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王永炎治疗中风病用药心得(全文)
http://www.100md.com 2011年3月21日 中国中医药报第3482期
     中国工程院院士王永炎教授潜心研究中医药防治中风病近50年,于中药的临床运用体会尤深,以下就其治疗中风病用药心得,分平肝熄风药、镇肝潜阳药、醒脑开窍药凉血止血药、豁痰化浊药、益气固脱药、益养肝阴药、通经活络药、活血化瘀药等部分介绍。g$si, 百拇医药

    平肝熄风药g$si, 百拇医药

    平肝凉肝以熄内风,滋阴清热以消火势,这是治疗肝风内动的大法之一。药用白羚羊角、生白芍、白菊花钩藤僵蚕地龙生地黄玄参等。其中主药白羚羊角咸寒,入心肝两经,取其平肝熄风、清热镇痉的功能,如肝热得清,化火之源得以平息,相煽之势得以消退。李时珍说过:“大人中风搐搦及经脉挛急,历节掣痛,羚羊角能舒之”。g$si, 百拇医药

    现代药理研究认为此药对中枢神经系统有抑制作用,并能解热。可见白羚羊角平肝、凉肝功效独特,熄风、清热尤为擅长,为平肝熄风的代表药物。白菊花、钩藤善清肝热,以熄风止痉;生白芍味苦酸寒和血泻肝以平肝之亢阳,并具酸甘化阴之效。僵蚕、地龙清其肝热,以定惊止痉,平肝熄风,并兼有通经活络的效能。生地黄、玄参养阴凉血,以取滋水涵木之用。 (于智敏 王燕平 中国中医科学院)g$si, 百拇医药

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    镇肝潜阳药g$si, 百拇医药

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    应用金石介贝之品,镇肝潜阳以熄风。要选既具重镇之效,又有降逆清热之功的药物,如生石膏、生石决明、生赭石珍珠母玳瑁等。生石膏辛大寒,具有凉肝、镇肝两方面的作用,共奏潜阳之功,此为该药独到之处,中风阳闭重证当加入方中。生赭石镇肝降逆,并能使冲上逆乱的气血下潜归经。生石决明、珍珠母均有镇肝熄风潜阳的功效,但珍珠母入心、肝两经,遇有神志障碍必应选用,此品还能镇心定惊。玳瑁性寒凉,味甘咸,具有清热解毒,镇惊养阴的作用。早在宋朝王怀隐等编写的《太平圣惠方》和《圣济总录》中就记载有“玳瑁丸”以治中风不语等,可见玳瑁早已用于治疗中风急症。g$si, 百拇医药

    虽然平肝与镇肝两类药物均用于肝风内动的急症,但具体应用尚有一定的区别。平肝药物多用于阴虚阳亢,化火生风,肝风未动而欲动或肝风易动之体,或肝阳亢盛肝风已动之患。平肝法所用药物性较平和,质多较轻,植物类、虫类药居多,兼有清热养阴的作用。镇肝药多用于阳亢上逆,肝风狂越,血之与气并走于上的重证肝风,非重镇不能潜阳,非镇肝不能熄其风势,选药以矿物类、贝壳类居多,质虽重,而性非峻猛,故无遗害,有是证则放胆用之,可镇风邪及浮摇之势。 (于智敏 王燕平 中国中医科学院)

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    醒脑开窍药pa.q, 百拇医药

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    脑为髓海,称元神之府,主持人体精神思维活动,靠五脏六腑之精血供养,具有主宰十二官安危的使命。肝风狂越,扰乱神明,损伤脑络,或血溢脑窍,瘀滞神明之府,病发昏迷、昏愦,九窍闭塞,治用醒脑开窍之法。药用牛黄、珍珠、麝香、菖蒲等。其中牛黄味甘苦相兼,性凉平,其气清芳香,入心、肝二经,能开其清窍,善祛痰,清肝热,专熄其风,最适合中风阳闭重急危证。珍珠清热镇惊而安神,清肝熄风,当下多用珍珠研粉冲服,每次0.3~0.9克,重证可冲入煎剂中鼻饲。麝香一药,其香芳烈,通行十二经,能通关利窍,有开壅散结通闭之功。《本草纲目》:“盖麝香走窜,能通诸窍之不利,开经络之壅遏,若诸风、诸气、诸血、诸痛,惊癫癥瘕诸病,经络壅闭,孔窍不利者,安得不用为引道以开之通之耶?”临床应用麝香开中风之闭,通脑络之痰,功效之捷,确非他品所能替代。pa.q, 百拇医药

