解说药源性横纹肌溶解症
□常怡勇
近期，南京市多名消费者食用小龙虾后引发横纹肌溶解症，宁波、扬州也出现类似病例，引起市民不小恐慌。目前就小龙虾与横纹肌溶解症的相关性以及导致横纹肌溶解症的确切病因官方尚没有给出确定答案。主要是因为引起横纹肌溶解症的病因较为复杂。以往的研究证明，横纹肌溶解症患者大多数是由用药引起的，因此，本期我们共同关注药源性横纹肌溶解症。
横纹肌溶解症属药物不良反应
目前已发现能引起严重肌肉损害的药物有150余种，横纹肌溶解症中80%以上的病例系药物引起。国家食品药品监督管理局曾经提示，临床医师在选择用药时应充分考虑患者病情及用药中可能存在的风险，并将可能的用药风险告知患者。在患者持续使用能引起药源性横纹肌溶解症药物的过程中，要注意监测患者的肌酸磷酸激酶变化，以及肝、肾功能等化验指标。同时，在治疗过程中，一旦患者出现弥漫性肌肉疼痛、肌肉触痛、肌无力、关节痛等症状时，应考虑药物引起的肌肉骨骼系统损害，立即停药或采取相应的治疗措施。一旦出现严重横纹肌溶解症，可能会引起危及患者生命的代谢紊乱和急性肾功能衰竭，应立即采取积极的救治措施。
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长期饮酒者应慎用能引起横纹肌溶解症的药物，如确需服用，应定期观察病情变化，并做必要的检查，以便早发现、早停药和早治疗，避免发生急性肾功能衰竭。如病情较轻，及时停药后可很快恢复正常，不必做特殊处理。对病情较重者，主要采取支持疗法。早期输注大量液体，以维持足够的尿量。静注碳酸氢钠以纠正酸中毒，碱化尿液，减少肌红蛋白的肾小管栓塞性损害，积极预防并发症。肾功能受损者应做血液透析治疗。对他汀类药物引起的横纹肌溶解症，可口服辅酶Q10辅助治疗，一般 3个月后症状可完全缓解，预后较好。
可引起横纹肌溶解症的药物
降血脂药
(1)他汀类药物：如辛伐他汀、西立伐他汀(拜斯亭)、普伐他汀、阿托伐他汀等。横纹肌溶解症早在第1种他汀类药物洛伐他汀上市后的第二年就已经有许多相关的报道，而后证实所有他汀类药物均有此不良反应，且是最主要的不良反应，故这类药物被称之为肌肉毒药物。他汀降脂药和苯氧酸衍生物(贝特类降脂药)合用更易引起横纹肌溶解症。同时服用环孢素、烟酸衍生物、伊曲康唑、红霉素、克拉霉素、阿奇霉素和米贝拉地尔等影响细胞色素的P450酶系(肝药物代谢酶)药物更易引发此症。
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(2)贝特类药物：非诺贝特主要的不良反应为胃肠道反应、皮肤过敏反应、肝肾功能损害，最严重的不良反应是横纹肌溶解，近年来国内外均有病例报道。非诺贝特引起横纹肌溶解症的病例多发生于肾功能不全的患者。由于非诺贝特是经肾排泄，常规剂量的非诺贝特对肾功能不全的患者可能剂量过大。对肾功能正常患者，单独应用非诺贝特引起的横纹肌溶解症病例报道很少。目前报道发病资料主要是合并用药所致。合并用药易于产生药物间的相互作用，增加肌病、横纹肌溶解症的发生。曾有资料分析，单用洛伐他汀的肌病发生率为0.15%，与烟酸合并应用时肌病发生率为2%，与环孢素和烟酸合并应用时肌病发生率增长为5%，与环孢素和吉非贝齐合并应用时肌病发生率增加到28%。另外，苯扎贝特也有引起肾功能损害及横纹肌溶解症的危险。
抗感染药
