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厚朴温中汤重在祛邪
http://www.100md.com 2011年3月18日 中国中医药报 第3481期
     引 子

    赵守真在《治验回忆录》中载一案:刘健英,男,50岁。零陵芝城镇人。性嗜酒,近月患腹痛,得呕则少安,发无定时,惟饮冷感寒即发。昨日又剧痛,遍及全腹,鸣声上下相逐,喜呕,欲饮热汤。先以为胃中寒,服理中汤不效。再诊,脉微细,舌白润无苔,噫气或吐痰则痛缓,按其胃无异状,腹则臌胀如鼓,病在腹而不在胃,审系寒湿结聚之证。盖其人嗜酒则湿多,湿多则阴盛,阴盛则胃寒而湿不化,水湿相搏,上下攻冲,故痛而作呕。治当温中宽胀燥湿为宜。前服理中汤不效者,由于参术之补,有碍寒湿之行,而转以滋胀,虽有干姜暖中而不化气,气不行则水不去,是以不效。改以厚朴温中汤,温中宫则水湿通畅,调滞气则胀宽痛止。但服后腹中攻痛尤甚,旋而雷鸣,大吐痰涎碗许,小便增长,遂得胀宽痛解。其先剧而后缓者,是邪正相争,卒得最后之胜利,亦即古人“若药不瞑眩,厥疾不瘳”之理也。再剂,诸证如失,略事调补而安。

    笔者临床亦曾用厚朴温中汤治愈一服用附子理中汤不效者。
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    张某,男,54岁。2010年11月20日初诊。近2月来脘腹胀满,时有胃痛,食后又受凉加重。纳食减少,大便尚调。前医处以附子理中汤加减,不效,反增口干咽燥。舌质淡暗,舌苔白腻,脉细缓。辨证为脾胃虚寒,寒湿内困。治以温散寒湿为先,方用厚朴温中汤加减。处方:厚朴9克,陈皮12克,草豆蔻9克,干姜9克,茯苓12克,香附9克,炙甘草3克,生姜3片。7剂,水煎服。11月27日二诊:胀减纳增,上方加炒白术12克,继服7剂。12月5日三诊:诸症俱失,处附子理中丸20丸善后。

    两个案例,为何厚朴温中汤效而附子理中汤不效?笔者认为,主要原因是参术之补,有碍寒湿之行。那么,厚朴温中汤到底是一个什么样的方子呢?

    方药由来

    考厚朴温中汤出自李东垣《内外伤辨惑论》。原文:“厚朴温中汤:治脾胃虚寒,心腹胀满,及秋冬客寒犯胃,时作疼痛。厚朴(姜制)、橘皮(去白,以上各一两)、甘草(炙)、草豆蔻仁、茯苓(去皮)、木香(以上各五钱)、干姜(七分)。戊火已衰,不能运化,又加客寒,聚为满痛,散以辛热,佐以苦甘,以淡泄之,气温胃和,痛自止矣。右为粗散,每服五钱匕,水二盏,生姜三片,煎至一盏,去柤,温服,食前。忌一切冷物。”罗天益在《卫生宝鉴》中也载有该方,方中干姜用量为七钱。
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    与平胃散的区别

    单从方剂组成来看,很难想到该方出自李东垣之手。方中既没有人参、黄芪之补,也没有升麻、柴胡之升,药味也非“多多益善”。方书多谓本方主治脾胃寒湿气滞证,但平胃散方也可主治脾胃寒湿气滞证,二方有何区别?

    读《内外伤辨惑论》和《脾胃论》,我们可以看出,李东垣治疗脾胃病湿胜者,擅用平胃散。在《内外伤辨惑论·卷中》补中益气汤方后“四时用药加减法”中,有如下论述:“如脉缓,体重节痛,腹胀自利,米谷不化,是湿胜,以平胃散主之。苍术苦辛温,泻湿为主也。”从脏腑补泻用药法分析,厚朴温中汤很像平胃散的加减方,即平胃散去大枣,以草豆蔻仁易苍术,加茯苓、木香、干姜。但从升降浮沉补泻用药法分析,二方有着很大的区别。