    麝香入煎剂的方法,可用1克研细以绢包之,上系棉线备用,将过滤好的汤药再置炉火之上煎煮,待药沸,拿来绢包之麝香提着棉线沉入药液中煮l分钟左右,再将绢包取出,盖锅置温后饮用。至于绢包中的麝香阴干之后放入小瓶中密封,还可配丸药用。节菖蒲辛温宣窍豁痰,和中化浊,多用于兼见痰浊蒙蔽清窍的神昏失语、口噤等症。 (于智敏 王燕平 中国中医科学院)pa.q, 百拇医药

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    凉血止血药pa.q, 百拇医药

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    肝失疏泄,气郁气逆化火必然耗血动血,使藏血功能失职。上则损伤脑之经脉络道,血逆脑窍,下则伤及肠胃之络,使血内溢,发生吐血呕血便血之症。治疗血证,应以清热凉血止血之法为宜。药物选犀牛角为代表(现用水牛角代替),还可用生地黄、黑栀子墨旱莲仙鹤草、参三七等。犀牛角清热凉血,定惊,解毒。《本草纲目》认为犀角“泻肝凉心,清胃解毒”,能“疗诸血及惊狂斑痘之症”,“磨汁治吐血、衄血、下血”。《本草逢原》认为“诸角皆能入肝,散血解毒,而犀角为之首推”。因犀牛角能清热熄肝风,凉血以清退火势,血得凉则止,故有止血之效,对中风扰血、动血之症用之最为适宜;生地黄清热凉血,并有养阴止血之效;黑栀子、墨旱莲、仙鹤草凉血止血,其中栀子苦寒清泄,炒黑止血之功尤强,墨旱莲以墨黑者为佳,它能益养肝肾之阴,功善益血、凉血、止血;参三七为此法止血的要药,它能上止清窍之溢血,下止胃肠之出血,并能散瘀血,使离经之血止而不滞,无留瘀之弊。此法用时可配伍他法,从而使出血停止,血脉流通,血行归经,濡养脏腑四肢。 (于智敏 王燕平 中国中医科学院)

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    豁痰化浊药1m5, http://www.100md.com

    王永炎治疗中风病用药心得(5)1m5, http://www.100md.com

    风夹痰浊阻于清窍,则见神识昏蒙或言语謇涩;舌乃心之苗,脾之外候,肝之所络,若痰浊迷于心窍,壅于脾经,滞于肝络,则见舌体强硬或歪向一侧,言语不清,痰涎壅盛,喉中痰鸣,痰湿内盛,浊邪抑郁,气机失降,则舌苔腐腻或如豆腐渣状。此时主用豁痰化浊法,药用节菖蒲、天竺黄竹沥油、海浮石胆南星化橘红。其中节菖蒲辛温,入心、肝、胃经,气味芳香,以豁痰化浊见长,用于痰湿浊邪蒙蔽清窍引起的神志昏蒙、言语謇涩;天竺黄、竹沥油均能清热化痰,但天竺黄豁痰之力较大,并能清心定惊,多用于痰涎壅盛,口噤失语;竹沥性较寒,善于透达经络之热痰,用于痰阻经络,孔窍闭塞,故天竺黄、竹沥油常作为豁痰化浊的代表药。化橘红与胆南星均能燥湿祛痰,但化橘红能调理脾胃气机,化其痰湿浊邪;胆南星则专主祛风豁痰,走串经络、通闭塞之窍。 (于智敏 王燕平 中国中医科学院)1m5, http://www.100md.com

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    益气固脱药1m5, http://www.100md.com