肌内注射庆大霉素后刺激性较大，可导致臀肌损伤后挛缩，如果注射到肌筋膜间，吸收更加困难，其化学性损伤时间更长，对肌细胞损害则更加严重。由于婴幼儿肾功能未完善，庆大霉素易在体内蓄积，对婴幼儿的危害性更大。因此，对婴幼儿应尽量避免应用庆大霉素，较大的儿童应用庆大霉素则必须密切注意其不良反应，并以静脉给药为好。一定需要进行肌内注射的患儿，注射后也应密切注意臀部的反应。此外，喹诺酮类抗菌药物也可引起横纹肌溶解。
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拉米夫定和替比夫定
国家药品不良反应监测中心发布的《第30期药品不良反应信息通报》表示，拉米夫定和替比夫定可引起横纹肌溶解的严重不良反应。拉米夫定是核苷类似物，具有抗人体免疫缺陷病毒(HIV)和乙肝病毒(HBV)的活性，用于乙型肝炎病毒感染和与其他抗逆转录病毒联合使用治疗人类免疫缺陷病毒(HIV)感染。替比夫定是一种合成的胸腺嘧啶核苷类似物，具有抑制乙型肝炎病毒脱氧核糖核酸聚合酶的活性，主要用于有病毒复制证据以及有血清转氨酶(ALT或AST)持续升高或肝组织活动性病变证据的慢性乙型肝炎成人患者。拉米夫定可能引起肌肉骨骼系统损害，临床表现与替比夫定引起的肌肉骨骼系统损害相似。替比夫定引起的肌肉骨骼系统损害较突出，主要表现为肌痛、肌酸激酶增高、关节痛、横纹肌溶解。一般肌痛、肌酸激酶增高预后较好，但如不及时处理，有可能发展为横纹肌溶解。
β受体激动剂
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特布他林(博利康尼、喘康速)等β受体激动剂是治疗哮喘的常用药物，这类药物可引起横纹肌溶解症和急性肾功能衰竭，可能与这类药物的高动力作用如震颤和激动等致横纹肌损害有关。
苯丙胺
苯丙胺(安非他明)致神经末梢释放去甲肾上腺素，有明显的α1肾上腺能介导的血管痉挛作用，是引起横纹肌溶解症的发病机制之一。
麻醉药和精神药
许多药物的非药理学用途可致肌损害，其作用机制与药物诱导昏迷或活动过度有关。如苯环利定是一种止痛剂，常被滥用。据报道，100例苯环利定中毒的患者发现横纹肌溶解症25例，多伴有急性肾功能衰竭。这与肌肉过度活动、中毒昏迷和直接横纹肌损害有关。可卡因会造成一种高热状态，这是肌毒性的一种易感因素。阿片类如双醋吗啡(海洛因)和美沙酮、巴比妥类和苯二氮类(安定类)过量服用后可导致昏迷和肌肉压迫，从而使肌肉受损。
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排钾药物
低钾血症是肌溶解的诱发因素，因此，许多引起低钾血症的药物可引起肌肉损害，特别是有其他易感因素同时存在时更易发生。致急性钾丢失的药物如两性霉素B、强利尿剂如速尿(呋噻咪)、轻泻剂类、生胃酮和长期用甘草酸制剂的患者，均可引起横纹肌溶解症。
能引起NMS的药物
研究发现，急性横纹肌溶解症的许多临床和病理学特征与发热、自主控制失调，即恶性高热和神经镇静剂恶性综合征(NMS)相关。据报道，氟哌啶醇、甲氧异丁嗪、氯丙嗪、氰噻嗪、氟奋乃静、三氟拉嗪、泽坦平、奋乃静、氯卡比咪嗪、溴哌醇、奥泼定、甲硫哒嗪、舒必利、硫咪哌酮、哌迷清等，几乎所有的抗精神病药物均可引起NMS，这与中枢神经系统多巴胺功能迅速降低有关。某些骨骼肌的一种遗传缺陷使肌肉对全麻药敏感性增加，使用异氟烷、恩氟烷和琥珀胆碱等药物可诱发恶性高热类似病症。
乙醇
急性横纹肌溶解症至少20%与乙醇饮用有关。大量饮酒的健康人可出现无症状性肌酸激酶升高和组织学肌肉病变、亚临床表现。明显的横纹肌溶解症常见于酗酒者。
其他药物