    本四时用药为李东垣的用药法度之一。李东垣根据《内经》“必先岁气,无伐天和”提出“随时用药”。在《内外伤辨惑论》中指出:“凡用药,若不本四时,以顺为逆。四时者,是春升、夏浮、秋降、冬沉,乃天地之升浮化降沉,是为四时之宜也。但言补之以辛甘温热之剂,及味之薄者,诸风药是也,此助春夏之升浮者也,此便是泻秋收冬藏之药也,在人之身,乃肝心也;但言泻之以酸苦寒凉之剂,并淡味渗泄之药,此助秋冬之降沉者也,在人之身,是肺肾也。用药者,宜用此法度,慎毋忽焉!”理解厚朴温中汤与平胃散方的区别,也宜遵此法度。
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    在王好古所著的《汤液本草》中,载录了李东垣《药类法象》部分内容。从药类法象分析,平胃散方中,苍术、陈皮、甘草属于“湿化成”类,厚朴属于“热浮长”类;厚朴温中汤方中,厚朴、草豆蔻仁、干姜、木香属于“热浮长”类,陈皮、甘草属于“湿化成”类,茯苓属于“燥降收”类。反映到《内外伤辨惑论》中,卷中内容分四部分,李东垣是按春、夏、秋、冬次序写成的,分别是“饮食劳倦论”、“暑伤胃气论”、“肺之脾胃虚方”、“肾之脾胃虚方”。平胃散方出现在应春的“饮食劳倦论”的方后加减中,而厚朴温中汤方出现在应秋的“肺之脾胃虚方”的正方中。可以这样认为,平胃散方以“湿化成”类药物为主组成,重在运脾治胃,普适于春、夏、秋、冬;厚朴温中汤方以“热浮长”类药物为主组成,重在以味厚发热之品治疗“客寒”,佐“燥降收”之茯苓,以应“秋冬”。

    重在祛邪

    病有标本,治有先后,这是《内经》中确立的重要理论之一,为后世医家所遵从。在后学者眼中,李东垣最擅长标本同治,常合寒、热、补、泻于一方,如人参、黄芪与黄连、黄柏同用,生地、白芍与苍术、羌活同用,附子、干姜与生地、黄连同用等等,所谓东垣用药,“如韩信将兵,多多益善”。但在厚朴温中汤方中,论中明言“脾胃虚寒”、“戊火已衰”,但方中只治邪实,未及正虚,并未标本同治。
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    正虚为本,邪实为标,先治其标,后治其本,通常可以这样理解,赵守真所谓“参术之补,有碍寒湿之行”即含此意。但李东垣用药常例中并非如此。《汤液本草》中引“东垣先生《药类法象》”中明确指出:“凡治病者必先治其本,后治其标……除大小便不利及中满三者之外,皆治其本,不可不慎也。”

    “戊火已衰”为“宿病”,“又加客寒”为新病,《金匮要略》所谓先治新病,后治宿病。或者说,主症为疼痛,“痛无补法”,先予祛邪,待“气温胃和,痛自止矣”之后再治正虚。这两种理解似也符合临床。

    所以,可能李东垣补泻同施、标本同治多用于内伤病证,所泻之邪、所治之标多为内生;即使为外感,所治病证也以内伤为主。而厚朴温中汤所治之邪为“客寒”,且证以外感为主,即“客寒”为本,因此组方重在祛邪,也合“先治其本”之意。

    不用风药胜湿

, http://www.100md.com     治疗寒湿,李东垣最擅长的手法当为风药胜湿,所谓“寒湿之胜,助风以平之”。厚朴温中汤主治寒湿气滞证,为什么方中不用风药胜湿呢?

    李东垣在《脾胃论·用药宜禁论》中指出:“夫治病服药,必知时禁、经禁、病禁、药禁。”其中,“夫时禁者,必本四时升降之理,汗、下、吐、利之宜。大法:春宜吐,象万物之发生,耕、耨、料、斫,使阳气之郁者易达也。夏宜汗,象万物之浮而有余也。秋宜下,象万物之收成,推除致新,使阳气易收也。冬周密,象万物之闭藏,使阳气不动也。夫四时阴阳者,与万物浮沉于生长之门,逆其根,伐其本,坏其真矣……如春、夏而下,秋、冬而汗,是失天信,伐天和也。”

    在厚朴温中汤证中,所治病证发生在秋冬,故不宜风药以升浮,反宜“以淡泄之”。当然,如发生在春、夏也并非绝对不可,李东垣又说:“有病则从权,过则更之。”“治法己试验者,学者当以意求其的,触类而长之,则不可胜用矣”。方示规矩,活法在人。, http://www.100md.com(山西中医学院第二中医院高建忠)