    王永炎治疗中风病用药心得(6)1m5, http://www.100md.com

    中脏腑若见神志昏愦,面红如妆,目合口开,鼻鼾息微,手撒肢冷,汗出如油,二便失禁,脉微欲绝等症,此属阴竭于下,阳厥于上,阴阳互不维系,真气外泄,阴阳将要离绝,元气败脱之征。治疗急用益元固脱之法,药用西洋参当归身、沙参枸杞子、蒸首乌阿胶等。其中,西洋参、沙参益养元气,回摄真气,生津固本,养阴育阳,即善补阳者于阴中求阳之意。当归身擅长补血养血而中守,使营血顺行;枸杞子、蒸首乌补肝肾,益精血,《景岳全书·本草正》上说“枸杞味重而纯,故能补阴,阴中有阳,故能补气。所以滋阴而不致阴衰,助阳而能使阳旺”,可见枸杞能固阴阳之根,使阴阳交互而不致分离相失;阿胶滋阴补血,又善止血,用于各种原因引起的出血证效果较好,《本草求真》认为阿胶“气味俱阴……即入肝经养血,复入肾经滋水”,可见阿胶有育养真阴,固脱复元之效。诸药配合,以期救阴阳离厥之逆,固元气欲脱之势,再与醒脑之法等法相伍,尚可有使凶险病势化险为夷,脱绝之证转危为安的希望。

    中脏腑脱证,历代许多医家均用回阳固脱,多用参、附、桂之类。近代著名中风病专家李秀林教授主张不用桂、附之类回阳,他提出桂、附辛温大热,性刚烈,而中风之病,多因肝肾阴虚,阳亢为害,或以气阴两虚为本,按“壮火之气衰,少火之气壮”之理,若用桂附之类,易致耗津损液,有由伤阴而致动风、动血、动火之弊,甚而火助风威衍生变证。故他临证主以西洋参、北沙参、枸杞子、何首乌等补益固摄元气,养护真阴,阴中求阳,使阴复阳回。 (于智敏 王燕平 中国中医科学院)oh@y, http://www.100md.com

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    益养肝阴药oh@y, http://www.100md.com

    王永炎治疗中风病用药心得(7)oh@y, http://www.100md.com

    中风病急性期由于气血逆乱,损血耗精,至恢复期必见虚证,可有半身不遂,兼有气短懒言、神疲倦怠、眩晕耳鸣、肢体乏力腰膝酸软等症。治用益养肝肾药物,可使肝血得以濡养,肾精得以填充,元气得以恢复,诸症得以消除。药用蒸首乌、枸杞子、怀牛膝女贞子杜仲山萸肉补益肝肾之精血,肝得濡养,则肝阳不致亢而为害,内风之源得以澄清,肾精得充,则肝木得以涵养,精血化生有源,其中杜仲还有通血脉,利关节之功;怀牛膝强筋骨,舒筋脉兼有引药达膝之效;女贞子尚能安五脏,强腰膝,明耳目。用太子参、北沙参益养正气,用于气血不足之证,太子参功同人参而力弱,此药益气而不燥,养阴而不腻,无助阳动风之害;北沙参补养肺气,益脾养肾,二者合用,有补气而养血,补阴而制阳之功。笔者体会临床上太子参、北沙参合用,补气之功胜过黄芪,而无黄芪升阳助火之弊,可谓中风气虚补气之良药。 (于智敏 王燕平 中国中医科学院)oh@y, http://www.100md.com

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    通经活络药oh@y, http://www.100md.com

    王永炎治疗中风病用药心得(8)oh@y, http://www.100md.com

    肝风内动后,经脉络道瘀滞,血不能充养肢体,从而出现上肢不能抬举,掌不能握,下肢不能行走,足不能步的半身瘫痪主症。治疗用通经活络之法,药用桑枝桑寄生天仙藤忍冬藤鸡血藤海风藤青风藤络石藤全蝎蜈蚣等。其中,桑枝通利关节,善通上肢之经络,兼有祛风清热之功。桑寄生养血通络,犹善通下肢之经脉,兼有补益肝肾之效。天仙藤、忍冬藤、鸡血藤、海风藤主用通经活络,其中天仙藤尚能理气活血而利关节;鸡血藤又兼补血活血,舒筋活络,对老人、虚人、血不养筋的经络不通者尤宜;忍冬藤兼有清热通络,用于经络闭塞,风湿痹痛者较好;络石藤专于舒筋活络,用于筋脉拘挛,不易屈伸者更宜。蜈蚣既有平肝熄风定惊之功,又有舒筋通络,搜剔经脉络道之能。蜈蚣、全蝎、小白花蛇对中风急症阶段的痉挛抽搐具有卓效。 (于智敏 王燕平 中国中医科学院)