胆碱酯酶抑制剂多奈哌齐是一种长效的阿尔茨海默病的对症治疗药，可能导致横纹肌溶解症的发生。胺碘酮、秋水仙碱、阿糖胞苷、环磷酰胺、苯海拉明、他克莫司、催吐药、茶碱、长春新碱等均可引起横纹肌溶解。, 百拇医药
近期，南京市多名消费者食用小龙虾后引发横纹肌溶解症，宁波、扬州也出现类似病例，引起市民不小恐慌。目前就小龙虾与横纹肌溶解症的相关性以及导致横纹肌溶解症的确切病因官方尚没有给出确定答案。主要是因为引起横纹肌溶解症的病因较为复杂。以往的研究证明，横纹肌溶解症患者大多数是由用药引起的，因此，本期我们共同关注药源性横纹肌溶解症。
横纹肌溶解症属药物不良反应
目前已发现能引起严重肌肉损害的药物有150余种，横纹肌溶解症中80%以上的病例系药物引起。国家食品药品监督管理局曾经提示，临床医师在选择用药时应充分考虑患者病情及用药中可能存在的风险，并将可能的用药风险告知患者。在患者持续使用能引起药源性横纹肌溶解症药物的过程中，要注意监测患者的肌酸磷酸激酶变化，以及肝、肾功能等化验指标。同时，在治疗过程中，一旦患者出现弥漫性肌肉疼痛、肌肉触痛、肌无力、关节痛等症状时，应考虑药物引起的肌肉骨骼系统损害，立即停药或采取相应的治疗措施。一旦出现严重横纹肌溶解症，可能会引起危及患者生命的代谢紊乱和急性肾功能衰竭，应立即采取积极的救治措施。
, http://www.100md.com
长期饮酒者应慎用能引起横纹肌溶解症的药物，如确需服用，应定期观察病情变化，并做必要的检查，以便早发现、早停药和早治疗，避免发生急性肾功能衰竭。如病情较轻，及时停药后可很快恢复正常，不必做特殊处理。对病情较重者，主要采取支持疗法。早期输注大量液体，以维持足够的尿量。静注碳酸氢钠以纠正酸中毒，碱化尿液，减少肌红蛋白的肾小管栓塞性损害，积极预防并发症。肾功能受损者应做血液透析治疗。对他汀类药物引起的横纹肌溶解症，可口服辅酶Q10辅助治疗，一般 3个月后症状可完全缓解，预后较好。
可引起横纹肌溶解症的药物
降血脂药
(1)他汀类药物：如辛伐他汀、西立伐他汀(拜斯亭)、普伐他汀、阿托伐他汀等。横纹肌溶解症早在第1种他汀类药物洛伐他汀上市后的第二年就已经有许多相关的报道，而后证实所有他汀类药物均有此不良反应，且是最主要的不良反应，故这类药物被称之为肌肉毒药物。他汀降脂药和苯氧酸衍生物(贝特类降脂药)合用更易引起横纹肌溶解症。同时服用环孢素、烟酸衍生物、伊曲康唑、红霉素、克拉霉素、阿奇霉素和米贝拉地尔等影响细胞色素的P450酶系(肝药物代谢酶)药物更易引发此症。
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(2)贝特类药物：非诺贝特主要的不良反应为胃肠道反应、皮肤过敏反应、肝肾功能损害，最严重的不良反应是横纹肌溶解，近年来国内外均有病例报道。非诺贝特引起横纹肌溶解症的病例多发生于肾功能不全的患者。由于非诺贝特是经肾排泄，常规剂量的非诺贝特对肾功能不全的患者可能剂量过大。对肾功能正常患者，单独应用非诺贝特引起的横纹肌溶解症病例报道很少。目前报道发病资料主要是合并用药所致。合并用药易于产生药物间的相互作用，增加肌病、横纹肌溶解症的发生。曾有资料分析，单用洛伐他汀的肌病发生率为0.15%，与烟酸合并应用时肌病发生率为2%，与环孢素和烟酸合并应用时肌病发生率增长为5%，与环孢素和吉非贝齐合并应用时肌病发生率增加到28%。另外，苯扎贝特也有引起肾功能损害及横纹肌溶解症的危险。
抗感染药
