合理、未排除可能干扰因素、无随访资料等，结论和疗效难以重复和认可。所谓中西医结合的研究或报道，大多数是选用自拟复方加上水飞蓟素、多烯磷脂酰胆碱、维生素E、熊去氧胆酸或他汀类药物作为治疗组与西药比较，其疗效的差异较大，选用的客观指标亦不够先进。
当前，困扰NAFLD中医临床治疗的一个重要问题是治疗方案或制剂大同小异，缺少新的思路与方法，新中成药研发工作相对滞后。与慢性乙型肝炎相比，治疗非酒精性脂肪肝和酒精性脂肪肝的新药屈指可数。由壳聚糖配伍何首乌、茵陈、丹参、牛膝等中药的壳脂胶囊是治疗本病的一个新药，主治湿浊内蕴、气滞血瘀兼有肝肾不足的NAFLD。但对于该药的多数报道只是提到能暂时改善肝功能(ALT/AST)和血脂(TC/TG)等指标，整体疗效还不够满意，许多临床报道的疗效有所差异，难以得出肯定的结论。
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此外，相关的实验研究和药理研究缺乏。一方面，脂肪性肝病的发病机制涉及诸多方面，无论从中医学或者现代医学角度，尚有许多不明之处；另一方面，中医文献中也较缺乏“肝癖”有关的内容，除痰、湿、瘀、虚证，是否还有其他病理因素参与，这些问题都需要进一步研究；不同的动物实验，从造模到药物干预及疗效判定，也都存在不同的观点。鉴于上述问题，中医药防治NAFLD还存在很大可以进一步深入探索的空间。
建议：
对于NAFLD的中医药治疗和科研，急需通过大样本和严格的回顾性或前瞻性调查，制定NAFLD的辨证分型。有条件的可以把证候、体征、实验室指标、影像学和组织学多要素进行深入观察和科学的数据处理，以提供客观、规范并能在临床推行的辨证分型。不久前，全国重点中医肝病学科协作组提出了“肝癖”的辨证分型，虽然仅仅归纳成3个证型，但是基本上能反映大多数专家的观点并可满足临证的需要，建议可在临床验证。
中西医结合治疗脂肪肝还处于起步阶段，与慢性肝炎相比还有不小的差距，确定和优化合理的中西医结合治疗方案，是提高疗效的关键。不论何种临床科研或试验，最重要的是能够提供有说服力的证据或者提高现有证据的级别。在提高临床科研水平方面，中华医学会肝脏病分会脂肪肝和酒精性肝病学组于2006年3月公布的诊疗指南可作为参考借鉴。
, http://www.100md.com
需要注意的是，相关研究应严格按照GCP要求或临床新药研究原则开展科研和临床试验，积极拓宽思路寻找新的方法；不要把精力过多地集中在降酶、降脂、改善症状等“治标”方面，而要在“治本”上寻找突破口。可以根据脂肪肝不同阶段的主要矛盾，采取重点突破的治法，或祛痰化湿，或活血通络，或补益肝肾，或益气养阴，再加上适当的降脂药物，而不必要求面面俱到。在选用药物时尽可能用既符合中药理论又有药理实验证实的对脂肪肝有效的中药。除了内服药物之外还应积极探索非药物疗法，如针灸、穴位注射、外敷、保健品(调脂茶)等。
此外，还应开发新的安全有效的药物。目前治疗慢性肝炎的药物有数百种之多，治疗脂肪肝的中药却寥寥无几研制要抓住本病的特点，不能与治疗慢性肝炎的治法和组方相仿，不宜在“痰”、“瘀”上多做文章，而是应在有临床疗效的基础上，进行实验和药理研究，从多方位、多靶点进行探索，包括中药对胰岛素抵抗、脂毒性、脂质代谢和运转以及多种细胞因子、介质等的影响，进而部分阐明中医药治疗脂肪肝的作用机理，加快新药研发。此外，开展与脂肪性肝病有密切关系的代谢综合征(MDS)的防治研究，亦是一项重要和有难度的课题。
(本文作者为上海中医药大学附属曙光医院主任医师), 百拇医药