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    活血化瘀药0{9eu'{, http://www.100md.com

    王永炎治疗中风病用药心得(9)0{9eu'{, http://www.100md.com

    活血化瘀为中风病常用治法,肝风妄动,扰乱气血,内则清窍气血瘀滞;外则肢体筋脉失养。故见口舌歪斜,言语謇涩,肢体拘挛,不能屈伸;手脚麻木,肿胀沉困,舌质黯,边现瘀斑等症,此时宜用活血化瘀之法,可化神明之府的瘀滞,开诸经络的闭塞,展肢体的痿废,舒指趾的拘挛,是谓中风主治的大法之一。0{9eu'{, http://www.100md.com

    药选全当归、川芎赤芍桃仁红花丹参琥珀川牛膝乳香没药茺蔚子等药。其中,当归祛瘀血,养新血,又能补血,一药而多能;川芎上行头目,畅血之气,《药品化义》上说:“川芎气辛温,能横行利窍,使血流气行,为血中之气药……以其性温行血海,能通周身血脉,宿血停滞”。0{9eu'{, http://www.100md.com

    当归、川芎配伍,能上开脑络之瘀闭,外舒肢体筋脉之拘挛,效果较好。红花辛香走窜,活血通经脉,以通经络之不利,达四肢祛瘀血;桃仁甘苦相兼,性平濡润,去瘀血,润肠道,以治遍身之疼;四肢麻木,大便燥结,桃仁、红花相伍,辛润结合,功效益彰。川牛膝引血下行,以化脑脉之瘀滞,止脑之出血,并通利四肢关节。丹参、乳香、没药均能活血而祛瘀。其中丹参尚能降而行血,清血中之火,安神志为其长;乳香长于散结、活血、止痛,以治筋骨指节之拘挛;没药、茺蔚子善于祛瘀散血,琥珀安心神而化瘀血。当归、丹参、乳香、没药四药合用,组成了张锡纯的“活络效灵丹”,用于活血祛瘀,通络止痛,尤见其长。0{9eu'{, http://www.100md.com

    临床上使用活血化瘀药物常与通经活络药物结合运用,但据证用药则各有侧重,活血化瘀类药兼有补益行气,推陈致新的作用,其药多气味芳香,而通经活络之法则以疏通经络,舒展筋脉,通利关节为其主要作用。它能使瘀滞的经络得以疏通,拘挛的经脉得以舒展,屈伸不利的关节得以通利,其用药大都是能够镇惊熄风、平肝潜阳,通经祛瘀、舒筋活络、活血除滞的藤类之品。 (于智敏 王燕平 中国中医科学院)0{9eu'{, http://www.100md.com

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    中风一病由于病情变化迅速,牵涉多个脏腑,虚实夹杂,寒热交错,阴阳易变。因此前述九类药物用治中风难以赅全,具体运用亦非孤立不变。如临床见有肝风内动又兼经络瘀滞,治遵"急则治标"的原则,先以平肝熄风为主,待内风平息,继以疏通经络,终以补益肝肾之法收功。又如既有气阴两虚,又兼气滞血瘀,腑实痰热,治当急用通腑化痰之法,使腑气通顺,浊邪得降,再用补益、化瘀相兼治之。0{9eu'{, http://www.100md.com

    总之,病情千变万化,错综复杂,治疗用药应权衡轻重缓急,随机应变,谨守病机,审因论治,据证立法,依法组方遣药,做到理、法、方、药完整统一,体现辨证论治之精髓。(全文完)0{9eu'{, http://www.100md.com

    (于智敏 王燕平 中国中医科学院)