处方分析应注重药物疗效评价
□邱世犹
临床药师参与临床药物治疗工作，对处方或者用药医嘱进行适当审核，有利于规范医生用药行为，推进临床合理用药。但如果药师分析处方仅从药物的药理作用入手是不够的，还必须理论联系实际，看看临床效果；与医师沟通，弄清患者的病情以及医师的用药意图和目的之后再下定论，这样才能提升医疗机构的药物治疗水平，药师的执业水平才能得到发挥。否则，理论分析与实际相背离，就很难取得医师的认同，处方点评也就失去意义。
典型病例1 患者女，41岁，因反酸、腹痛、食欲不振2周，就诊。胃镜检查提示：十二指肠溃疡。处方：奥美拉唑胶囊20毫克，每天两次，口服；枸橼酸胶体果胶铋胶囊150毫克，每天3次，口服。用药3天后患者胃痛消失(未做相关检查)。继续服药，1个月内未见复发。
分析与点评 本方为临床常用治疗胃痛、胃炎及消化性溃疡的处方，且效果显著。
, http://www.100md.com 临床上常用的抑酸剂有H2受体拮抗剂和质子泵抑制剂(PPI)，其作用均为提高胃内pH值，改善胃内的酸环境，多用于消化性溃疡等相关性消化疾病的治疗。在这类疾病的治疗过程中，常配伍黏膜保护剂，其中铋剂(如胶体果胶铋)在酸性条件下与溃疡面或炎症部位的蛋白质形成不溶性沉淀，牢固地黏附于糜烂面上形成保护屏障，可抵御胃酸与胃蛋白酶的侵蚀，并有效地保护溃疡面，发挥抗幽门螺杆菌(HP)的作用。但这需要在胃酸的作用下才能起效。当同时口服铋剂或抗酸剂(如硫糖铝)时，黏膜保护剂铋剂会因为失去酸性环境而不能发挥有效作用，而抑酸剂也会因黏膜保护剂而影响其药效。故两者不宜配伍。
以上观点仅仅是从药理学的角度进行分析，对此有学者提出不同看法。认为消化性溃疡的发病机制虽然未阐明，但胃酸、胃蛋白酶、反流的胆汁等攻击因素增加均可引起溃疡。因此抑制胃酸产生和保护胃黏膜在溃疡病的治疗上仍有相当的地位。药物在体内的吸收、分布是一个复杂的生物转化过程，胃酸被质子泵抑制剂阻断后，胶体果胶铋还可以通过消化酶和胃内正常菌群作用下继续溶解而发挥作用。
, 百拇医药
近年来的研究表明，HP是大多数消化性溃疡的重要致病因素，根除HP可使大多数HP相关性消化性溃疡患者完全达到治疗目的。研究表明铋剂具有抗HP作用，可以破坏细菌细胞壁的完整性，阻止HP黏附于胃上皮细胞，与抗菌药物联合应用具有杀灭HP的协同作用。2002年第三届全国HP会议讨论，提出了新的HP共识意见——“桐城共识”，作为我国目前诊治HP感染的指南。“桐城共识”二线治疗方案就有：PPI(标准剂量)+铋剂(标准剂量)+甲硝唑。另据报道，国内对122例HP感染的消化性溃疡患者，采用兰索拉唑+胶体铋剂+阿莫西林+甲硝唑四连疗法，用药10天，HP根除率达92.7%。
由此可见，奥美拉唑通过抑制胃酸分泌，枸橼酸胶体果胶铋通过形成保护膜，覆盖溃疡面，抑制HP，能促进溃疡愈合，提高治疗效果，不存在配伍不当。
典型病例2 患儿女，4岁，因发热、咳嗽、气喘3天就诊。体格检查：体温38.5℃，两肺可闻及中、细湿性罗音，肺部X线摄片见肺纹理增粗，有点状、斑片状阴影。血常规化验结果示白细胞和中性粒细胞水平增高。临床诊断为急性支气管肺炎。处方：0.9%氯化钠注射液100毫升，注射用氨苄西林舒巴坦钠0.75克，静脉滴注，每天1次；5%葡萄糖注射液50毫升，氨茶碱注射液40毫克，地塞米松注射液3毫克，静脉滴注；5%葡萄糖注射液150毫升，注射用阿奇霉素0.1克，静脉滴注；肺力咳合剂10毫升，每天3次，口服。经上述药物治疗，4小时后患儿体温恢复正常，次日临床症状大为好转，咳嗽减轻，4天后改口服给药。