肌内注射庆大霉素后刺激性较大，可导致臀肌损伤后挛缩，如果注射到肌筋膜间，吸收更加困难，其化学性损伤时间更长，对肌细胞损害则更加严重。由于婴幼儿肾功能未完善，庆大霉素易在体内蓄积，对婴幼儿的危害性更大。因此，对婴幼儿应尽量避免应用庆大霉素，较大的儿童应用庆大霉素则必须密切注意其不良反应，并以静脉给药为好。一定需要进行肌内注射的患儿，注射后也应密切注意臀部的反应。此外，喹诺酮类抗菌药物也可引起横纹肌溶解。
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拉米夫定和替比夫定
国家药品不良反应监测中心发布的《第30期药品不良反应信息通报》表示，拉米夫定和替比夫定可引起横纹肌溶解的严重不良反应。拉米夫定是核苷类似物，具有抗人体免疫缺陷病毒(HIV)和乙肝病毒(HBV)的活性，用于乙型肝炎病毒感染和与其他抗逆转录病毒联合使用治疗人类免疫缺陷病毒(HIV)感染。替比夫定是一种合成的胸腺嘧啶核苷类似物，具有抑制乙型肝炎病毒脱氧核糖核酸聚合酶的活性，主要用于有病毒复制证据以及有血清转氨酶(ALT或AST)持续升高或肝组织活动性病变证据的慢性乙型肝炎成人患者。拉米夫定可能引起肌肉骨骼系统损害，临床表现与替比夫定引起的肌肉骨骼系统损害相似。替比夫定引起的肌肉骨骼系统损害较突出，主要表现为肌痛、肌酸激酶增高、关节痛、横纹肌溶解。一般肌痛、肌酸激酶增高预后较好，但如不及时处理，有可能发展为横纹肌溶解。
β受体激动剂
, 百拇医药
特布他林(博利康尼、喘康速)等β受体激动剂是治疗哮喘的常用药物，这类药物可引起横纹肌溶解症和急性肾功能衰竭，可能与这类药物的高动力作用如震颤和激动等致横纹肌损害有关。
苯丙胺
苯丙胺(安非他明)致神经末梢释放去甲肾上腺素，有明显的α1肾上腺能介导的血管痉挛作用，是引起横纹肌溶解症的发病机制之一。
麻醉药和精神药
许多药物的非药理学用途可致肌损害，其作用机制与药物诱导昏迷或活动过度有关。如苯环利定是一种止痛剂，常被滥用。据报道，100例苯环利定中毒的患者发现横纹肌溶解症25例，多伴有急性肾功能衰竭。这与肌肉过度活动、中毒昏迷和直接横纹肌损害有关。可卡因会造成一种高热状态，这是肌毒性的一种易感因素。阿片类如双醋吗啡(海洛因)和美沙酮、巴比妥类和苯二氮类(安定类)过量服用后可导致昏迷和肌肉压迫，从而使肌肉受损。
, http://www.100md.com
排钾药物
低钾血症是肌溶解的诱发因素，因此，许多引起低钾血症的药物可引起肌肉损害，特别是有其他易感因素同时存在时更易发生。致急性钾丢失的药物如两性霉素B、强利尿剂如速尿(呋噻咪)、轻泻剂类、生胃酮和长期用甘草酸制剂的患者，均可引起横纹肌溶解症。
能引起NMS的药物
研究发现，急性横纹肌溶解症的许多临床和病理学特征与发热、自主控制失调，即恶性高热和神经镇静剂恶性综合征(NMS)相关。据报道，氟哌啶醇、甲氧异丁嗪、氯丙嗪、氰噻嗪、氟奋乃静、三氟拉嗪、泽坦平、奋乃静、氯卡比咪嗪、溴哌醇、奥泼定、甲硫哒嗪、舒必利、硫咪哌酮、哌迷清等，几乎所有的抗精神病药物均可引起NMS，这与中枢神经系统多巴胺功能迅速降低有关。某些骨骼肌的一种遗传缺陷使肌肉对全麻药敏感性增加，使用异氟烷、恩氟烷和琥珀胆碱等药物可诱发恶性高热类似病症。
乙醇
急性横纹肌溶解症至少20%与乙醇饮用有关。大量饮酒的健康人可出现无症状性肌酸激酶升高和组织学肌肉病变、亚临床表现。明显的横纹肌溶解症常见于酗酒者。
其他药物
胆碱酯酶抑制剂多奈哌齐是一种长效的阿尔茨海默病的对症治疗药，可能导致横纹肌溶解症的发生。胺碘酮、秋水仙碱、阿糖胞苷、环磷酰胺、苯海拉明、他克莫司、催吐药、茶碱、长春新碱等均可引起横纹肌溶解。, 百拇医药