, 百拇医药
分析与点评 氨苄西林为β-内酰胺类抗菌药，属于繁殖期杀菌剂，而阿奇霉素为大环内酯类抗菌药，属于速效抑菌药，两者合用可能出现疗效拮抗作用，降低药物疗效。故有药师认为二者不宜配伍。其实这仅仅是停留在理论上的概念，实际上两者联合用药效果较单独应用效果好。
从病原体分析，引起支气管肺炎有细菌性肺炎、病毒性肺炎、真菌性肺炎等。而细菌性肺炎是最常见的肺炎，常见的细菌有肺炎双球菌、金黄色葡萄球菌、溶血性链球菌、支原体、衣原体等，流感杆菌亦可致肺炎，其他细菌感染少见。弄清病原体虽然有利于治疗，但由于细菌培养结果滞后，故初始多采用经验性治疗方案。
扩大抗菌谱亦是联合应用抗菌药物的目的之一，尤其是针对严重或多重细菌混合感染等情况。社区获得性肺炎(CAP)可能存在非典型病原体混合感染，可选青霉素类联合大环内酯类抗菌药。在上述情况下，可不考虑两药联合的可能拮抗作用。2004年出版的《抗菌药物临床应用指导原则》也指出，社区获得性肺炎的经验治疗，宜选氨苄(阿莫)西林或加用大环内酯类抗菌药。现有研究表明阿奇霉素不但可以覆盖革兰氏阳性菌、支原体等非典型病原体，还能穿透细菌的生物胞膜。因此阿奇霉素与青霉素类药物合用有利于扩大抗菌谱，产生协同作用。
从处方用药顺序看，先用繁殖期杀菌剂，后用速效抑菌药正体现了药理学应用原则，也无不妥。临床治疗结果是最好的证明。“一个是杀菌剂，一个是抑菌剂，两者不宜配伍”的说法，要根据临床实际情况具体分析，不能一概而论。, 百拇医药
临床药师参与临床药物治疗工作，对处方或者用药医嘱进行适当审核，有利于规范医生用药行为，推进临床合理用药。但如果药师分析处方仅从药物的药理作用入手是不够的，还必须理论联系实际，看看临床效果；与医师沟通，弄清患者的病情以及医师的用药意图和目的之后再下定论，这样才能提升医疗机构的药物治疗水平，药师的执业水平才能得到发挥。否则，理论分析与实际相背离，就很难取得医师的认同，处方点评也就失去意义。
典型病例1 患者女，41岁，因反酸、腹痛、食欲不振2周，就诊。胃镜检查提示：十二指肠溃疡。处方：奥美拉唑胶囊20毫克，每天两次，口服；枸橼酸胶体果胶铋胶囊150毫克，每天3次，口服。用药3天后患者胃痛消失(未做相关检查)。继续服药，1个月内未见复发。
分析与点评 本方为临床常用治疗胃痛、胃炎及消化性溃疡的处方，且效果显著。
, http://www.100md.com 临床上常用的抑酸剂有H2受体拮抗剂和质子泵抑制剂(PPI)，其作用均为提高胃内pH值，改善胃内的酸环境，多用于消化性溃疡等相关性消化疾病的治疗。在这类疾病的治疗过程中，常配伍黏膜保护剂，其中铋剂(如胶体果胶铋)在酸性条件下与溃疡面或炎症部位的蛋白质形成不溶性沉淀，牢固地黏附于糜烂面上形成保护屏障，可抵御胃酸与胃蛋白酶的侵蚀，并有效地保护溃疡面，发挥抗幽门螺杆菌(HP)的作用。但这需要在胃酸的作用下才能起效。当同时口服铋剂或抗酸剂(如硫糖铝)时，黏膜保护剂铋剂会因为失去酸性环境而不能发挥有效作用，而抑酸剂也会因黏膜保护剂而影响其药效。故两者不宜配伍。
以上观点仅仅是从药理学的角度进行分析，对此有学者提出不同看法。认为消化性溃疡的发病机制虽然未阐明，但胃酸、胃蛋白酶、反流的胆汁等攻击因素增加均可引起溃疡。因此抑制胃酸产生和保护胃黏膜在溃疡病的治疗上仍有相当的地位。药物在体内的吸收、分布是一个复杂的生物转化过程，胃酸被质子泵抑制剂阻断后，胶体果胶铋还可以通过消化酶和胃内正常菌群作用下继续溶解而发挥作用。
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近年来的研究表明，HP是大多数消化性溃疡的重要致病因素，根除HP可使大多数HP相关性消化性溃疡患者完全达到治疗目的。研究表明铋剂具有抗HP作用，可以破坏细菌细胞壁的完整性，阻止HP黏附于胃上皮细胞，与抗菌药物联合应用具有杀灭HP的协同作用。2002年第三届全国HP会议讨论，提出了新的HP共识意见——“桐城共识”，作为我国目前诊治HP感染的指南。“桐城共识”二线治疗方案就有：PPI(标准剂量)+铋剂(标准剂量)+甲硝唑。另据报道，国内对122例HP感染的消化性溃疡患者，采用兰索拉唑+胶体铋剂+阿莫西林+甲硝唑四连疗法，用药10天，HP根除率达92.7%。
由此可见，奥美拉唑通过抑制胃酸分泌，枸橼酸胶体果胶铋通过形成保护膜，覆盖溃疡面，抑制HP，能促进溃疡愈合，提高治疗效果，不存在配伍不当。
典型病例2 患儿女，4岁，因发热、咳嗽、气喘3天就诊。体格检查：体温38.5℃，两肺可闻及中、细湿性罗音，肺部X线摄片见肺纹理增粗，有点状、斑片状阴影。血常规化验结果示白细胞和中性粒细胞水平增高。临床诊断为急性支气管肺炎。处方：0.9%氯化钠注射液100毫升，注射用氨苄西林舒巴坦钠0.75克，静脉滴注，每天1次；5%葡萄糖注射液50毫升，氨茶碱注射液40毫克，地塞米松注射液3毫克，静脉滴注；5%葡萄糖注射液150毫升，注射用阿奇霉素0.1克，静脉滴注；肺力咳合剂10毫升，每天3次，口服。经上述药物治疗，4小时后患儿体温恢复正常，次日临床症状大为好转，咳嗽减轻，4天后改口服给药。
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分析与点评 氨苄西林为β-内酰胺类抗菌药，属于繁殖期杀菌剂，而阿奇霉素为大环内酯类抗菌药，属于速效抑菌药，两者合用可能出现疗效拮抗作用，降低药物疗效。故有药师认为二者不宜配伍。其实这仅仅是停留在理论上的概念，实际上两者联合用药效果较单独应用效果好。
从病原体分析，引起支气管肺炎有细菌性肺炎、病毒性肺炎、真菌性肺炎等。而细菌性肺炎是最常见的肺炎，常见的细菌有肺炎双球菌、金黄色葡萄球菌、溶血性链球菌、支原体、衣原体等，流感杆菌亦可致肺炎，其他细菌感染少见。弄清病原体虽然有利于治疗，但由于细菌培养结果滞后，故初始多采用经验性治疗方案。
扩大抗菌谱亦是联合应用抗菌药物的目的之一，尤其是针对严重或多重细菌混合感染等情况。社区获得性肺炎(CAP)可能存在非典型病原体混合感染，可选青霉素类联合大环内酯类抗菌药。在上述情况下，可不考虑两药联合的可能拮抗作用。2004年出版的《抗菌药物临床应用指导原则》也指出，社区获得性肺炎的经验治疗，宜选氨苄(阿莫)西林或加用大环内酯类抗菌药。现有研究表明阿奇霉素不但可以覆盖革兰氏阳性菌、支原体等非典型病原体，还能穿透细菌的生物胞膜。因此阿奇霉素与青霉素类药物合用有利于扩大抗菌谱，产生协同作用。
从处方用药顺序看，先用繁殖期杀菌剂，后用速效抑菌药正体现了药理学应用原则，也无不妥。临床治疗结果是最好的证明。“一个是杀菌剂，一个是抑菌剂，两者不宜配伍”的说法，要根据临床实际情况具体分析，不能一概而论。, 百拇医药